文摘
前面定义的运动肺动脉高压(PH),平均肺动脉压(肺动脉平均)> 30毫米汞柱被放弃,因为健康个体可以超过这个阈值高心输出量(CO)。我们提出,将评估使用肺动脉平均/压力关系的公司比,即。总肺阻力(TPR),可能会提高诊断的准确性异常运动血液动力学的响应。
连续运动血液动力学是在169年评估对象与正常休息肺动脉平均≤20毫米汞柱。受试者分为控制没有心脏或肺部疾病(n = 68)与肺血管疾病患者(PVD) (n = 49)和左心脏病(方面)(n = 52)。
TPR和肺动脉平均极限运动产生的诊断准确性接受者操作曲线下面积为0.99和0.95,分别为识别控制与周围性血管疾病患者和铲运机。旧的肺动脉平均标准> 30毫米汞柱0.77的敏感性为0.98,但特异性。结合最大肺动脉平均> 30毫米汞柱和TPR > 3毫米汞柱·敏·L−1保留灵敏度1.0 0.93但提高特异性。结合标准的准确性高在不同年龄段,性别、身体质量指数和诊断(PVD或方面。
结合肺动脉平均> 30毫米汞柱和TPR > 3毫米汞柱·敏·L−1优于肺动脉平均> 30毫米汞柱仅定义一个病态的肺循环血流动力学响应运动。
文摘
意味着人民行动党> 30毫米汞柱,吴总肺阻力> 3可能用作锻炼新标准的PH值http://ow.ly/LnJbp
介绍
当前的血液动力学的肺动脉高压(PH)的定义是一个平均肺动脉压(肺动脉平均)≥25 mmHg静止(1]。然而,一种轻微的患者肺血管疾病(PVD)或左心脏病(方面)可能无法满足这一休息诊断阈值,但只在运动中发展血液动力学的错乱PH值的特点,一起努力呼吸困难(2,3]。
在第四届(2008)(4和5号(2013)1世界PH座谈会,锻炼PH值的定义肺动脉平均> 30毫米汞柱被放弃,因为这个阈值被现有证据不足以支持。的确,肺动脉平均可以超过30毫米汞柱在健康受试者最大仰卧的锻炼在高心脏输出(COs) [5]。PH值因此,科学界已经建议进一步研究需要描绘为锻炼PH值,一个健壮的定义和开发标准化协议锻炼肺循环的血液动力学的测试(1]。
期间引起的肺动脉平均不成比例的增加,公司增加锻炼,既反映了肺血管阻力(PVR)增加血液流动引起的肺血管重塑PVD和上游的传播过度的左心室压力方面(6]。因此,评估使用肺动脉平均/ CO压力关系的比率,即。总肺阻力(TPR),在极限运动应该有助于区分正常状态与周围性血管疾病或方面。
非侵入式和侵入性血液动力学的数据分析的基础上从文学,Naeijeet al。(6)和Lewiset al。(7)最近提出,TPR不应超过3毫米汞柱·敏·L−1或木头单位(吴)在健康受试者最大仰卧的锻炼。然而,需要进一步的临床验证来确定最佳的血液动力学的标准诊断的病理反应运动期间肺循环。
因此,在目前的研究中,我们比较了三组的血流动力学反应在动态仰卧的运动主题,所有人正常肺动脉平均≤20毫米汞柱在休息1):1)控制没有心脏和肺部疾病;2)对周围性血管疾病患者;和3)患者方面。我们的目标是确定各自的诊断精度和最优的否决肺血流动力学变量(肺动脉平均、PVR、TPR)在运动识别控制对周围性血管疾病患者或方面。这项研究的一部分曾被发表在美国胸科学会(2012)在一个抽象的形式8]。
方法
研究人群
本回顾性研究经伦理委员会批准的大学(法国-比塞特尔勒)因为(批准号9708),从所有患者知情同意了。我们连续提取的心导管实验室记录病人被称为法国国家参考中心严重肺动脉高压(-比塞特尔勒、法国),接受锻炼血液动力学的测试在2005年1月和2013年11月。共有319名患者中运动血液动力学的数据,169名患者静息肺血液动力学(定义为正常肺动脉平均≤20毫米汞柱和肺动脉楔压(PAWP) < 15毫米汞柱)1),并纳入本研究。
主题与正常休息血液动力学被分为三组根据诊断调查和临床信息(图1)。
对照组
这一组包括68名被试进行正确的心脏catheterisation (RHC)调查不明原因的呼吸困难,否则没有明显疾病影响肺的核心。受试者在这组需要实现1)正常肺功能测试结果(在1 s (FEV用力呼气量1)> 80%,用力肺活量(FVC) > 80%,肺活量(TLC) > 80%)和心脏超声心动图,没有明显的肺实质疾病在胸ct扫描,和正常ventilation-perfusion闪烁扫描法;2)没有以下周围性血管疾病的危险因素:结缔组织疾病,镰状细胞病,感染艾滋病毒,门户高血压、慢性血栓栓塞疾病,或家族性肺动脉高血压史(PAH);和3)PAWP < 20毫米汞柱在极限运动9]。
周围性血管疾病组
这组包括49证明周围性血管疾病患者,正常休息期间血液动力学和PAWP < 20毫米汞柱极限运动(9]。周围性血管疾病的诊断也证实了之前1)入侵确认休息pre-capillary PH值与血液动力学的改善治疗后(n = 5);2)进化休息pre-capillary PH值在后续(n = 5);3)文档的肺慢性血栓栓塞疾病的积极ventilation-perfusion显像与肺血管阻塞血管造影术(n = 35);或4)肺活检诊断符合肺venoocclusive疾病(n = 4)。
铲运机集团
这组包括52名患者正常休息血液动力学和PAWP≥20毫米汞柱在极限运动9]。方面的原因包括心力衰竭与射血分数(n = 30)保存,瓣膜病(n = 10)和结缔组织疾病(n = 12)。
运动血液动力学的协议
在仰卧位进行血液动力学的评价。心电图和动脉氧饱和度测量脉搏血氧仪连续监测。袖口系统性动脉压测量的血压计。肺血液动力学的测量得到balloon-tipped, double-lumen,充满液体的7 Fr天鹅Ganz导管通过臂或颈静脉的方法。零基准是midchest水平;(25)有限公司使用热稀释法测量技术和三个值不同的< 10%是平均的。
动态运动与受试者在仰卧位进行电子制动下肢循环测力计(Cycline 100;Tecmachine Andrezieux-Boutheon、法国)获得catheterisation表。受试者鼓励循环的速度60革命·分钟−1直到疲惫或外观exercise-limiting症状。肺动脉平均,PAWP和测量基准和以下阶段:腿在自行车踏板,卸载蹬车(0 W)和恒定负载增加10 - 30 W根据估计的运动能力。每个运动阶段平均3 - 5分钟,决心为每个工作步骤的数量达到最大值在10 - 15分钟的锻炼。压力测量是呼吸周期长度的平均值(26),所有测量得到稳定状态(即。稳定的肺动脉平均和心率)在每个练习步骤的最后1 - 2分钟。肺血管阻力(PVR)计算(肺动脉平均−PAWP) / CO和TPR肺动脉平均/ CO。肺血液动力学(肺动脉平均、PAWP有限公司PVR和TPR)获得在极限运动定义为肺动脉平均马克斯,PAWP马克斯、有限公司马克斯,PVR马克斯和TPR马克斯,分别。虽然我们之前行使协议开发建议(1,4放弃锻炼的老标准的PH值,所有血液动力学运动测试直到疲惫和没有终止,因为发现肺动脉平均高于30毫米汞柱。
统计分析
数据意味着±sd。比较控制,周围性血管疾病和铲运机病人数据在休息和最大运动量进行使用方差分析Newman-Keuls测试紧随其后。接受者操作特征(ROC)分析评估肺动脉平均的诊断性能,PVR和TPR值静止或极限运动,区分控制或健康志愿者和患者周围性血管疾病和/或方面。的比较ROC曲线下面积(AUC)使用方法执行了Hanley和McN面纱(27]。从中华民国的分析,最好的截止值确定每个变量的敏感性和特异性的总和是根据Youden指数最高的:(敏感性+特异性)−1 (28]。敏感性、特异性、准确性(数量的正确评估/数量的所有评估)、正面和负面预测值为每个截止值计算。逻辑回归分析评估肺动脉平均,TPR和独立的PVR极限运动提供了诊断预测。一个假定值< 0.05被认为是显著的。所有统计分析使用Statel(科学的广告,法国巴黎)。这项研究报告的标准报告诊断准确性的研究(标准)标准。
结果
休息时血液动力学
静息心率,右心房和系统性动脉压力控制类似,铲运机和周围性血管疾病组。有限公司是低和肺动脉平均高PVD和铲运机组TPR和PVR导致高于对照组。上限(平均+2 sd)的TPR和PVR吴对照组分别为3.5和2.2,分别为(表1)。
运动血液动力学
在所有患者中,运动试验是耐受性良好,终止,因为疲惫。心率和系统性血压反应是类似的三组。峰值工作负载和有限公司马克斯更高的控制。上限(平均+2 sd)肺动脉平均马克斯和PAWP马克斯在对照组37和19毫米汞柱,分别。PAWP马克斯类似于控制和周围性血管疾病,但在铲运机更高。增加肺动脉平均马克斯在PVD铲运机和控制之间的中间(表1)。在对照组,18(26%)的68例肺动脉平均马克斯超过30毫米汞柱。
TPR的上限马克斯和PVR马克斯对照组分别为3.1和1.9,分别。个人肺动脉平均和CO的反应从其他极限运动的控制、PVD和铲运机组如图s1的在线补充材料。
诊断准确性的血液动力学变量判别PVD和铲运机控制
休息肺动脉平均的值,PVR和TPR低对区分血管病变的诊断特异性和铲运机控制。相比之下,TPR马克斯和肺动脉平均马克斯有很高的诊断准确性AUC值为0.99和0.95,分别对区分血管和铲运机控制(表2,图2)。TPR ROC-derived最优截止值马克斯和肺动脉平均马克斯2.97,分别和31毫米汞柱。这些截止值的使用导致的敏感性为0.98 (95% CI 0.93 - -1.0)肺动脉平均马克斯和特异性为0.99 (95% CI 0.92 - -1.0) TPR马克斯。这些结果与肺动脉平均的个人价值的分布马克斯作为公司的函数马克斯。肺动脉平均线30毫米汞柱和肺动脉平均/ CO与斜率为3吴分离控制从那些周围性血管疾病或铲运机(图3)。比较肺动脉平均的诊断性能马克斯和TPR马克斯对于不同的子组,没有发现显著差异在中华民国auc对于那些年龄≤50与> 50岁,女性与男性、周围性血管疾病与铲运机(图s2;s1和s2和表在网上补充材料)。
与TPR相比马克斯和肺动脉平均马克斯,PVR的诊断准确性马克斯显著降低,AUC为0.81 (p值< 0.05相比,TPR马克斯和肺动脉平均马克斯)。然而,当测试分别在PVD集团PVR马克斯有精度高(AUC 0.97;最优截止2吴;灵敏度为0.80 (95% CI 0.66 - -0.89);特异性0.98 (95% CI 0.92 - -1.0))。PVR的诊断精度低马克斯0.65在铲运机(AUC)可能是不成比例的增加相关PAWP极限运动期间,与PVR减少57%的病人。的确,有大量重叠的个人价值transpulmonary梯度(肺动脉平均−PAWP)作为公司的函数在运动控制和铲运机组之间(图s3在线补充材料)。
锻炼PH值标准
使用PVR逐步多元逻辑回归分析马克斯,肺动脉平均马克斯和TPR马克斯显示肺动脉平均马克斯和TPR马克斯是周围性血管疾病的诊断或独立预测指标方面(表s3在线补充材料)。为了提出一个简单而统一的PH值在运动的定义,我们随后选择了标准的肺动脉平均30毫米汞柱马克斯吴和3 TPR马克斯。只有两个肺动脉平均测试被认为是积极的马克斯> 30毫米汞柱和TPR吗马克斯> 3,在任何其他情况下和消极。使用合并肺动脉平均标准马克斯和TPR马克斯,我们获得的诊断精度高整体灵敏度为0.93 (95% CI 0.86 - -0.96)和1.0 (95% CI 0.95 - -1.0)的特异性。结合标准的诊断准确性保持健壮的不同性别、年龄、或诊断(PVD或铲运机)(表3)。诊断准确性的标准也很高的35患者体重指数> 30灵敏度为0.89 (95% CI 0.74 - -1.0)和1.0 (95% CI 0.82 - -1.0)的特异性。
Submaximal与极限运动测试
因为锻炼引起肺动脉平均急剧增加与公司阴谋在铲运机和周围性血管疾病、肺动脉平均和TPR的PH值标准运动轻快了在高频运动水平(通常10至30 W)在63%的病人。此外,所有这些方面和周围性血管疾病患者也在极限运动实现标准。
验证标准与历史健康志愿者锻炼PH值
我们与历史对照组健康的志愿者相比,两组有类似的休息和锻炼肺动脉平均,CO和TPR (表4)。使用历史健康志愿者作为一个独立的验证组,TPR马克斯和肺动脉平均马克斯有优秀的诊断精度的AUC值0.99和0.96,分别为周围性血管疾病的诊断或方面。最优的否决也为肺动脉平均相似(30毫米汞柱马克斯和2.97吴TPR马克斯)。当合并肺动脉平均标准马克斯> 30毫米汞柱和TPR马克斯> 3吴用于区分历史从PVD和铲运机病人健康的志愿者,灵敏度为0.90 (95% CI 0.84 - -0.95)和1.0 (95% CI 0.95 - -1.0)的特异性被获得。
讨论
在目前的研究中,我们证明了在学科严格正常休息肺动脉平均≤20毫米汞柱,结合标准的肺动脉平均30毫米汞柱和TPR > 3 >吴在仰卧的动态运动分化与高精度的PVD或者从对照组铲运机。相比(废弃)定义的运动PH值,利用肺动脉平均> 30毫米汞柱作为唯一标准,吴TPR > 3的加入显著提高诊断特异性而保持足够的灵敏度。
最近,Naeijeet al。(6)和Lewiset al。(7]分析了主要可用的非侵入性和侵袭性血液动力学的数据在对照组和得出结论,肺动脉平均不得超过30毫米汞柱的公司不到10 L·分钟−1(吴或TPR > 3)健康。这个分析是基于一个相对少量的入侵虽然侵入性和非侵入式测量数据一致。因此,本研究的力量和新奇的公司应被视为疾病人口PVD和铲运机,允许运动PH值的诊断性能标准进行评估,获得最优截止值。此外,使用专门的入侵血液动力学的测量在一个相对大量的科目也应该被视为一种优势的研究。
最优诊断否决来自中华民国分析区分PVD和铲运机控制肺动脉平均31毫米汞柱马克斯,即。旧准则的运动PH值,3吴TPR马克斯,即在健康受试者的上限TPR极限运动从文献报道6,7]。因为logistic回归分析显示肺动脉平均马克斯和TPR马克斯是独立变量导致诊断预测,两者的结合标准的PH值可用于定义运动。本研究扩展了我们的初步研究结果在周围性血管疾病8更多的病人包括铲运机患者。整合TPR马克斯吴> 3的诊断标准克服缺乏特异性遭受旧准则锻炼,因为健康的人可以经常因为超过30毫米汞柱的肺动脉平均高,验证了在26%的对照组。此外,结合标准的诊断准确性保持健壮的不同性别、年龄、体重指数和诊断(PVD或方面。
这不成比例的增加,肺动脉平均温和形式的周围性血管疾病患者或铲运机反映血流阻力增加引起的肺血管重塑PVD和上游的传播过度的左心室压力方面(6]。从生理的角度来看,运动PH值的定义应该不仅包括一定程度的压力,但也面临的总阻力评估右心室产生肺血流量。感兴趣的注意的是,合并后的标准导致同样高的诊断准确性为周围性血管疾病和铲运机团体,尽管他们不同的病理生理学。因此,可以认为,统一的血液动力学的错乱疾病组在运动中是一个陡峭的肺动脉压力关系,封装的肺动脉平均和TPR阈值30毫米汞柱和3,分别。
有趣的是,合并后的标准得到满足在低负载在大多数患者,观察,提高血液动力学的运动检测的可行性。因此,测试可能是轻快停在高频工作负载,如果肺动脉平均超过30毫米汞柱的公司不到10 L·分钟−1(表5)。我们建议运动症状患者肺动脉平均< 25毫米汞柱包括那些与肺动脉平均21至24毫米汞柱,因为最近的数据表明,大多数的这些患者将显示异常肺血管反应在运动(29日]。
研究的局限性
有症状的患者的研究人群包括指一个专门的肺血管单位进行调查可疑的PH值或不明原因的呼吸困难。然而,我们利用严格的临床疾病的定义和控制。每个控制主体进行了广泛的调查,以消除心脏或肺部疾病。此外,我们对照组显示类似的休息和锻炼血流动力学的价值观与历史健康志愿者在文献中报道。我们的对照组相比,年龄年轻PVD和铲运机组,但当分析分层诊断性能保持高年龄组。
铲运机集团,我们利用一个锻炼PAWP≥20毫米汞柱作为病例定义的一部分。我们承认仍没有共识关于年龄相关性的正常限制运动PAWP但阈值20毫米汞柱也被其他作者在先前的研究中所使用的诊断肺部静脉高血压在运动(2,9]。超过20毫米汞柱的PAWP在运动过程中会增加锻炼PH值达到标准的可能性,尽管这不是普遍的9]。最后,它必须记住测量PAWP在运动中可以技术挑战性和肺血管压力和流量测量本质上可能显示一些不精确测量时充满液体的导管和热稀释法技术,分别是(30.]。PVD集团,大多数患者慢性血栓栓塞疾病虽然亚组分析那些没有血栓栓塞疾病之间没有展示任何显著差异在他们在运动时血液动力学的响应(数据没有提交)。
在目前的研究中,我们排除肺部疾病患者胸廓内的压力可能会增加在运动和影响肺血管压力测量(26]。因此,我们的标准要求确认相关肺部疾病患者。老年人相对较少> 70年被包含在我们的研究和提出的标准运动PH值在这个人口还应该小心使用。
最后,这是一个回顾,横断面研究设计评估的诊断性能不同的歧视在运动时血流动力学变量控制与周围性血管疾病和铲运机。因此,提出了血液动力学的标准需要前瞻性验证一个独立的患者群。
结论
总之,一个标准化的血液动力学的协议评估肺血管反应在运动中可以提出。在受试者休息肺动脉平均≤20毫米汞柱,运动血液动力学显示最大肺动脉平均> 30毫米汞柱和TPR > 3毫米汞柱·敏·L−1具有较高的敏感性和特异性识别控制吗与周围性血管疾病患者和铲运机。生理上理性的和健壮的PH值定义的运动将促进周围性血管疾病的早期识别和铲运机,未来潜在的改善治疗结果在这些条件。
确认
我们要感谢护士Sandrine环和玛丽Goubet行心导管实验室服务de Pneumologie中心de参考de l 'Hypertension Pulmonaire严重(法国-比塞特尔勒)的协助执行运动血液动力学的测试。
脚注
编辑评论:欧元和J2015;46:583 - 586 (DOI: 10.1183/09031936.00061015)
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年2月8日。
- 接受2015年4月1日。
- 版权©2015人队