摘要
我们研究的目的是调查与睡眠呼吸障碍(SDB)相关的嗜睡症状的年龄相关变化。
威斯康星睡眠队列参与者使用多导睡眠描记仪、爱普沃斯嗜睡量表(ESS)和多次睡眠潜伏期测试(MSLT)进行评估。SDB定义为呼吸暂停/低呼吸指数≥15事件·h−1, ESS≥10,MSLT≤5 min时为困倦。优势比计算采用嗜睡与SDB相关的广义估计方程,条件logistic回归检验纵向困倦状态的变化(仅ESS)。模型先天的按性别分层的。
1281名参与者在多个时间点测量了ESS, 998名参与者测量了MSLT (ESS n=3,695;MSLT n = 1846)。在男性中,SDB与年龄有显著的交互作用,但在女性中没有。患有SDB的40岁男性与没有SDB的男性相比,嗜睡的优势比显著(ESS 2.1, MSLT 2.9);然而,这些关联在60岁时不显著。受试者内嗜睡的优势比在40岁时也显著(OR 3.4),但在60岁时不显著。
由于嗜睡常被用作治疗靶点,因此与年龄相关的嗜睡与SDB之间的关联减少可能对老年人的SDB诊断和治疗具有临床意义。
老年人睡眠呼吸障碍(SDB)的患病率几乎是年轻人的两倍,在社区样本中测量的> - 65岁人群中有20%患有中度至重度SDB;虽然60岁以后的患病率出现平稳期[1].使用更自由的测量SDB(呼吸暂停/低通气指数(AHI)切断>5事件·h−1)估计在社区人口中可达56%,在诊所和疗养院中可达70%(年龄65-101岁)[2].尽管患病率很高,但SDB的症状和后果与年龄相关的变化尚不清楚。例如,如果嗜睡是年轻人深发展的主要症状,那么在老年人中仍然如此吗本身可能与嗜睡有关?
在一些研究中,发现患有深发展综合症的老年人主观和客观嗜睡的症状都很轻微[3.],而另一些人则表示极度困倦[4,5].然而,在先前的研究中Phillips等.[3.],参与者有一个平均值±sd年龄64±8.6岁,而后者为70岁[4,5].在睡眠心脏健康研究中,老年(>为65岁)和年轻(≤65岁)患者深发展与嗜睡之间的关联强度相似[6].如果深sdb患者的嗜睡症状随年龄变化而改变,这可能对医疗保健服务的规划产生更广泛的影响,因为目前嗜睡是使用持续气道正压(CPAP)治疗深sdb的治疗目标[7].大多数调查CPAP治疗对嗜睡影响的研究都纳入了44-58岁的SDB患者[7].我们的目的是利用威斯康星睡眠队列的数据,调查白天嗜睡症状和SDB之间的关联强度。
在最近的一项同样来自威斯康星睡眠队列的研究中,在有睡眠和没有睡眠的参与者中,SDB可以预测心血管疾病的死亡率[8].作者得出结论,未经治疗的严重深sdb的高心血管风险表明深sdb的治疗不应取决于白天嗜睡的症状。其他作者也提出应治疗无日间症状的深sdb以降低心血管风险[9].这可能与老年人尤其相关,因为老年人患心血管疾病的风险更大。然而,一个相反的观点是,中度SDB的存在可能在老年患者中提供生存优势[10].如果对老年患者进行深sdb治疗,认知功能的改善也可能受益,与白天嗜睡无关;尤其是如果他们有更大的风险出现与困倦无关的认知能力下降[11].综上所述,这些研究表明,在心血管事件、认知障碍和死亡率绝对风险较高的老年人群中,利用困倦来指导治疗选择的适当性是值得怀疑的。我们验证了衰老与SDB患者嗜睡症状减轻有关的假设。
方法
参与者
1988年,对美国威斯康辛州4个州机构30-60岁的雇员的睡眠习惯进行了问卷调查。根据这些数据,我们构建了一个抽样框架,随机选择了3170名受访者,邀请他们参加威斯康星睡眠队列研究。参与者被研究了一整晚。每隔4年进行一次重复研究。2011年8月,共有1521人(48%)参与了至少一项充足睡眠研究。不参与的主要原因是通宵睡眠研究的负担。每位参与者有一到六项睡眠研究可供分析。随访率(根据拒绝参与随访研究的平均比率计算)为80%,尽管随访研究的招募仍在增加。威斯康星大学麦迪逊分校健康科学机构审查委员会批准了正在进行的威斯康星睡眠队列研究的同意文件。所有参与者均给予书面知情同意。
多导睡眠描记术
夜间多导睡眠记录仪(78型测谎仪;Grass Instruments, Quincy, MA, USA)以及对每位参与者进行其他临床评估。采用脑电图、眼电、肌电测定睡眠状态。用动脉氧饱和度(3740模型;Ohmeda, Englewood, CO, USA),热电偶监测口腔和鼻腔气流(ProTec公司,Hendersonville, TN, USA),鼻气压(Validyne工程公司,Northridge, CA, USA),呼吸感应容积描记术记录胸部和腹部呼吸运动(Respitrace;门诊监测,Ardsley, NY, USA)。
由训练有素的睡眠技术人员使用传统的Rechtschaffen和Kales标准对睡眠状态和呼吸事件进行评分。呼吸暂停被定义为气流停止持续≥10秒,而低呼吸被定义为胸腹呼吸感应容积描记振幅之和明显降低,且氧饱和度降低≥4%。每小时睡眠中呼吸暂停加低通气事件的平均次数定义AHI。
睡意评估
本研究使用的睡意评估是主观的爱普沃斯睡意量表(ESS)问卷[12]和客观多重睡眠潜伏期试验(MSLT) [13].这些与多导睡眠描记术在同一天进行。这些测试在不同的时间被添加到威斯康星睡眠队列研究方案中。ESS于1993年10月首次使用,有1281名参与者(693名男性,588名女性)的数据,共有3695项睡眠研究(分别为270、211、310、373和117名参与者,分别进行了1、2、3、4和5项研究)。主观睡意定义为ESS≥10,我们检查了其他分界点,以确定我们的结果是否对分界点的选择敏感。
MSLT研究方案在1989年6月至2003年8月之间进行。共有998名参与者(551名男性,447名女性)获得数据,共进行了1846项睡眠研究(404、376、182和36名参与者进行了1、2、3和4项研究)。参与者被允许在一个黑暗的房间里每天午睡2小时,共4次。如果脑电图显示参与者睡着了,或者在20分钟后没有睡着,那么午睡的机会就会停止。客观睡意定义为MSLT≤5分钟。
协变量的测量
所有参与者在每次访问时都接受了关于他们通常睡眠时间(每天平均睡眠时间,包括午睡)、病史(包括医生诊断的合并症、充血性心力衰竭、心肌梗死、血管重建术、关节炎和中风的自我报告)、慢性关节和/或背痛、药物使用(按药物类别编码)、酒精使用(每周饮酒)、吸烟习惯(现在和过去)和咖啡因使用(日常消费)的采访。年龄与身体质量指数(BMI;公斤·米−2)也进行了测量。完成了Zung自我报告抑郁量表,这是一项20项的调查,评估抑郁症状,评分范围从25到100;得分≥50分为轻度或重度抑郁症状[14].状态-特质焦虑量表也已完成[15].这是一项40项调查,其中20项评估状态焦虑,20项评估特质焦虑。每个刻度从20到80。最后,在最初的调查中收集了体育锻炼的小时数。
统计分析
分析采用SAS软件9.2版(SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA)。由于我们的数据使用了对每个人的多次测量,我们检查了损失以进行随访。比较了有和没有随访数据的参与者的嗜睡特征、SDB、年龄、BMI和性别(n= 1011)与n=270)使用未配对t检验和卡方检验。
使用两种类型的回归模型来估计嗜睡与存在SDB的比值比;ESS≥10或MSLT≤5 min分别建模。广义估计方程模型适用于所有数据,包括每个参与者的多次睡眠研究(如果有的话)。这些模型类似于逻辑回归模型,具有重复测量的技术。由此得出的优势比代表了嗜睡和深发展之间横断面和纵向关联的加权平均值,同时考虑了由于每个参与者使用多个睡眠研究而导致的受试者内部相关性[16].
使用条件(受试者内)逻辑回归来估计两次就诊之间嗜睡状态改变的几率(即。在研究访视时ESS <10,且在后续访视时ESS≥10,或反之亦然)与在访问期间更改SDB状态有关[16].这种纯纵向方法仅用于ESS,因为有多个mslt的参与者不足。研究对象内的方法适用于那些最初被确定为困倦,但在后来的访问中不再困倦的参与者。条件模型隐含地控制了固定的个人特征,如性别和遗传特征[16].所有模型都是先天的按性别分层的。在性别分层模型中,拟合了SDB乘以年龄的相互作用项,以检验主要假设,即嗜睡和SDB之间的关联随着年龄的增加而减少。一个显著的负相互作用系数将提供证据,证明嗜睡和SDB之间的相关性随着年龄的增加而减少。
SDB分为不存在(AHI <15)或存在(AHI≥15或使用持续气道正压(CPAP)治疗)。主要结局变量为白天过度嗜睡的存在或不存在,定义为:ESS≥10或MSLT≤5分钟。进行补充分析以检查嗜睡的其他结局特征(ESS分界点为9或11;ESS和MSLT建模为连续结果)和SDB (AHI建模为连续变量;从分析中排除使用CPAP的受试者)。我们发现,与本文给出的结果相比,替代模型没有显著差异。在最终模型中保留了显著改变SDB回归系数的协变量(BMI、共病、酒精和香烟使用、含咖啡因饮料消费、体育锻炼、抑郁或焦虑症状、催眠药物使用、慢性关节和/或背痛以及自我报告的通常睡眠时间)。我们无法检验MSLT模型中慢性关节/背痛或关节炎混杂的影响,因为这些信息的数据收集是后来添加到研究中的,样本量不足以解决这个问题。
结果
我们使用ESS和MSLT检查嗜睡症状的参与者的特征描述在表1和2,分别。在测量ESS和MSLT的样品之间没有实质性的差异。在这两个样本中,与没有SDB的参与者相比,患有SDB的参与者年龄更大,BMI更高。患有SDB的参与者也有更高的抑郁症状和心血管疾病的患病率。此外,我们检查了有和没有随访数据的参与者的差异,发现两组在ESS、SDB、性别或BMI方面没有差异。两组之间的年龄差异有统计学意义,但差异很小(随访日期的参与者为50.4岁与没有随访数据的参与者为51.5年)。
无论是主观的还是客观的嗜睡症状,SDB患者都比正常人更普遍。偏相关系数(r部分),经性别调整后,BMI和AHI为-0.04 (p=0.04)。更强的r部分与年龄和MSLT相关,0.10 (p<0.001)。
在混合纵向横截面模型中,发现SDB与年龄之间存在显著的相互作用,可以预测男性的嗜睡,但不能预测女性。在男性中,主观和客观嗜睡与SDB之间的相关性随着年龄的增长而显著降低,并对共病、抑郁症状和BMI进行了调整。对其他协变量的进一步调整没有影响,没有包括在最终模型中。在主观嗜睡方面,年龄每增加10岁,男性的优势比就降低27%。对于客观嗜睡,年龄每增加10岁,优势比降低44%。
为40岁和60岁的参与者计算的嗜睡和SDB之间的模型关联显示在表3.我们的数据显示,患有深sdb的40岁男性主观上困倦的几率是没有深sdb的男性的2.1倍。然而,对于一个60岁的男性来说,主观嗜睡和深发展之间的联系减少了,不再具有统计学意义。同样地,一个40岁的患有深sdb的男性在客观上困倦的几率是没有深sdb的男性的2.9倍;然而,对于60岁的男性来说,这种关联减少了,而且不显著。40岁和60岁患有深sdb的女性与没有深sdb的女性相比,主观和客观困倦的奇数比略有升高,但没有统计学意义。
在纯纵向模型中,检查了嗜睡(在访问期间观察到嗜睡状态改变的参与者中)与SDB状态的关系,在281项研究中使用了231名男性,因为他们在后续研究中改变了嗜睡状态,在246项研究中使用了188名女性。结果与混合纵向横截面模型相似。具体来说,在男性中,SDB和年龄预测主观嗜睡之间发现了显著的相互作用,但在女性中没有。40岁和60岁的男性和女性主观困倦和SDB之间的关联估计在表4.中提出的模型表3对合并症、抑郁症状和BMI的调整对相关性没有影响。一名40岁的男性在研究访问时,与他们没有深发展的访问相比,他们有3.4倍的过度主观嗜睡的可能性。对于任何年龄的60岁男性或女性来说,SDB和ESS嗜睡状态的改变之间没有显著的联系。然而,在纯纵向模型中,患有SDB的女性的主观嗜睡程度是正常人的1.4到1.5倍。虽然这些值在统计上不显著,但这可能是使用ESS测量嗜睡几率的重要提高。我们的研究不足以确定具有统计学意义的这种程度的风险升高。同样值得注意的是,在被分类为SDB的患者中,男性往往有更严重的SDB (AHI≥15次·h的参与者中位AHI)−1:男性24名与女性21)。这可能在一定程度上解释了为什么男性比女性更容易被检测到深发展和嗜睡之间的联系。
报告使用CPAP治疗的参与者被归类为SDB,并与AHI为>15的参与者分组,无论测量的AHI (表3和4])。这是因为在研究期间不可能估计使用CPAP的参与者的SDB,并且假设如果参与者困倦(对于给定的SDB严重程度),他们更有可能接受CPAP治疗。为了评估使用CPAP对我们研究结果的影响,重复分析排除了使用CPAP的参与者。在仅包括未使用CPAP的男性的模型中,与现有模型中估计的系数相比,系数变化<10%。此外,在剔除CPAP用户的模型中,结果相同;在40岁时,嗜睡和深发展之间存在相关性,并且随着年龄的增长相关性降低。对于女性,在去除CPAP使用者的子集中,结果仍然不显著。
讨论
这项大型研究的主要发现是,随着年龄的增长,嗜睡和SDB之间的联系减少了,该研究包含了3000个主观嗜睡测量值和近2000个客观嗜睡测量值。在40岁时,中度至重度深发展的男性主观嗜睡增加了两倍,但在60岁时没有。在女性中,深发展与任何年龄的嗜睡增加都没有统计学意义上的相关性,尽管临床上不能排除这种显著的相关性。客观的嗜睡测量显示,患有深sdb的年轻男性嗜睡的几率比没有深sdb的男性增加了三倍;同样,在老年人中,没有发现SDB和客观的嗜睡指标之间的关系。
在中重度SDB患者中,白天嗜睡的主观和客观测量都随着年龄的增长而减少,这一事实加强了我们的研究结果,并支持衰老对睡眠的影响本身与SDB嗜睡症状的减轻有关。目前的临床实践建议CPAP作为SDB的有效治疗方法,可减轻中重度疾病中年患者的嗜睡症状[7].我们的研究结果表明,在老年人群中,嗜睡可能不是SDB治疗的最重要目标,生活质量或认知障碍等其他因素可能是更合适的治疗干预目标。
嗜睡是深发展的症状之一
我们在患有深sdb的参与者中发现的与年龄相关的嗜睡减少与之前的研究一致,这些研究表明患有深sdb的老年人嗜睡减少[3.,17].这使我们再次探索基于嗜睡症状治疗SDB的概念。在患有深发展症且嗜睡很少或根本不嗜睡的年轻人中,死亡率仍然很高[8],支持了不嗜睡的深sdb患者应该接受治疗以降低可能的心血管疾病死亡率的观点。在老年人中,这种治疗策略的证据不太清楚[7].最近的数据显示,老年人严重阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)会增加全因死亡率,特别是中风,而CPAP治疗降低了心血管疾病死亡率的增加[18].在其他研究中,SDB与心血管疾病死亡率之间的关系仅存在于嗜睡的老年OSA患者中[19],在某些情况下,这种联系减少了[20.,21],可能是由于慢性间歇性缺氧刺激了心脏保护适应通路的激活[10].从字面上看,这些数据似乎反对在老年人中治疗无症状SDB。解决这个问题需要在老年人中进行进一步的研究,以充分证明深sdb对嗜睡和心血管结果的影响。目前还没有这样的研究发表,因为过度嗜睡(无论其原因)与老年人全因死亡率的增加有关[22需要进行随机对照试验。
老年人的深发展症可能导致与嗜睡无关的认知能力下降[11];与脑血管后遗症一样,这可能由间歇性缺氧介导[23].A的研究yalon等.[24最近的研究表明,SDB和衰老的联合作用在认知功能和神经激活方面产生了显著损害,比任何一个单独作用的变量都要大。这些数据也与从老年OSA动物模型中获得的结果一致,暴露于慢性间歇性缺氧会导致老年大鼠特殊学习受损和神经凋亡增加[25].如果老年人的大脑更容易受到间歇性缺氧的影响,那么老年人的SDB可能与脑萎缩有关,导致认知能力加速下降,因此需要制定相应的治疗策略。在这方面,一个单一的认知测试或标准化测试来评估老年OSA患者的功能损害将是有价值的[26].
女性SDB症状
在我们的研究中,患有深sdb的女性在统计上没有明显的嗜睡几率增加,而且嗜睡和深sdb之间的关系不受年龄的影响。在之前的研究中,患有深sdb的女性比男性报告了更多的嗜睡症状[27,28].这可能在一定程度上反映了男性和女性对困倦的感知差异;女性经常报告更疲劳或疲劳[29].值得注意的是,在最近一项针对老年人的大型横断面研究中,患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的女性认为自己比患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的男性更困,但更焦虑和抑郁[30.].
老年SDB患者与年龄相关的嗜睡减少机制
我们推测,SDB病因的年龄相关变化可能是老年SDB患者嗜睡症状减轻的原因。例如,衰老与上呼吸道的延长有关[31]和舌骨的下降[32].与年轻人相比,老年人的金舌肌对负压的反应也减少了[33],而上呼吸道塌陷所需的负压较小,与老年人的BMI无关[34].这些上气道结构和功能的改变可能会增加老年人的湿陷性,以及随后的呼吸暂停或低通气次数。此外,如果使上气道塌陷所需的腔内负压较少,则可能需要对睡眠状态进行较小的扰动以重新打开气道。这可能导致老年人患有轻度睡眠障碍的深发展综合症;尽管相反,老年人从睡眠中醒来的频率增加了。35].也可能是需要较少的CPAP压力来保持上呼吸道畅通[36,37].
深sdb常见于许多与年龄有关的疾病,例如心力衰竭[38]和stroke [39].当深发展伴发这些共病时,尽管睡眠严重中断,但嗜睡症状减轻[40].嗜睡症状的抑制可能是由于与疾病过程相关的因素,如慢性心力衰竭(CHF)患者交感神经系统活动增加。然而,在本研究中,我们校正了自我报告的心血管并发症。
嗜睡的感觉可能会被预期或对随着年龄增长而增加的睡眠碎片化的习惯所混淆。然而,我们的年龄相关的客观嗜睡减少与SDB不支持这一建议。白天打盹可能是减轻嗜睡症状的一个因素。老年人不太可能有全职工作,因此可能有更多的午睡机会,而有全职工作的年轻人在一定程度的夜间睡眠中断(由于深发展或其他原因)下,午睡机会可能更少。我们之前已经发现,在伴有SDB的CHF患者中,白天活动的减少与嗜睡的减少有关[41].这种生活方式的改变可能会减少夜间睡眠障碍对深发展患者嗜睡症状的影响。
方法批判
要解释这项研究的结果,有必要考虑几个因素。在我们的队列中,疾病的自然史是未知的,尽管纯纵向模型确实对这个问题有一些见解。然而,嗜睡的发展与SDB持续时间之间的时间关系尚不清楚。威斯康星睡眠队列的参与者被邀请每四年回来一次。4年和8年的反应率分别为74%和84%。在以后的几年里,出现严重嗜睡或合并疾病的人的辍学率可能会更高,这可能会使样本的代表性降低。
在任何年龄,CPAP治疗严重的、有症状的SDB可能会掩盖嗜睡和SDB之间的联系。在我们的分析中,我们将CPAP的参与者归类为患有SDB,无论测量的AHI(如果可用)如何,我们还必须从表面上测量这些人的嗜睡程度,即。我们无法调整他们的睡意,如果他们的深sdb没有得到治疗。尽管我们排除CPAP使用者的重新分析并没有改变我们的发现,但这并不排除我们通过排除严重嗜睡和严重深sdb(未治疗状态)的人而低估了嗜睡和深sdb之间的联系的可能性。然而,这种偏差可能在年轻和年长的参与者中都存在,因此不应该影响我们对年龄较大的参与者的关联比较与年轻的人。
在本研究中,我们采用了主观和客观的睡意测量方法。ESS和MSLT之间的关系一直存在争议[42],尤其与深sdb的治疗有关[43].最近一项对CPAP治疗OSA综合征的系统综述得出结论,在中重度患者中可以发现主观嗜睡的改善(以ESS衡量),而在治疗后参与者入睡的时间长度(以MSLT衡量)上没有发现统计学差异[7].在老年人中,目前没有治疗研究报告CPAP治疗后ESS的变化。虽然其他人也发现老年SDB患者的ESS和MSLT嗜睡指标都有所降低[36].因此,尽管需要谨慎解释ESS的纵向变化,但我们认为,客观和主观睡意测量之间的一致性加强了我们的研究结果。
结论
我们对来自威斯康星睡眠队列研究的大量数据集的分析表明,男性的深发展与嗜睡症状之间的关联与年龄有关,但女性没有。这些发现可能在一定程度上解释了为什么报告的老年人SDB患病率增加没有在临床人群中反映出来。患有深sdb的老年人缺乏嗜睡也意味着深sdb的其他后果,如认知功能下降,可能对这一群体的健康相对更重要。我们的研究结果使我们推测,将来可能需要综合评分来识别风险并确定老年人对SDB的治疗反应。
致谢
作者要感谢T. Young(美国威斯康星大学麦迪逊分校人口健康科学系)长期领导威斯康星睡眠队列研究,以及K. Mae Hla(威斯康星大学麦迪逊分校医学系)的专业知识,以及K. Pluff、A. Rasmuson、N. Salzieder、K. Stanback、R. Stubbs和M. Sundstrom(都来自人口健康科学系,威斯康辛大学麦迪逊分校)和K. Cacic(威斯康辛大学麦迪逊分校临床和转化研究所),以及PREDICT试验团队的成员(NIHR资助的项目,英国)。
脚注
支持声明
这项研究得到了美国国家卫生研究所的支持(资助R01HL62252, R01AG14124, RR03186和1UL1RR025011)。麦克米兰是由国家卫生研究所的研究经费资助的。这项研究得到了皇家布朗普顿和海尔菲尔德NHS基金会信托和伦敦帝国理工学院(伦敦,英国)的NIHR呼吸疾病生物医学研究部门的支持。
权益声明书
M.J.莫雷尔和L.芬恩的意向书可在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年10月12日。
- 接受2011年12月10日。
- ©2012人队