文摘
总生存期(OS)的比较研究老年nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)患者手术后或立体定向放射治疗(SBRT)有限混合区段切除和不同的手术方法。
≥65岁的792名患者和临床分期ⅰ期非小细胞肺癌接受电视胸外科(大桶)叶切除术或SBRT在2010和2015之间。倾向score-matched主要分析包含完整的数据队列;二次分析包括数据的子群患者肺功能的数据。
操作系统对无与伦比的病人中值为77个月接受大桶叶切除术的患者和38个月SBRT。1 - 3年期和5年期的OS利率大桶叶切除术后92%,76%和65%,SBRT后分别为90%、52%和29% (p < 0.001)。操作系统对匹配病人中值的主要分析77个月接受大桶叶切除术的患者,SBRT 33个月。1 - 3年期和5年期的OS利率大桶叶切除术后91%,68%和58%,SBRT后分别为87%、46%和29% (p < 0.001)。大桶叶切除术的生存优势坚持在二级分析调整后未匹配变量(p = 0.034)。
我们建议老年人I期非小细胞肺癌患者接受大桶叶切除术有更好的操作系统比病人接受SBRT,不管匹配。这可能是临床上重要的决策对于老年患者可以耐受手术。
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这匹配分析将大桶叶切除术与SBRT≥65岁的病人与临床分期ⅰ期非小细胞肺癌。大桶叶切除术导致更好的生存,这是重要的决策对于老年患者可以耐受手术。http://ow.ly/LkWz30o8pXv
介绍
肺癌是全世界癌症死亡的主要原因,在荷兰1]。发病率最高的是70 - 79岁的男性和女性中(1]。人口发展的基础上,新例肺癌的绝对数量在荷兰预计将在2015年至2040年间增长37% (2]。
手术提供了最好的潜在治疗早期nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)。然而,它并不总是提供老年患者的先进的年龄和并发症。在我们之前的研究中,只有52%的2168例年龄≥65岁I期非小细胞肺癌患者手术治疗,15%的人没有收到任何cancer-directed疗法(3]。电视胸外科(大桶)是一种微创手术的方法,介绍了在荷兰,2006年被发现比开胸术后发病率的(4- - - - - -6]。
不实用的疾病患者,放射治疗是一种治疗治疗意图(6,7]。立体定向放射治疗(SBRT)在荷兰2003年和2007年后成为普遍的(6]。SBRT由交付高剂量的辐射有限数量的分数。SBRT优于常规分次放疗在局部控制和总生存期(OS) (8]。
研究比较手术和SBRT产生冲突的操作系统的结果。大多数的研究已经受到不同的手术方法(开胸和大桶)(9- - - - - -17)和混合区段切除术(bilobectomy sublobar,叶切除术,肺切除)10,13,16- - - - - -18]。因此,我们进行了一项研究比较操作系统之间的大桶切除和SBRT≥65岁患者临床分期ⅰ期非小细胞肺癌,考虑病人和肿瘤特征的差异通过使用倾向得分匹配。
材料和方法
以人群为基础的数据从荷兰南部地区癌症登记处(NCR)被使用,因为并发症是定期收集信息只在这个地区。这个地区包括240万居民(荷兰人口的15%)。NCR记录数据从所有患者被诊断出患有癌症和接收通知的所有新诊断恶性肿瘤的全国网络和在荷兰注册的组织病理学和细胞病理学。附加的数据来源是放射治疗机构和出院的荷兰国家注册。这些数据与来自医疗记录的数据补充。死因是不可用的。后续的数据是完整的,直到2018年2月。
我们检索到的数据对所有病人≥65岁诊断和临床分期ⅰ期非小细胞肺癌在2010年和2015年之间,根据国际联盟对抗癌症肿瘤淋巴结转移(TNM)版7 (19),其主要治疗是大桶叶切除术或SBRT。大桶过程涉及multiportal方法没有肋骨蔓延。SBRT安排三到八之间不同的分数交付每周两到三次的多个分数。NCR记录主要的治疗;它并不总是清楚这是相同的治疗目的治疗手术的病人。NCR并记录大桶转换,导致一些病人有不同程度的比叶切除术切除。意向性治疗分析,即。当一个转换记录除了叶切除术切除,病人分析有了大桶叶切除术(从现在开始称为目的大桶叶切除术)。人口年龄和性别变量检索。稍微改编版的Charlson发病率指数(CCI)使用(表1)。并发症进行分析数字(0,1,2,3,≥4)和改编CCI评分(0,1,2,3,≥4)。肿瘤特征包括临床肿瘤分期、肿瘤位置、组织学和病理学证实的存在与否。荷兰国家放射治疗指导方针表明病人没有病理证实有资格获得放射治疗的1)新的或在计算机断层扫描(CT)扫描病变恶性肿瘤的特点,2)患肺癌的高风险基于年龄和吸烟史,3)氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(正)阳性病变20.]。根据荷兰实践指南,所有合格的治疗治疗非小细胞肺癌患者应该接受磁共振(7]。pet - ct机NCR记录是否执行,这是在75 - 90%的患者。标准来做肺部手术是依照荷兰实践指南治疗非小细胞肺癌(7]。肺功能并不是记录在数据库中。因为我们希望包括肺功能数据,我们发现在一个特定的医院病人诊断(Amphia医院,布雷达、荷兰),手动审查他们的图表和检索结果比例预计在1 s (FEV用力呼气量1% pred)和一氧化碳比例预测肺癌的扩散能力(DLCO% pred)。
统计分析
使用倾向得分匹配两个分析:主要分析包含完整的数据队列和二级子群的分析包括数据患者肺功能的数据。倾向得分匹配减少治疗时选择性偏差估计因果影响使用观测数据(21]。患者分别匹配的主要和次要使用逻辑回归分析,因变量是大桶叶切除术与SBRT。选择独立变量的基础上,以前的研究。那些包含在主要分析年龄、性别、所有单个改编CCI的并发症,CCI得分,许多并发症,临床肿瘤T阶段,肿瘤位置、肿瘤组织学和病理证实9,10,12,13,15,18,22- - - - - -25]。在二级分析,我们包括FEV1% pred [9,13,23- - - - - -25),DLCO% pred [13)作为独立变量,以及所有变量从主分析除了个人适应CCI并发症,肿瘤组织学和病理证实。这些后者变量被排除在外,因为他们导致了几场比赛。在二级分析我们之间的区别的分析,没有调整不平衡匹配变量和不平衡的未匹配变量。在这两种分析,患者使用一对一的近邻匹配不重复匹配。卡尺的宽度等于0.2sd分对数的倾向得分。这宽度导致最优估计的风险差异(21]。平衡评估和标准化的差异,因为这些不受样本容量26]。标准化的协变量几乎所有的差异(< 0.1,表明适当的平衡27]。协变量标准化差异其余几个> 0.1,但< 0.2,表示只有一小对平衡的影响(28]。
在全部人群中,变量使用卡方检验和t检验进行比较。在匹配的军团,变量比较使用McNemar检验法检验和魏克森讯号等级测试。构造和假定值kaplan - meier生存曲线计算使用logrank测试在整个队列和Cox比例风险模型分层匹配的配对组(29日]。风险比率(人力资源)和95%置信区间计算第一15个月后的随访和15个月的随访,因为非常相似的kaplan - meier曲线15个月。所有统计测试是双面的,p≤0.05被认为是显示统计学意义。统计分析使用SPSS统计软件SPSS版本22;美国芝加哥,IL)。
结果
在2010年至2015年之间,625例年龄≥65岁接受了I期NSCLC叶切除术:211(33.8%)通过开胸和414(66.2%)定于大桶。490名患者接受放疗:112(22.9%)与常规放疗和SBRT 378 (77.1%)。在目前的研究中我们关注792病人为了大桶叶切除术或SBRT。均值±sd研究小组为73.5±5.5岁,62%为男性。肺部并发症被记录在351名患者(44%),心脏并发症291例(37%)和232例(29%)有一个以前的恶性肿瘤。接受预定大桶叶切除术的患者小(p < 0.001),最好肺功能(p < 0.001)和CCI较低分数比接受SBRT的患者(p < 0.001) (表2)。肿瘤位置之间类似的组织。T2a的存在肿瘤群体之间显著不同:35%的病人接受大桶叶切除术与24%的病人接受SBRT (p = 0.003)。大桶转换记录68例(16%)。4名患者有不同程度的只比叶切除术切除(一个楔形切除,切除一个叶切除术和侧,一个楔形切除术,和一个切除和肋骨切除术)。当表2重建的排斥,68名患者在一个转换记录,接受大桶叶切除术的患者之间的差异和SBRT仍然相同。
病理证实恶性肿瘤中没有获得48%的病人接受SBRT。病理风头被记录为92例(22%)手术后;cT1-2a成为pT2b-4在48例(12%),和cN0成为pN1 36个患者(9%)和pN2 20例(5%)。12例(3%)却pT2b-4和pN1-2抢去风头。辅助治疗管理48抢了病人(52%):40例接受化疗,六个放疗和两个放化疗。
所有患者平均随访34个月;目的对病人接受大桶叶切除术38个月,对于那些接受SBRT 32个月。所有患者的估计平均系统时间是56个月(95% CI 49 - 62个月);接受预定大桶叶切除术的患者是77个月(95% CI 72个月连可用(NA),周围的95%置信区间的上限存活曲线不低于0.50),和病人接受SBRT 38个月(95% CI 34-42月,p < 0.001)。1 - 3年期和5年期的OS利率接受预定大桶叶切除术的患者分别为92%,76%和65%,和病人接受SBRT分别为90%,52%和29% (logrank p < 0.001,图1一个)。接受预定大桶叶切除术的患者有一个操作系统优势在前15个月(HR 0.66, 95% CI 0.44 - -0.99)和15个月后(HR 0.33, 95%可信区间0.26 - -0.43,表3)的后续。接受预定大桶叶切除术的患者,年龄是唯一的临床特点与操作系统有关15个月后的随访(HR 1.07, 95%可信区间1.02 - -1.12,p = 0.004)。5年OS率为52%,抢尽了接受辅助治疗的患者为39%,那些不接受辅助治疗。患者没有抢了一个5年的操作系统70%的速度。
主要分析:大桶叶切除术与SBRT完整的患者群
匹配后,队列在每个治疗手臂(包括159名患者表4)。资产评估;两组患者之间的差异最小或缺席。有趣的是,最妥协的目的大桶叶切除术患者匹配,即。那些高年龄和疾病负担和CCI得分大于无与伦比的病人。
后续所有匹配的患者中值为33个月;目的对病人接受大桶叶切除术是35个月,对于那些接受SBRT 32个月。病人接受预定的大桶的OS中值估计是77个月(95% CI 59 months-NA,周围的95%置信区间的上限存活曲线不低于0.50)对于那些接受SBRT 33个月(95% CI 30-37月,p < 0.001)。1 - 3年期和5年期的OS利率对病人进行大桶分别为91%,68%和58%,和病人接受SBRT分别为87%,46%和29% (p < 0.001,图1 b)。在操作系统之间的组没有区别前15个月的随访(HR 0.87, 95% CI 0.49 - -1.55)。15个月后,操作系统目的明显青睐大桶叶切除术(HR 0.38, 95%可信区间0.26 - -0.56,表3)。
二次分析:大桶叶切除术与SBRT组患者的肺功能数据
匹配后,队列在每个治疗手臂(包括36例表4)。资产评估;肿瘤阶段cT1a和组织学和病理证实的非匹配变量不平衡(标准化的差异从0.26到1.68)。有趣的是,更少的妥协SBRT患者匹配,即。那些年龄较低、改善肺功能和疾病负担和CCI得分低于无与伦比的病人。
所有匹配的平均随访患者38个月;目的对病人接受大桶叶切除术42个月,对于那些接受SBRT 33个月。病人接受预定的大桶的OS中值估计是77个月(95%可信区间68 - 86个月)对于那些接受SBRT 51个月(95%可信区间26 - 76个月,p = 0.087)。1 - 3年期和5年期的OS利率对病人进行大桶分别为92%,72%和65%,对患者和那些经历SBRT分别为89%,63%和49% (p = 0.087;调整cT1a、组织学和病理证实p = 0.034,图1 c)。在操作系统之间的组没有区别前15个月的随访(HR 1.23, 95%可信区间0.38 - -4.03;调整cT1a,组织学和病理证实人力资源0.67,95%可信区间0.17 - -2.69)。15个月后,操作系统目的明显青睐大桶叶切除术(HR 0.36, 95%可信区间0.15 - -0.86;调整cT1a,组织学和病理证实人力资源0.30,95%可信区间0.11 - -0.81;表3)。
讨论
这项研究表明生存结果≥65岁患者在2010年至2015年间与临床分期ⅰ期非小细胞肺癌诊断和治疗目的大桶叶切除术或SBRT。无与伦比的和倾向score-matched主要分析,平均操作系统以及1 - 3年期和5年期的操作系统更好的治疗目的大桶比那些接受SBRT叶切除术。在二级分析,肺功能的考虑,相关的生存优势目的大桶叶切除术后持续调整未匹配变量。这符合许多先前的研究比较手术和SBRT [14- - - - - -16,22),而专门研究比较大桶叶切除术和SBRT [23,25]。
然而,一些研究报道手术和SBRT之间没有生存的差异(9,10,12,13,18),甚至在可操作的疾病患者(11,20.,30.,31日]。事实上,我agerwaard等。(20.]报道3年期和5年期的OS的85%和51%,分别为可操作的疾病患者I期非小细胞肺癌患者接受SBRT,类似于手术率。的汇集分析恒星和ROSEL试验表明,两种治疗方法都同样有效,作者得出结论,SBRT可以被认为是可操作的疾病患者的治疗选择需要一个叶切除术(11]。必须发出警告,因为恒星和ROSEL试验有不同的入选标准,分析动力不足是由于较低的患者数量和试验随访了一会儿。
在初级和二级分析,目的在操作系统之间没有区别大桶叶切除术和SBRT最初的15个月的随访。这可以解释为高30 - 90天的手术后的死亡率比SBRT [32]。外科病人的死亡率增加90天后虽然减少患者接受SBRT。这也可能解释为什么研究短后续找不到OS手术和SBRT之间的差异。
在目前的研究中,为了大桶叶切除术患者病理阶段我NSCLC有一个优秀的5年操作系统70%的速度。病人接受SBRT生存有很大劣势不管匹配。较高的操作系统为了大桶叶切除术后可能与更完整的肿瘤分期有关,因为一个明确的组织学诊断。恶性肿瘤病理证明没有获得48%的病人接受SBRT,已与劣质操作系统(3,33]。损害肺功能和表现不佳状态可能原因决定不获得病理恶性肿瘤的证据,他们也与劣质有关操作系统(5,34]。更高的操作系统为了大桶叶切除术后可能不是由于染缸选择容易的情况下,因为近三分之二的开胸手术治疗患者进行了大桶和三分之一接受在2010和2015之间。手术后,22%的患者的表现:52%的人接受辅助治疗导致5年操作系统52%到39%的那些不接受辅助治疗。较高的操作系统对病人接受预定大桶叶切除术后可能的解释增加生还辅助治疗。先前的研究调查辅助化疗支持这一发现的影响;4%的绝对增加5年操作系统在B的荟萃分析urdett等。(35),和一个5年的操作系统获得的15%也被描述36]。辅助治疗可以提供早期患者SBRT一旦预处理阶段已得到改进,使之能够准确识别节点的疾病。
有潜在的偏见影响的结果在许多先前的研究即使倾向得分匹配。通常没有区别开胸患者之间或大桶9- - - - - -17]。临床分期ⅰ期非小细胞肺癌患者都是不合格的外科手术可以接受染缸,即。这是独立于肺功能或并发症。大桶减轻了术后发病率和死亡率的风险(5,37),可能是有用的在开胸病人不能忍受由于或多个并存病(重度肺功能不全38,39]。许多研究包括混合区段切除术(10,13,16- - - - - -18),这也就排除了比较因为切除的程度与非小细胞肺癌的预后(40]。此外,多种并发症的老年患者往往不能容忍比叶切除术(切除更广泛5,14,22]。我们认为,研究比较手术和SBRT不提供一个可靠的答案的治疗策略将导致更好的操作系统。一个正在进行的随机研究,NCT02357992患者,评估的有效性SBRT可操作的疾病。其他随机研究,包括NCT01753414和NCT00499330,正在检查手术的有效性与SBRT和不同类型的手术切除。目前的研究可能是未来的基础试验比较与SBRT一种微创手术切除。
这项研究的结果必须在其优势和局限性。的优势之一是信息的可用性并发症,通常缺乏或不属用于匹配研究[10,13,16]。此外,病人人口真正反映临床实践;在许多人口由选定的临床试验,比较适合病人。我们的结果因此generalisable比在单中心报道。此外,临床分期是用于接受预定大桶叶切除术的患者,患者接受SBRT。分析的监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库使用临床分期对患者接受SBRT和病理分期对患者进行手术,这限制了结果的generalisability [22]。本研究的局限性包括其回顾性研究设计和所有与倾向得分匹配相关的限制,并不能保证所有SBRT病人良好的手术候选人,并不能占到无边无际的或未经选择的混杂因素(17]。此外,68名患者在一个转换记录分析经历了大桶叶切除术。这可能会影响结果,尽管患者的差异特性保持不变,当转换68患者被排除在外。我们不排除这些病人,因为这确实反映了日常临床实践。大桶是否比开胸肺叶切除提供了更好的长期生存是不清楚的。最近的一项研究报告更好的大桶叶切除术后长期生存(41)而另一个最近的研究没有发现显著差异(42]。无病生存和癌症特异性生存不记录在NCR,尽管这些重要参数在老年早期非小细胞肺癌患者的长期随访。此外,缺乏数据的性能状态和肺功能数据的缺乏限制了本研究。不完整数据的大多数病人肺功能不匹配,导致一小部分匹配的患者进行二次分析。这一小群匹配病人的另一个原因是,组织不同的天性;如。有显著差异在年龄和无与伦比的病人的并发症。尽管有这样的限制,是尽一切努力减少不平衡。协变量匹配做了很多和小标准化差异获得建议适当的平衡,从而最小化混杂效应(26,27]。占很小,但是现有的不平衡在二级分析,我们区分匹配所选变量,没有调整不平衡的变量。卡尺的使用消除了至少98%的原油估计量的偏差(21]。更大的卡尺用于其他研究可能会增加子组之间的不平衡,这有利于手术(17]。尽管尽可能准确地匹配,选择偏见并不是完全无效。
总之,这一分析表明,与临床分期ⅰ期非小细胞肺癌患者≥65岁接受预定大桶叶切除术可能比病人接受SBRT更好的操作系统,不考虑匹配。这可能是临床上重要的决策,特别是在老年患者可以忍受手术切除。尽管匹配,有限制的观测分析和随机试验之前保持必要的普遍实施SBRT可操作的非小细胞肺癌患者的治疗。
确认
作者感谢所有注册,注册数据库中的患者,以及荷兰癌症登记处。他们感谢“厕所Gieskes(格罗宁根大学、荷兰)修改早期版本的手稿。
脚注
利益冲突:D.D.E.M.A. Detillon没有披露。
利益冲突:M.J.亚特没有披露。
利益冲突:k . De Jaeger没有披露。
利益冲突:C.H.J. Van Eijck没有披露。
利益冲突:E.J. Veen没有披露。
- 收到了2018年8月16日。
- 接受2019年3月18日。
- 版权©2019人队