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利用ARDS的临床、病理生理和免疫表型来完善COVID-19的管理,是改善难治性缺氧结局的迫切需要https://bit.ly/2VvZe1p
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一些符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)柏林标准的2019冠状病毒病(COVID-19)患者对当前的治疗范式反应不佳[1].由R的透视嗨et al。[2[关于COVID-19的表型,B口et al。[3.,因此引起了极大的兴趣。B .推荐的COVID-19 ARDS“负责任”表型(CARDS)口et al。[3.]可以通过重新评估难治缺氧现有的文献来加速。
在2000年,具有里程碑意义的ARDS网络(ARDSNet)试验证明,低潮气量的通风(VT;6- - - - - -8 mL·kg−1预测体重(PBW),呼气末正压(PEEP)到吸气氧分数的滴定,并保持平台压在30 cmH以下2O显著降低死亡率[4].ARDSNet通气组的死亡率(31.0%)显著低于“传统”高通气组的死亡率(39.8%)VTstrategy (12 mL·kg−1PBW)4].绝对风险降低了8.8%,因此需要治疗(NNT)以防止1例死亡的人数是11.4。
年代o, for the past 20 years, the ARDSNet protocol has set the standard for ventilation of patients with ARDS. B口et al。[3.]基本上说,这是正确的,并建议ARDSNet临床协议也应该严格适用于卡。事实上,存活的管理脓毒症患者运动指南COVID-19 [5]支持乙口et al。[3.].
然而,在ARDSNet临床试验中,接受ARDSNet临床通风大约30%患者死亡,而对照刚刚超过60%存活[4].因此,尽管NNT较低,但每11.4例ARDS患者中,有10.4例不能从这种呼吸策略中获益,60%的患者可以高耐受VT.
在2015年,A马托et al。[6]报道汇总数据的多级调解再分析从用于ARDS通气策略4个的随机对照试验。这表明,驱动压力(即。平台压力减去总PEEP;ΔP)与生存关系最密切的呼吸变量。在任何改变VT或者如果与ΔP[下降相关联的PEEP仅改善结果6].
因此,虽然ARDSNet方案的净效应在研究人群的水平上是有益的,但理论上它可能会伤害特定的患者,特别是当ΔP的下降与之无关时。因此,与幸存败血症运动的意见相反[5]和B口et al。[3.]中,ARDSNet临床协议也不是万能的。不幸的是,患者谁不从ARDSNet临床协议受益,ARDS亚型是一个“已知的未知”。所以,个体化通气支持目前极具挑战性。
为了改善预后,需要进一步研究确定哪些患者从ARDSNet方案中受益(即。显性)。这将允许考虑替代战略谁的病人不可能从ARDSNet临床协议中受益。
可悲的是,在ARDS文献散落着允诺用改善预后的病例报告,病例系列和观察性研究有关,但经过大样本随机对照试验随后被丢弃的干预。这可能反映了以前的研究对ARDS的缺点。所产生的噪音显著异质病人同伙,这可能淹没了患者的具体分组的任何潜在利益的滥招生。
COVID-19大流行提供了独特的机会,通过负责任的“在飞行中”表型来纠正这一令人遗憾的情况。通过分析一氧化氮和俯卧位等干预措施对具有独特病因的多种ARDS表型的影响,可以显著推进难治性缺氧的管理的证据基础。卡片上的观察结果可能与其他呼吸道疾病有关。然而,为了提高通用性,未来的研究应该,先验,探讨临床、病理生理学和免疫学定义亚组的结果。
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脚注
作者贡献:R. Rajendram发展了假设,进行了文献搜索并完善了假设。R. Rajendram准备了手稿的初稿,修改了手稿,并批准了出版的最终版本。
利益冲突:R. Rajendram没有什么可披露的。
- 已收到2020年6月21日。
- 接受2020年6月28日。
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