文摘
背景冠状病毒疾病2019 (COVID-19)可能会使静脉血栓栓塞。我们决定因素独立与ct肺动脉造影(CTPA)确诊肺栓塞(PE)在住院严重COVID-19病人。
方法在所有(n = 349)患者住院COVID-19在法国大学医院COVID-19率高的地区,我们分析病人CTPA对严重疾病的临床症状(血氧饱和度测量脉搏血氧仪≤93%或呼吸率≥30次·分钟−1)或快速临床恶化。多变量分析使用弗斯执行惩罚最大似然估计。
结果162例(46.4%)患者接受了CTPA(意味着±sd65.6±13.0岁;67.3%男性(95% CI 59.5 - -75.5%)。体育是44例(27.2%)患者的诊断。大多数PEs节段,PE-related右心室功能障碍为15.9%。通过多变量分析,只有两个CTPA-confirmed PE是肺动脉栓塞的重要预测因子水平和缺乏任何抗凝治疗(或4.0 (95% CI 2.4 - -6.7) /额外的四分位数,或4.5 (95% CI 1.1 - -7.4),分别)。接受者操作特征曲线分析了肺动脉栓塞截止值2590 ng·毫升−1最好的预测发生PE(曲线下的面积0.88,p < 0.001,敏感性83.3%,特异性83.8%)。肺动脉栓塞程度> 2590 ng·毫升−1与统计相关的调整风险增加体育。
结论肺动脉栓塞升高(> 2590 ng·毫升−1)和无抗凝治疗预测体育住院COVID-19患者临床症状的严重程度。这些数据加强证据基础支持系统抗凝,并建议更广泛地使用屏幕PE的肺动脉栓塞引导CTPA COVID-19患者患急病住院。
文摘
我们研究预测肺栓塞的严重COVID-19,发现肺动脉栓塞程度和缺乏任何抗凝治疗是与增加了17倍和4倍PE,分别在COVID-19患者临床症状的严重程度https://bit.ly/2ETfAfo
介绍
冠状病毒疾病2019 (COVID-19),造成的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2),可能导致患者静脉血栓栓塞(VTE)并发症1]。初步报告显示,严重的炎症反应和其他特性的关键疾病导致促凝血的可能会导致血栓事件的概要文件(2,3]。凝血障碍的可能形式包括止血剂异常,特别是水平增加的肺动脉栓塞(2- - - - - -5]。
事件发生肺栓塞(PE)据报道20.6年-30.0%的严重COVID-19患者(6- - - - - -10]。然而,鉴于相伴COVID-19肺炎患者的临床表现,很难确定体育应怀疑的病人。在这方面,ct肺动脉造影(CTPA)的迹象仍有待定义(11- - - - - -14]。此外,患者的静脉血栓栓塞预防的功效COVID-19不好记录(15]。
在这种背景下,本研究旨在1)确定PE的独立预测因子;和2)评估抗凝治疗是否有效的预防PE严重COVID-19病人接受CTPA图像。
方法
研究设计和人口
这是一个回顾,只有学习在贝桑松大学三级保健医院,法国,COVID-19的高速率(16]。我们包括所有病人住院从3月15日到4月16日2020年生物证明COVID-19肺炎和CTPA执行由于临床症状的严重程度,即氧饱和度测量脉搏血氧仪在室内空气≤93%,呼吸频率≥30次·分钟−1或快速临床恶化17]。患者随访直到死亡或5月5日,2020年,即使在这个日期之前出院。
实验室确认SARS-CoV-2被定义为一个积极的结果的实时逆转录酶聚合酶链反应(RT)测定鼻和咽拭子18]。
COVID-19患者的静脉血栓栓塞预防由不同剂量的抗凝治疗,即预防性剂量(低分子量肝素(LMWH):皮下伊诺肝素0.4毫克公斤−1每天一次);或治疗剂量LMWH (南卡罗来纳州。伊诺肝素1毫克公斤−1每天两次)或依诺肝素钠(能):80 IU·公斤−1丸剂量IU·18公斤紧随其后−1每小时的连续注入实现一个激活局部血栓形成质时间比在1.5和2.0之间;或口服抗凝剂。管理COVID-19医师负责的自由裁量权。
在COVID-19流行的背景下,法国国家委员会保护个人数据(yann padova)认为,只有观察性研究的必要性放弃病人和家庭的信息。我们的协议遵循赫尔辛基宣言的道德准则,是我们的机构审查委员会批准。结果报告依法加强流行病学的观察性研究报告(闪光灯)指南19]。
数据收集和记录的变量
临床和生物数据
基线特征、住院治疗、CTPA结果和不良事件记录研究医生在匿名情况下报表。人口数据,每个病人的病史和家庭治疗前瞻性地收集了承认。在承认每个病人抽血采样,然后每天至少一次。
计算机断层扫描协议和成像分析
经由CTPA进行一场革命CT机(美国通用电气医疗集团,密尔沃基,WI)静脉注射后60毫升碘化造影剂(iomeprol 400毫克碘·毫升−1;Bracco成像,意大利米兰)的流量4毫升·s−1引发肺动脉干。
综述了成像结果由两个胸部放射学家。读者对临床和生物特征也不清楚。读者被要求评估COVID-19视觉CT定量评价模式,由相关的分级急性COVID-19肺部炎性病变为每个叶,得分为0(0%),1(1 - 25%),2(26 - 50%),3(51 - 75%)或4 (76 - 100%)。总严重程度得分达到了加法的五叶分数(20.]。
此外,读者被要求检测是否存在CTPA PE,定义为肺血管内充盈缺损(21]。PE在场时,读者报道范围和地形的PE、右心室(RV)功能障碍(的迹象即。肺动脉> 35毫米增大,室间隔的位置异常,右心室扩张(定义为RV /左心室率> 1以横向或四腔心切面CTPA [22])或者肺梗死的存在)。在读者之间不一致的情况下,扫描重新达成共识。
研究目标
主要目标是确定独立预测体育COVID-19接受CTPA患者临床症状的严重程度。二级目标是评估是否有效的抗凝治疗预防PE在这些病人。
统计分析
连续变量表示为±sd或中位数(四分位范围(差)。分类变量表示为(%)。未经调整的差异,没有CTPA-confirmed PE患者使用卡方或学习任务相比,是适当的。确定CTPA-confirmed PE的独立预测因素严重COVID-19病人,我们使用弗斯惩罚最大似然估计来调整我们的队列研究,其中包括一个小样本大小(n = 162),以克服大量的偏见与逻辑回归(23]。
多变量模型包括网站的护理(传统的病房与重症监护室(ICU))作为随机效应占病人集群内部部门。在多变量模型中,每个四分位数连续讲协变量。所有变量p值< 0.10,单变量分析包含在多变量分析。协变量显著的线性多变量模型验证了之前计算接受者操作特征(ROC)曲线来确定最优截止值。然后重复多变量模型,包括独立的连续变量二分基于ROC曲线的结果。多变量模型的准确性由1)全局模型适合评估(Akaike信息标准和贝叶斯信息准则);2)歧视,使用哈勒尔C-statistic指数;3)校准,通过可视化地策划的均值模型预测CTPA-confirmed PE在每一等分对观察到的体育。
测试都是双面的。一个假定值< 0.05被认为是显著的。分析使用SAS 9.4(美国NC SAS研究所卡里)。
结果
研究人群
2020年3月15日至4月16日,349名患者承认我们的三级诊断COVID-19保健设施。总共有162(46.4%)的349例患者临床症状的COVID-19严重程度相关,提示医生负责开出CTPA;其中94人(58.0%)是68年传统的病房和重症监护病房(42.0%);48(29.6%)的CTPA程序进行录取,住院期间和114年(70.4%)。162患者CTPA图像由符合条件的研究对象。总的来说,44(27.2%)在CTPA PE,包括15(16.0%)94年传统的病房,和29在重症监护病房(42.6%)68 (图1)。9 (20.5%)PEs确诊入学和35(79.6%)住院期间(补充图S1)。中位数(差)从住院到CTPA为5.0(0.0 - -8.3)天。
表1总结了人口和临床特点的人口在入学。均值±sd年龄是65.57±13年;67.3% (95% CI 59.5 -75.5%)是男性。最常见的并发症是高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和心脏疾病的历史。患者之间没有明显差异与没有体育,除了更多的男性体育。因素已知与静脉血栓栓塞的风险增加相关,如静脉血栓栓塞史、癌症和最近的手术没有组间差异(表1)。
在家庭治疗组之间没有差别。13(8.0%,95%置信区间4.3 - -13.3%)患者服用抗凝治疗在承认历史的静脉血栓栓塞或心房纤颤(表1)。
总的来说,在随访期间,21(13.0%,95%置信区间8.2 - -19.2%)162患者死亡;123(75.9%,95%置信区间68.6 - -82.3%)活着离开162人出院;剩下的18(11.1%,95%置信区间6.7 - -17.0%)患者在医院还活着,5月5日,2020年。162人的平均随访时间为38.0(33.8 - -42.3),对应6156个工日的COVID-19曝光。
CTPA发现
CTPA发现了表2。25(56.8%,95%置信区间41.0 - -71.6%)的44个病人双边PE (图2)。25(56.8%,95%置信区间41.0 - -71.6%)患者节段体育。房车的速度障碍PE患者组为15.9% (95% CI 6.6 - -30.1%)。
关于COVID-19相关CT模式,一半的患者> 50%肺实质的影响。有一个未经调整的差异的程度COVID-19相关CT异常患者之间没有PE (p = 0.001),即扩展> 50%的形式主要是发现PE患者。
生物参数
未经调整的比较生物血液样本的结果归纳了CTPA那天表3。肺动脉栓塞中位数水平高出4.1倍PE组相比,患者没有PE (5364 (2928 - 275) ng·毫升−1与1310 (800 - 2335)ng·毫升−1分别)。肝功能异常,所评估的丙氨酸转氨酶,γ-glutamyl转移酶(GT)和碱性磷酸酶在那些有更高的PE值与那些没有。心肌肌钙蛋白I水平也更高的PE组(0.018(0.010 - -0.230)µg·L−1与0.010(0.005 - -0.034)µg·L−1;p = 0.003),而脑利钠肽水平之间没有区别。动脉血气分析显示血碳酸过多症与碳酸氢盐(HCO3升高−在体育组。
静脉血栓栓塞预防在医院
总的来说,141年(87.0%,95%置信区间80.8 - -91.8%)的162名患者接受抗凝治疗开始承认,包括与LMWH 85.1% (95% CI 78.1 - -90.5%), 7.8% (95% CI 4.0 -13.5%)超高频和7.1%(95%可信区间3.5 -12.7%)口服抗凝剂。20.5% (95% CI 9.8 - -35.4%)的PE患者没有收到任何抗凝治疗比例为10.2% (95% CI 5.4 - -17.1%)的那些没有PE(未调整p = 0.083)。预防和治疗的分布抗凝剂量组之间没有差别:那些没有体育,68.8% (95% CI 59.1 -77.5%)接受了预防性剂量,和13.2%(95%可信区间7.4 - -21.2%)接受了治疗剂量,与85.7% (95% CI 77.6 - -91.7%)和14.3% (95% CI 8.3 - -22.4%),分别在PE患者(p = 0.535)。不同抗凝剂的分布显示方案图3。
预测体育严重COVID-19病人
通过单变量分析使用弗斯惩罚似然估计值,男性,肺动脉栓塞、动脉二氧化碳张力,HCO3−、血尿素、白细胞计数COVID-19程度相关CT扫描异常,碱性磷酸酶,γ-GT, ICU的住院治疗(与传统COVID ward)和任何抗凝治疗都与PE的诊断在CTPA显著相关(补充表S1)。
通过多变量分析,肺动脉栓塞水平和缺乏任何抗凝治疗与CTPA-confirmed PE的发生显著相关(或4.0 (95% CI 2.4 - -6.7) /额外的肺动脉栓塞和四分位数或4.5 (95% CI 1.1 - -7.4),分别)(图4)。
线性验证了研究人群的肺动脉栓塞(测试线性< 0.001)。ROC曲线分析确定最优截止值2590 ng·毫升−1肺动脉栓塞的水平来预测CTPA-confirmed PE患者严重COVID-19精度高:AUC 0.88 (95% CI 0.809 - -0.932, p < 0.001);Youden指数0.6708;灵敏度83.3% (95% CI 68.6 - -93.0%);特异性83.8% (95% CI 73.8 - -91.1%);阳性预测值72.9% (95% CI 61.7 - -81.8%);和消极的预测价值90.5% (95% CI 82.9 - -95.0%) (图5)。
肺动脉栓塞患者高于截止2590 ng·毫升−1占36.0% (95% CI 27.5 -45.2%)总人口的42.6% (95% CI 30.7 - -55.2%)的患者在ICU, 15.9% (95% CI 9.2 - -24.9)的患者在常规COVID病房。作为一个二进制变量分析多变量分析时,使用ROC-defined截止,肺动脉栓塞水平> 2590 ng·毫升−1被发现的一个重要预测体育(或16.9,95%可信区间6.3 - -45.0)。此外,缺乏任何抗凝与体育相关显著(或4.0,95% CI 1.1 - -14.2) (图4)。多变量模型的准确性很好,适合作为评估全球模型,歧视和视觉校准,预测风险及其置信区间分布在图中显示的观察到的风险确认PE (图4)(补充图S2和S3)。
讨论
我们所知,本研究是第一个确定PE的发生的独立预测因素,从162年一群COVID-19患者临床症状的严重程度。我们的数据表明,PE是频繁的在这些患者中,而肺动脉栓塞水平升高和无抗凝治疗都发现PE的独立预测指标。具体来说,肺动脉栓塞水平> 2590 ng·毫升−1与增加的统计,以及缺乏抗凝与PE的风险增加到了原来的4倍。此外,PE的患病率居高不下在这种患者人群,无论使用抗凝策略的类型。这些数据为支持更广泛筛查PE进行肺动脉栓塞引导CTPA COVID-19患者临床严重程度的迹象。
体育在我们的研究中观察到的速度住院COVID-19患者临床症状的严重程度高(27.2%),和符合利率在其他的研究报道。(6,8- - - - - -10]。增加血栓栓塞风险COVID-19病人可以增强促凝血的状态由感染的严重程度(2),炎症反应的大小(3)和肝脏功能障碍(24- - - - - -26]。COVID-19患者最常报道生物异常包括海拔c反应蛋白等炎症标记物,肺动脉栓塞、铁蛋白、白细胞介素- 6 (27,28]。在我们的人口,PE患者的肺动脉栓塞的水平高出四倍比non-PE病人。肺动脉栓塞的高程水平建立了作为与疾病严重程度和死亡率COVID-19应该考虑病人和反映凝血系统的激活在此设置3,9,28- - - - - -30.]。183年中国研究COVID-19患者肺动脉栓塞的水平高出3.5倍相比,病人死亡患者幸存了下来(3]。同样,COVID-19增加肺动脉栓塞患者集中在入学(> 1000 ng·毫升−1)据报道18倍的风险更高的死亡率比正常肺动脉栓塞的水平(28]。我们的数据证实这一发现,并加强证据支撑的关系COVID-19患者的肺动脉栓塞和PE的风险升高(1]。我们发现肺动脉栓塞的门槛,即。2590 ng·毫升−1,是最强的体育在我们人口的独立预测指标。我们所知,本研究首次确定肺动脉栓塞的阈值水平,是一个独立的预测多变量调整后COVID-19 PE的病人。因此,特别要注意寻找潜在的PE患者的临床标准肺动脉栓塞的严重程度和水平> 2590 ng·毫升−1,因为体育是一种危及生命的但可能治疗的22]。
我们的数据证实,抗凝预防静脉血栓栓塞的COVID-19最严重的病人,绝对是至关重要的和管理的抗凝血剂降低PE四倍的风险。相对较高比例的患者未接受预防性抗凝在我们的研究中可以被解释,20.5%的患者在入院诊断为PE,因此承认直接从家里无抗凝。最近发布的一份简短的报告显示,其中包括2773 COVID-19患者长期抗凝治疗的住院死亡率的风险减少(每天调整风险比0.86,95%可信区间0.82 - -0.89)(31日]。在我们的研究中,无论使用的方案,PE的患病率依旧很高。然而,我们的数据并不使我们能够确定最合适的预防性策略,或者是回答这个问题的治疗剂量是否比预防剂量更有效避免体育。这个问题是讨论的主题在最近的发展共识预防、抗血栓形成的治疗和随访COVID-19血栓性或血栓栓塞疾病的患者(15]。事实上,在本文,作者无法达成共识的最佳剂量抗凝治疗,规定“大多数小组成员考虑预防性抗凝,尽管少数认为适中剂量或治疗剂量合理”(15]。因此需要一个令人信服的前瞻性研究调查严重COVID-19患者的最佳剂量。在实践中,pluridisciplinary讨论必要的评估病人的出血风险,并把它与静脉血栓栓塞的风险。根据我们的结果,这一点是至关重要的在COVID-19严重形式的疾病患者凝血系统的激活和证据(如。高架肺动脉栓塞)谁预防性抗凝治疗预防PE似乎是必不可少的。这是根据449年的一项研究患者严重COVID-19来自中国,降低死亡率的∼20%观察肝素治疗患者肺动脉栓塞> 3000 ng·毫升−1(正常上限的6倍)32]。此外,最近的一个专家小组从全球COVID-19血栓形成文档协作小组假设,LMWH和超高频可能具有抗炎和抗病毒特性33),尽管这些属性之间没有建立联系和COVID-19疾病的进程。
尽管当前的指导方针从放射学专业协会推荐执行41胸部CT评估COVID-19模式及其扩展(11- - - - - -13),我们的数据为支持更广泛的筛选策略表现为PE CTPA COVID-19患者临床严重程度的迹象和肺动脉栓塞水平> 2590 ng·毫升−1。事实上,效用的CTPA 41 CT是它覆盖整个光谱的可能COVID-19相关并发症,包括COVID-19相关肺损伤,实质细菌感染、胸腔积液、气胸,以及使PE的诊断由于对比注射。PE的高患病率接受抗凝治疗的患者是一个额外的论点赞成这个方法。肺动脉栓塞截止确定在本研究中可以用来指导CTPA使用,尤其是在患者对比感应急性肾损伤的风险。事实上,它最近表明,急性肾损伤与不利的结果在住院COVID-19患者(34,35]。进一步的前瞻性研究样本量大,保证外部验证最优肺动脉栓塞截止值与PE在患急病住院COVID-19病人。
我们的研究有一些局限性。首先,这是一个从单中心回顾性研究,我们不能排除可能出现的无法预测的混杂因素。样本量相对较小,尽管它是最大的一系列COVID-19病人接受CTPA报道日期。只有病人接受CTPA包括,因此体育的实际利率甚至可能高于报道。病人接受CTPA的选择是基于临床严重程度的标准,可能是有争议的。此外,大多数患者在研究期间没有压缩超声筛查。我们的数据不能够确定最合适的预防性抗凝治疗策略,并且值得注意的是,不要回答这个问题比预防性抗凝治疗抗凝是否更有效的避免体育。最后,经胸廓的超声心动图数据没有记录在本研究评估房车功能COVID-19 PE患者有关。然而,当前的指导方针规定,CTPA验证评估替代房车功能障碍在急性PE (22]。
尽管有这些限制,本研究是第一个确定PE的独立预测因素,利用稳健统计方法,并报告详尽的生物和放射性的发现以及在COVID-19患者抗凝治疗的细节在法国流行的高峰。
结论
体育是频繁的临床严重COVID-19疾病患者。肺动脉栓塞水平升高(> 2590 ng·毫升−1)和缺乏抗凝被发现PE在这些患者的独立预测指标。这些数据加强证据基础支持系统抗凝,并建议更广泛地使用屏幕PE的肺动脉栓塞引导CTPA COVID-19患者患急病住院。抗凝血剂的最佳剂量是未知的,需要进一步前瞻性调查。
补充材料
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脚注
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- 收到了2020年5月15日。
- 接受2020年7月1日。
- 版权©2020人队
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