文摘
介绍video-observed疗法的有效性(嗓音起始时间)治疗肺结核(TB)没有以低收入和中等收入国家(LMICs), > 95%的结核病例和死亡发生的地方。在这项研究中,我们分析的有效性和病人成本差异嗓音起始时间相比,在诊所直接观察治疗(点)在提高药物依从性在摩尔多瓦,LMIC在东欧。
方法这项研究是一个双臂分别与197名结核病患者随机试验(n = 99点对照组;n = 98嗓音起始时间治疗组;耐多药结核病例被排除在外)。主要结果观察药物依从性,衡量的天数,病人未能遵守坚持药物治疗期间每两周的治疗。
结果嗓音起始时间显著减少不依从4天(95% CI 3.35 - -4.67天,p < 0.01),每两周:5.24天错过每两周为嗓音起始时间点和1.29天。嗓音起始时间病人花了MDL 504(∼25欧元)(95% CI MDL 277 - 730, p < 0.01)和58 h (95% CI 48 - 68 h, p < 0.01)减少对他们的治疗。此外,嗓音起始时间增加自我满意的治疗。我们没有发现显著的结果与治疗成功,病人的福祉或病人就业状况和一些副作用的增加的证据。
讨论在这个实验中,嗓音起始时间增加观察结核病患者药物依从性在摩尔多瓦,LMIC,相比在诊所点。此外,嗓音起始时间显著减少患者在治疗的时间和金钱。
文摘
个随机对照试验中,受试者被分配到现场观察治疗(正常)或异步录像观察法。观察药物的依从性和满意度提高,患者在治疗期间的时间和成本损失减少。https://bit.ly/2Klmf18
介绍
在医疗条件需要坚持治疗方案,坚持结核病(TB)药物尤为重要,由于传播的风险。此外,无法紧跟推荐的治疗的患者更容易患耐药结核病,从而将进一步使处理过程(1]。依从性结核病带来了特殊的挑战的时候,有几个原因,包括没有立即可见的好处,时间滞后之间的管理和影响的长期抗结核方案(2]。此外,结核病患者倾向于从教育和收入较低的人群特征,通常与低水平的依从性(3]。在组合,所有这些因素有助于解释为什么结核病治疗在许多国家是法律授权和监控通过面对面访问诊所,是摩尔多瓦的实践。
1993年,世界卫生组织(WHO)推荐的“有效病例管理通过直接观察治疗(DOT)由一个独立的和受过训练的第三方”作为响应几十年的报告记录患者完成治疗的失败(4]。自从他提供点建议,两Cochrane综述(5,6)发现没有证据表明点比自行治疗更有效。然而,随着移动设备的出现和扩散配备网络和视频功能,已研制出的一种新的治疗方法:video-observed疗法(嗓音起始时间),即是在远程进行观察。在电话投票过程,病人使用移动设备和安全应用程序记录和发送视频案例的工人,那些视图和文档的每个事件7]。嗓音起始时间可以是同步的(S-VOT)患者和提供者参与现场视频会议,或异步(A-VOT),患者将视频上传到一个安全内容管理系统,可以访问提供者(8]。
2015年,世卫组织全球结核病规划建立了全球数字医疗专题小组与欧洲呼吸学会合作来支持数字医疗创新的发展188bet官网地址9]。议程,支持世界卫生组织结核病战略,主张结核病规划使用数字健康解决方案,如嗓音起始时间、在实施,他们投资于研究测量数字卫生干预措施的有效性10- - - - - -12]。嗓音起始时间的九个产品确认了工作组的目标产品概况、战略文档指定了信息和通信技术产品的特点(13]。
迄今为止最全面的研究评估嗓音起始时间与点在实验环境下是一个随机对照优势试验在伦敦(英国)14]。类似于我们的研究中,参与者被随机到嗓音起始时间点,研究人员发现大幅提高依从性。与绝大多数的结核病例发生在发展中国家,作者做了一个呼吁“更多的研究在这个领域,包括比较研究不同数字的依从性干预高负担设置…”。2018年回顾数字医疗技术在结核病治疗的影响Ngwatuet al。(15)提出了类似的呼吁更多的研究更好的质量:“…进一步评估数字卫生干预措施是急需的,最好是充分动力相关的(随机对照试验)…”。最后,回顾×Nsengiyumvaet al。(16)在不同的数字医疗技术的成本和影响结核病病人发现支持嗓音起始时间减少治疗费用在一个高负担国家,巴西,利用决策分析模型模拟。我们的目标在这项研究开始填补这一研究空白,严格评估的有效性和成本差距嗓音起始时间为non-multidrug-resistant (MDR)一样,病人在低收入和中等收入国家(LMIC)高疾病负担。
2015年,在100年152例/ 000人,在欧洲摩尔多瓦结核病发病率最高(17]。摩尔多瓦是一宗的策略点。采访病人和讨论与卫生部指出,当前实现点的挑战对一些病人来说,为测试提供一个案例可能更方便的方法来监测依从性。点下,结核病患者在摩尔多瓦法律规定来诊所日常服药结核病护士的监督下。到目前为止,还没有一个健壮的功效评价嗓音起始时间点在LMIC相比,尽管> 95%的死亡引起的结核病发生在这些国家(18]。
方法
研究设计
我们在Chişinău进行了个随机对照试验,摩尔多瓦的首都,因为它的高速率的互联网普及率相比其他国家当时试验设计。个随机对照试验跑了22个月,从2016年1月至2017年11月,当过去的4个月的监测期病人招募到试验已经完成。
这项研究是一个双臂分别随机临床试验的并行设计。患者接触就在开始治疗之前延续阶段。为了有资格参加,病人需要同意参加试验和符合下列标准。1)居民与不打算离开Chişinău Chişinău在4个月的审判;2)年龄≥18年;3)剩余≥4个月的治疗;4)没有耐多药结核病;5)没有无家可归的人了;6)不遭受酗酒或滥用药物;7)不是在监狱里; and 8) are in either category I (intensive phase and/or continuation phase) or category II (continuation phase or phase after finishing intensive intramuscular injection of streptomycin) phase of treatment. Patients did not need to be proficient with mobile phones, tablets or mobile applications to be included in the study.
招聘发生在滚动的基础上从病人列表中声明的市政协调员。这些病例是验证了医生,然后参观了在医院或在他们第一次访问一个门诊单元。病人完成了基线调查问卷(附录1),和那些符合资格要求提供口头和书面信息试验和两种治疗类型。之后,患者选择参加审判。如果他们同意并提供书面同意参加,他们立即随机点使用一个定制的在线随机工具或嗓音起始时间。病人开始点或嗓音起始时间延续的最开始阶段的治疗。鉴于招聘的滚动特性,简单的随机(即。没有使用阻塞),考虑到有形区别治疗,这不是可行的失明患者他们的任务。嗓音起始时间继续治疗的病人超过4个月继续嗓音起始时间的治疗。嗓音起始时间在病人是住院,他们将继续嗓音起始时间一旦他们离开医院。
动力分析表明,188名患者会让我们看到一个1.5天的时间观察组间依从性的转变。因此,我们的目标是招募∼200名患者的样本。治疗成功,这对检测样本容量允许的差异在12个月截止治疗成功率为9.9%。的197患者进入试验,99年被分配到对照组和接收标准提供点从当地诊所(Chişinău 15诊所之一),和98年被分配到嗓音起始时间。
所有患者激励坚持治疗用食物券价值980 MDL(∼50欧元)一个月,就像点结核病治疗的标准实践。点和电话投票患者接受食品券在每周或每月的基础上,如果他们坚持≥90%的时间。
我们收到摩尔多瓦卫生部的批准进行审判。卫生部、劳动和社会保障在摩尔多瓦放松当前结核病的治疗指南,使实现审判。此外,道德是收到摩尔多瓦伦理委员会和伦敦大学学院(UCL)伦理委员会。
过程:点
分配给点接受了手术的病人在摩尔多瓦使用> 10年:他们需要去当地结核诊所每天(周一至周五),观察服药。访问期间,病人也会被要求报告任何副作用。根据官方指南,病人之间的点的手臂只能服药周一和周五在当地诊所。然而,在实践中,患者有时会给予额外的药物在国内如果他们知道他们会错过后续的访问点,在这种情况下,病人会自动标记为后续的坚持(错过)访问(s)。鉴于这种偶尔的非正式的安排,确保坚持的结果的准确性,我们实现了一个新的监控程序点的病人。除了将出席在纸上标记为正常,病人被要求签署一份平板电脑记录的日期和时间,消除病人的可能性可以标记为多个天坚持在一个访问中,所述。这提供了一个准确的测量观察对照组的坚持。
15点病人分配到一个诊所,所有在首都Chişinău,基于接近他们的家庭住址。点病人,护士将出席在一篇论文“TB-01”形式和病人将签署。此外,病人会被要求电子平板电脑上登录。然后护士给病人药物治疗,并观察他们服用。如果病人没有出现连续超过两天,诊所将试着打电话给病人鼓励他们回到诊所。
过程:嗓音起始时间
病人分配到嗓音起始时间接受培训,理解所有涉及的步骤执行异步嗓音起始时间。首先,他们参观了一个观察中心和被赋予嗓音起始时间药物表(附录2)、电话投票录像过程(附录3),详细说明如何显示他们吞下他们的药物。患者每次发送一个视频,他们被要求报告的副作用。最后,一个移动健康应用,为试验设计,安装在任何他们拥有的上网设备。如果他们没有自己的一个,他们借给一个平板电脑和移动健康应用程序已经安装剩余的审判。
嗓音起始时间患者分配给一个诊所,他们收到了14天的药品供应。病人被要求每天发送一个视频电话投票观察者自己吞咽药物,谁决定如果他们可以清楚地看到病人服用的药物。每次视频后,观察者会回应一个视频确认收到剪辑和鼓励病人服药来提供个性化patient-provider互动,同步电话投票的主要优点之一,点(8]。如果电话投票的病人错过了发送视频,观察者会电话病人发现如果有任何问题,鼓励病人第二天提交一个视频。这些提示和视频反馈旨在提供实际和情感社会支持被发现与更高的药物依从性(19]。
嗓音起始时间观察人士注册医疗助理,对结核病的基本知识。此外,我们进行了培训与观察者数据库数据录入,与病人沟通(视频反馈和提醒,以防错过剂量),药物的分布和管理的副作用。
样本
197合格的参与者中,有99人随机点对照组和98嗓音起始时间治疗组。随机后,13个参与者(嗓音起始时间5点,8)医学原因被排除在外,如开发耐多药结核病,六(嗓音起始时间点,5)拒绝参与审判的开始或稍后。此外,一个病人(随机点)去世后,和两个(随机点)失访。唯一显著差异都较高的追踪损失情况点(在5%显著水平)和更大的初始拒绝参与嗓音起始时间治疗条件(在10%的水平显著),但是数量都很小,不太可能有太大的影响的结果。依从性分析进行剩余的178名患者的样本,以93点和85年在嗓音起始时间(图1)。
之间没有统计上显著的不同年龄、性别、就业状况、药物或酒精滥用问题,无家可归或监禁在过去五年里,这表明我们的控制和治疗组平衡在这些人口统计特征(表1和2)。观察平衡在大多数临床特征(基线),除了不依从的历史,经历过疲劳(10%水平差异显著)和满意治疗基线(我们在分析控制了)。
结果和分析
我们的主要结果,坚持药物治疗,是在每两周的天数(10个工作日,不包括周末和公众假期),病人不是观察坚持他们的药物。点的病人,这是基于他们是否以电子方式签署了平板在诊所来表示他们的出勤率。嗓音起始时间的病人,这是基于他们是否发送视频他们服药。在监测期间,每个病人贡献了大约8个周期2周。
此外,我们记录了几次要结果的措施。每天,病人被要求记录任何副作用(诊所的嗓音起始时间点和视频)。4个月后,患者接受endline问卷(附录4)。这些自我报告的问题提供二级结果的时间和钱花在他们的治疗,治疗满意,就业状况和福利(Warwick-Edinburgh心理健康量表的使用短小精悍的)(20.]。治疗成功率由痰涂片和摄影测量,根据国家结核病协议和指南在4、10和12个月后继续的开始阶段(21]。
所有连续的结果措施进行评估与普通最小二乘多元回归后使用数据从一个受测者随机试验(表3)。所有二进制逻辑回归结果措施进行评估(表3)。统计分析是由斯图尔特水壶和露丝波斯。没有被审判的手臂,同时进行分析。
结果
主要结果:坚持
点对照组,患者未能坚持每两周5.24天。嗓音起始时间治疗显著降低不依从每两周1.29天,即。近4天(95% CI 3.35 - -4.67天,p < 0.01;标准错误是集群通过病人占多个观察/个人)。唯一的其他统计上的显著特点是在基线药物滥用问题。然而,只有两个电话投票病人报告药物滥用问题,没有点,所以这结果进行解释时应特别谨慎。作为一个鲁棒性检查,我们执行主要的回归分析(表3第一列),但包括不依从的历史和满意治疗基线(在10%和5%水平基线明显不同,分别如图所示表2)。结果并没有改变有意义:嗓音起始时间的系数是3.764±0.354 (p < 0.01),而不是4.009±0.335 (p < 0.01)。
二次结果
我们观察到一个令人鼓舞的,显著影响病人是否实现了80%的依从性在任何给定的两周期间,规范阈值用来衡量“好”坚持(22]。19.5%的时间点患者药物依从性达到80%。嗓音起始时间治疗显著增加患者的会议这个阈值的可能性75.1%或55.6% (95% CI 48 - 63%;p < 0.01) (图2)。
病人在嗓音起始时间条件下保存平均58 h (95% CI 48 - 68 h;p < 0.01)的受测者。这是计算从自我报告的时间治疗。此外,患者在嗓音起始时间条件下保存平均MDL 504 (95% CI MDL 277 - 730;p < 0.01),或者∼25欧元的四个月时间,再次基于自我报告。
患者嗓音起始时间条件更满意他们的治疗。控制在基线满意度,满意度的累积log-odds增量在治疗组为3.29 (95% CI 1.66 - -4.92;p < 0.01)。二进制和五点治疗满意度的回归结果的满意控制基线中包含表S4。
痰涂片和摄影测量治疗成功,根据国家结核病协议和指南(21),我们没有发现的治疗产生重大影响分配在4个月后开始治疗成功延续阶段(点15.0%,电话投票11.1%),10个月(点86.0%,电话投票92.1%)或12个月(点90.3%,电话投票93.5%)。检测的样本容量允许的差异9.9% 12个月截止;统计显著性检测增加了5%和5%,80%力量需要一个样本的976人。
我们观察到在病人健康没有统计上的显著差异或病人就业状况之间点和电话投票的病人。最后,患者嗓音起始时间条件的11% (95% CI 1.9−-24.31%;p < 0.10)更有可能报告endline问卷的副作用比点条件。
讨论
在这个实验中,嗓音起始时间增加观察结核病患者药物治疗依从性与宗点相比,差4天的坚持每两周。此外,嗓音起始时间保存病人的时间和金钱,增加他们的满意度,这都可以被视为解释为更高的依从性和好处的嗓音起始时间点。研究表明使用嗓音起始时间的可行性在中低收入国家建设具有挑战性的药物依从性问题,和大量的时间和货币储蓄,这样做的结果。货币储蓄很可能低估了endline问卷(附录4)只要求自我报告在交通上的支出,而不是先前的工资和增加孩子/依赖护理造成面对面的治疗。
增加11%的副作用报道很重要,值得讨论。增加的副作用报道不应被视为一个缺点。可能只是有更多的副作用报道嗓音起始时间患者因为更多的药。也可能是新方法和培训报告副作用(要求嗓音起始时间患者报告副作用每天当提交视频)鼓励了更多的定期报告的副作用而采取的方法结核诊所的护士。这也将是一个积极的结果是很重要的识别副作用,就医或改变可能需要治疗。而我们的研究并没有捕捉到这些措施,这种潜在的改善护理质量是数字坚持技术的优势之一。
这项研究的影响是重要的,但也有一些重要的局限性。第一个是我们的主要测量结果(观察依从性)只有措施我们观察病人是否坚持,不是病人是否遵循。观察依从性的差异可能高估了真正的依从性差,如果患者情况点了药物当他们没有去诊所,并可能被低估了如果病人在嗓音起始时间条件下把他们的药物没有发送视频。然而,一个关键发现是,坚持测量嗓音起始时间条件是非常高的:75%的嗓音起始时间患者≥80%的医学。这可能低估了真正的坚持,但不太可能高估,鉴于每集视频证实了依从性的一个训练有素的观察者。
第二个主要的限制是样本容量。当评估影响治疗的成功,尽管有定向改善治疗成功在10 - 12个月的否决,结果是无意义的。我们在研究中需要976名患者检测治疗成功率增加5%一年之后,这是超出了资源的研究范围。然而,它仍然是重要的考虑,鉴于观察坚持大改善,为什么我们没有看到一个更大的改变在治疗成功。可能是我们的观察测量坚持高估了实际的改善由于嗓音起始时间的坚持。另外,鉴于最低速率结核病药物必须采取有效是未知的,它可能是,虽然比嗓音起始时间点病人依从性表现很差,这是足以达到治疗成功的门槛。
第三个研究的局限性是发现的generalisability地区互联网不太容易,因为电话投票的手臂需要病人有互联网接入上传视频。然而,随着互联网和智能手机普及率增加中低收入国家建设,嗓音起始时间应该为结核病治疗日益成为一个可行的选择。
尽管有这些限制,本研究的意义是很重要的。这是第一个研究措施点之间的差异和电话投票LMIC治疗策略。连接到边远地区和语音/视频质量提高,嗓音起始时间将更紧密地模仿patient-provider交互,点的好处之一。我们的发现不仅证实嗓音起始时间是更有效和更低的成本比点,但也提供了证据,这些好处是实现中低收入国家建设> 95%的结核病例和死亡。
补充材料
补充材料
请注意:补充材料并不是由编辑部,编辑和上传已由作者提供。
附录1:基准资格问卷erj - 00493 - 2020. - appendix_1
附录2:病人药物治疗表erj - 00493 - 2020. - appendix_2
附录3:记录过程erj - 00493 - 2020. - appendix_3
附录4:Endline问卷erj - 00493 - 2020. - appendix_4
补充表S4:回归的满意结果erj - 00493 - 2020. - table_s4
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确认
本文基于项目与联合国开发计划署共同发起的摩尔多瓦。迈克尔·桑德斯(行为洞察团队,伦敦,英国)评估设计和分析提供了宝贵的建议。亚历克斯是大卫·诺兰Eskil Forsell克里斯·拉金和弗洛Farghly(行为洞察团队)设计了数据收集工具和建议的评估和监测试验。此外,我们要感谢安德鲁•海沃德Alistair故事,罗伯•奥尔德里奇和法蒂玛Wurie(伦敦大学学院、伦敦、英国)和莎拉卷边(伦敦皇家自由伦敦NHS信托基金会)的试验设计和嗓音起始时间实现的建议。摩尔多瓦国家结核病规划帮助与数据分析、评估和验证。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
本研究在ClinicalTrials.gov注册标识符NCT02331732。研究方案、知情同意和统计分析计划可以共享。数据可以提供给研究人员提供了方法论上的声音的建议。聚合数据的所有结果中我们收集试验也可以共享。个人去除了识别信息的参与者的数据,我们需要从我们的摩尔多瓦伙伴寻求许可。数据共享提供开始和结束3个月后36个月杂志出版。
利益冲突:l . Ravenscroft报告咨询费用从联合国开发计划署(UNDP),在进行这项研究的。
利益冲突:美国水壶报告咨询费用从联合国开发计划署(UNDP),在进行这项研究的。
利益冲突:r·波斯报告咨询费用从联合国开发计划署(UNDP),在进行这项研究的。
利益冲突:美国Ruda报告咨询费用从联合国开发计划署(UNDP),在进行这项研究的。
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利益冲突:美国Doltu报告个人费用从联合国开发计划署摩尔多瓦,赠款不是中心,非金融支持Moldcell公司,在进行研究;外的个人费用从联合国开发计划署摩尔多瓦,提交工作。
利益冲突:Schenck没有披露。
利益冲突:g . Loewenstein没有披露。
支持声明:行为洞察团队收到资助他们的时间花在联合国开发计划署的项目。此外,Moldcell提供了无限的互联网流量的病人免费电话投票的手臂。没有提供任何个人的财政支持项目。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2019年9月12日。
- 接受2020年4月13日。
- 版权©2020人队