摘要
不培养耐药性和为后代保留新结核病药物的重要性http://ow.ly/TkR8K
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世界卫生组织(世卫组织)最近公布了消除结核病框架,开始就消除和耐多药结核病展开辩论[1那2]。该文件强调耐多药结核病是一个核心领域,强调预防选择耐多药结核病的道德责任(通过使用一线药物正确治疗易感病例)以及在诊断时进行必要的治疗。不幸的是,治疗耐多药和广泛耐药(XDR)结核病更为繁重、耗时和昂贵;治疗结果仍不理想,不良事件频繁且严重[3.-6.]。新药的出现为挽救以前无法治疗的患者提供了新的可能性,并对其合理使用提出了新的挑战,以防止选择耐药菌株结核分枝杆菌[7.-10.].
这份报告的目的是描述一个病人22年的结核病折磨。他接受了20年的治疗,但都没有成功,直到新的活性药物出现。我们希望这一案例将成为一个场景,以强调医生不助长耐药性的重要性和道德义务,以及为后代保存新药。
在20世纪90年代,治疗抗性TB的方法大大差异,并根据特定指南开发前的时代可获得的第二线TB药物[11.],以及在新的“标示外”药物(利奈唑胺和亚胺培南)上市之前。
有问题的患者是艾滋病毒阴性意大利人,在MDR-TB诊断时期为32岁(1991年3月)。他以前在1985年至1991年间治疗了肺结结结核病。他对TB没有已知的风险因素或接触。1991年3月,他于1991年3月转入意大利Sondalo的MDR-TB参考医院,当时他的病情随着一线药物和环丙沙星再处理而恶化(表1),一种添加到失败方案中的单一活性药物。
入学时,他是痰涂片阳性(4级)和培养阳性(固体培养基的20个菌落);他对所有一线药物抵抗,帕拉-氨基水杨酸(PAS)和特利齐酮,对氧氟沙星和卷曲霉素敏感。病情进展,左上叶双侧结节性浸润伴空洞。初始方案为阿米卡星、氯法齐明、氧氟沙星、PAS;1991年11月接受左上叶双节切除手术。
在治疗过程中,患者在1991年至2005年间介于24次(664天),剩余的痰涂片和培养阳性,同时严格遵守治疗。1992年8月(第10次入院),他对卡那霉素产生了抗性;1999年10月,对乙醇酰胺;2000年10月,吡嗪酰胺;并于2001年7月,向环丙沙星。2001年11月(第24次入学),疲惫,他拒绝进一步治疗,在他的家中被隔离。
2005年3月,他因播散性结核病、胸片上的粒状模式、附睾炎和波特氏病、痰涂片(4+)和培养阳性(200菌落)而入院,情况危急(第26次入院)。然而,在新的有效药物出现之前,病人确实活了下来。
由利奈唑胺(600)组成的抢救方案开始 毫克,每天两次),亚胺培南(500 每日四次),泰瑞齐酮,乙胺丁醇和克拉霉素。该方案中的前两种药物于2005年引入结核病医疗中心进行抢救治疗[12.].
在404天的拯救方案后,由于严重贫血的发育,Linezolid停止,而伊皮那姆在没有报告的不良事件(第28次)(第28次)(第28天)后被中断(医院施用)中断;延续相治疗持续萜烯,乙胺醇,克拉霉素和莫西沙星继续。尽管环丙沙星抗性,后者是新的,并添加。患者痰涂片转化为72天,培养转化127天(表1)在开始抢救方案之后。
在2007年8月底,29个月开始在他的优化背景中恢复了两种未许可药物,患者根据世界卫生组织定义宣布治愈[11.].截至今天,患者(已育有两个孩子)身体状况良好,早已恢复正常工作生活。
这个病人的故事,自他第一次被诊断为结核病以来,跨越了三十年,共有707人 住院天数分为29天住院,这表明,如果最初的治疗没有得到正确的管理,很容易发展成耐多药和广泛耐药结核。不幸的是,当时,许多临床医生将链霉素和异烟肼耐药性的出现放在了历史书上,忘记了在失败的治疗方案中添加单一活性药物的危险性;在他失败的方案中添加环丙沙星导致耐药性和二线方案中危及其他药物(乙酰胺胺和卡那霉素)的级联效应,他的结核病后来对这些药物产生耐药性。
Tb电阻的原因是多重和复杂的。MDR-和XDR-TB可以是主要的;缺乏坚持,药物质量或库存引起造成的;认可人;或与甲骨杆菌负担有关。患者先前对TB进行治疗,并且可能具有三种潜在来源的抗性,即具有抗性杆菌的主要感染,在治疗过程中采集耐药性并用抗性杆菌进行再感染。通过缺乏经验或在不可用的药物易感性不可用的情况下,将单活性药物添加到方案中,是MDR结核病的一种理性原因,可避免。
这份报告强调了直到最近治疗选择是多么的有限,以及新药是如何给病人带来希望和良好使用它们的重要性。话虽如此,历史仍有重演的风险,由于缺乏使用经验,我们有可能失去为数不多的宝贵新药。需要强调的是,必须确保在具备感染控制措施的专业参考中心获得充分治疗。
从历史上看,这是我们的知识,第一个患者在组合和OFF标签中接受IMIPENEM和LINEzolid的治疗MDR / XDR-TB [12.].今天,我们用贝达奎林或德拉曼来挽救病人;我们正在等待它们联合使用的安全数据,希望我们不会预先选择抵抗它们中的任何一种[13.那14.].如果要消除疾病成为现实并阻止历史重演,那么有效地使用后一种药物是至关重要的[15.].
尽管在结核病发病率低的国家,耐多药结核病的绝对负担较低,但类似病例仍由耐药菌株维持结核分枝杆菌在未来可能会更频繁地出现。欧洲需要做好准备,正确管理这些疾病,以便实现消除。
脚注
利益冲突:未声明任何利益冲突。
- 收到了2015年8月6日。
- 公认2015年9月23日。
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