文摘
这项研究强调了需要改进的评估和管理的慢性呼吸困难在临床实践中http://ow.ly/S7Ua30kPmjW
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慢性呼吸困难的主要原因是在慢性阻塞性肺疾病(COPD) (1]。尽管影响病人的日常生活,尚未得到充分认识慢性呼吸困难可能高昂和under-treated。没有之前的研究探索医生确定慢性呼吸困难的能力与其他慢性症状。
慢性疼痛,与慢性呼吸困难2),是一种常见的临床综合征(3]。测量和治疗疼痛是许多护理标准设置和被认为是一项基本的人权(3]。有人建议,识别和最优治疗慢性呼吸困难也应该被视为一个基本权利4,5]。
以证据为基础的治疗慢性呼吸困难症状是可用的,包括后备和药理干预措施。最有力的证据是低剂量的药物治疗,口服延长释放吗啡(6,7]。观察性研究报告,医生仍不愿开阿片类药物对缓解COPD患者呼吸困难(8- - - - - -11]。最近的一项荟萃分析报告没有证据表明临床相关的呼吸道慢性呼吸困难(低剂量的阿片类药物的副作用12]。
我们旨在测试的假设与慢性疼痛相比,慢性呼吸困难不太可能被医生需要对症治疗和接受阿片类药物治疗在严重的慢性阻塞性肺病。次要目的是比较的原因不是治疗阿片类药物之间的慢性患者呼吸困难和痛苦。
这是一个双盲,随机(1:1),控制,使用假设的情况下与这些相应平行的组织、基于web的审判。这项研究是隆德大学研究伦理委员会批准注册(医嘱:2015/596)和前瞻性ClinicalTrials.gov(NCT02728674)。所有参与者把他们的知情同意。入选标准是:有执照的医生;治疗呼吸道疾病的患者在临床实践中;能够理解一个案例描述在瑞典;不是研究小组并没有意识到这项研究的设计或内容;也没有以前的参与。
与病人相关的情况(59岁,前抽烟,最佳治疗高血压,药物扑热息痛和非甾体类抗炎药物过敏)的人被诊断出患有严重的慢性阻塞性肺病。病人最佳使用三重吸入疗法治疗,疫苗接种流感和肺炎球菌种虫害和个性化肺康复根据当前指南(13]。在随访,病人是严重困扰(“呼吸困难”或“疼痛”),明显限制日常活动来维持不变,至少三个月。逐步揭示更多的信息和问题医生如何管理病人。参与者必须回答每个问题,以推进到下一个页面,不会重返或改变之前的反应。
研究端点评估四个阶段。
1)需要进一步治疗(“如何管理病人了吗?”:“额外的诊断措施”;“额外的治疗”;“积极观察等待后续访问”;或“目前最佳的治疗新联系人,如果必要”)。
2)如果额外的治疗,类型的额外治疗(“你想把另外的?”:“慢性阻塞性肺病”;“症状”;或“其他”)。
3)如果症状,对症治疗(“这治疗你会提供吗?”:“改变吸入疗法”;“强化康复训练”;“苯二氮平类药物”;“阿片样物质,如。吗啡”;“口服类固醇,如。强的松”;“Roflumilast (daxas)”;“氧疗法”;“茶碱”;或“其他”)。
4)如果不是阿片类药物,不与阿片类药物治疗的理由。
的调查中,所有的参与者被告知,病人呼吸困难7的强度和回答是否描述病人患有慢性呼吸困难,和他们处方阿片类药物在临床实践中呼吸困难和痛苦,分别。
使用卡方测试和端点之间的比较组多变量逻辑回归调整医生资历(居民或顾问)和现在的工作专业(内科、初级保健,肺医学或其他)。统计学意义被定义为小动物——一张长有由于两个co-primary端点p < 0.025。分析使用占据版本14.2 (StataCorp LP;美国大学站,TX)。观察到的比例为10%与识别需要进一步治疗,症状为30% 114个参与者的样本容量每组(57)需要获得至少80%的电力为主要的分析。
从2016年9月到2017年5月,总共有134名医生被随机情况下慢性呼吸困难(n = 72)或慢性疼痛(n = 62;图1)。特征组平衡;平均年龄42岁;男性53%;在初级保健医院和46% 52%;和工作经验作为一名医生是11年。慢性呼吸困难,而慢性疼痛类似的严重程度,显著减少医生认可需要进一步治疗(10%与31%;p = 0.002),减少症状治疗(4%与24%;p < 0.001);和明显减少阿片类药物治疗(3%)与23%;p < 0.001);(图1)。
在调整分析研究结果相似;医生不太可能认识到需要进一步治疗(或0.23;95%可信区间0.08 - -0.64),提供治疗症状(或0.11;95%可信区间0.03 - -0.43)和治疗阿片类药物(或0.11;95%可信区间0.02 - -0.51)。不与阿片类药物治疗不同原因明显呼吸困难与痛苦:知识不足用法和剂量的阿片类药物(51%与4%;p < 0.001);缺乏最佳治疗指南(36%与17%;p = 0.024);阿片类药物被医生视为相关只有在临终(31%与4%;p < 0.001)。然而,严重不良事件的风险被认为是相似的症状。几乎所有的(n = 129;96%)医生认为病人患有慢性呼吸困难。更少的医生处方阿片类药物在临床实践比慢性疼痛(18%慢性呼吸困难与31%;p < 0.001),明显比疼痛更医生从来没有处方阿片类药物呼吸困难(47%与17%;p < 0.001)。
这是第一个随机试验来评估潜在的慢性呼吸困难在COPD under-recognition和接受治疗。我们发现,相比之下,慢性疼痛、慢性呼吸困难明显是不太可能被视为与阿片类药物需要对症治疗和接受治疗。目前的发现扩展先前小定性(9,10和观测数据11]。
尽管病人是“严重的限制(“呼吸困难”或“疼痛”),明显限制日常活动”,慢性呼吸困难是不太可能被确认为需要额外的治疗。这一发现有几个潜在的原因。慢性呼吸困难很常见的严重的呼吸道疾病,它可能仅仅是被医生,病人和照顾者是不可避免和病人的正常生活的一部分。另一个潜在的原因是呼吸困难,尽管建议,很少系统地评估或随访临床实践(14]。这个发现也可能,至少在一定程度上,反映了怀疑医生的可用性的有效治疗慢性呼吸困难而疼痛可能被认为是更适合的治疗。主要原因不治疗阿片类药物的用法和剂量的阿片类药物知识不足,缺乏理想的治疗指南。然而,严重不良事件的风险被认为是相似的症状。
这项研究的一个限制是,管理决策在临床实践中可能不同于反应理论假设的情况。然而,病人类别和所代表的情况经常遇到的情况在临床医生的仔细练习,参与者被要求回答按照通常的管理。症状的差异识别和管理在这个实验中是医生的工作独立的专业资历和水平。
对临床医生来说,这项研究强调了需要识别症状和更积极的影响,特别是慢性呼吸困难;系统地衡量症状在日常实践和积极考虑以证据为基础的治疗症状。
确认
作者感谢瑞典社会呼吸,瑞典社会内科医学,和初级保健的瑞典社会帮助标准化招聘、和所有医生参与,使这个实验成为可能。
脚注
这项研究是在注册ClinicalTrials.gov标识号NCT02728674。额外的未发表的数据可以通过发送电子邮件通讯作者。获取、数据请求者将需要签署一份数据访问协议。
作者的贡献:z艾哈迈迪完全访问所有数据的研究和充分负责数据的完整性和数据分析的准确性。概念:m·埃克斯特龙z艾哈迈迪;设计:a . Shannon-Honson m·埃克斯特龙z艾哈迈迪,z Vandersman;采集的数据:j·桑德伯格,m·埃克斯特龙z艾哈迈迪;数据分析:m·埃克斯特龙z艾哈迈迪;解释数据:特区克鲁,j·桑德伯格,m·埃克斯特龙z艾哈迈迪;起草文章:特区克鲁,j·桑德伯格,m·埃克斯特龙z艾哈迈迪;重要的知识内容的修订和批准的版本发布:所有作者。手稿的作者肯定是一个诚实的,准确的,和透明的研究报告;没有省略研究的重要方面; and that any discrepancies from the study as planned have been explained.
支持声明:z艾哈迈迪有完全访问所有的数据在这项研究中,并最终负责决定提交出版。m·埃克斯特龙被无限制的赠款支持瑞典社会的医学,瑞典社会呼吸,瑞典心肺基础科学委员会Blekinge郡议会,和瑞典社会用于医学研究。资助者没有影响的设计、实施、分析或报告。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2018年1月6日。
- 接受2018年6月30日。
- 版权©2018人队
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