文摘
在严重的哮喘,可怜的控制可以反映药物依从性的问题或吸入器技术,或条件是耐火材料。本研究旨在确定一个干预(生物)反馈特性的吸入器使用识别难治性哮喘和提高吸入器技术和依从性。
严重的不受控制的哮喘患者受到stratified-by-site随机区组设计。强化教育组重复吸入器使用培训,坚持和疾病管理。干预组接受相同的干预,增强(生物)feedback-guided培训。主要结果是实际的吸入器的依从性。二次结果包括一个预定义的临床结果的评估。结果评估小组分配也不清楚。在意向性治疗分析,按方案的基础数据。
在第三个月的平均速率依从性(生物)反馈组(n = 111)高于增强教育组(n = 107意向处理;73%与63%;95%可信区间2.8% - -17.6%;p = 0.02)。到研究结束时,哮喘稳定或提高54例(38%);不受控制,但不附着在52例(35%);不受控制,但附着在40 (27%)。
重复反馈显著提高吸入器的依从性。经过计划的依从性和吸入器技术评估,只有40个病人(27%)耐火材料和附着,因此可能需要附加疗法。
文摘
在一段时间的监测依从性只有27%的患者耐火材料和附着,因此需要附加疗法http://ow.ly/ddQr30gTpmb
介绍
一些新的治疗方法可用于严重不受控制的哮喘患者(1- - - - - -3]。实践指南推荐,除了分析哮喘的表型,临床医生也应该解决坚持治疗,吸入器技术之前添加一个治疗(4,5]。因此,需要临床医生有一个明确的方法来区分人可怜的哮喘控制由于依从性问题或吸入器技术,在使用任何附加疗法。
识别不充分的依从性是困难的,因为自我报告是不可靠的6- - - - - -11]虽然药店补充记录可能表明病人收集了处方,这并不一定意味着他们使用吸入器正确或定期。甚至演示正确的吸入器技术并不一定意味着吸入器时正确使用个人没有被观察到(12]。电子监控提供客观的评估措施依从性,因此被认为是黄金标准(13]。然而,大多数电子设备不显示如何吸入器已经使用,即。他们不评估吸入器技术。
为了解决这个问题,我们开发了一个设备,吸入器合规评估(印加),可以附加到一个吸入器,使数字音频记录每次使用吸入器。音频的自动化分析的时间和特征提供了客观的评估何时以及如何使用吸入器(14]。这项技术已经被验证在体外和外部的其他方法评估依从性(15- - - - - -19]。音频和数字数据图形的分析报告有用(生物)反馈:依从性的功能,如时间、习惯和技术使用和遵守最大流量的关系可以很容易地传达给病人的临床医生。此外,实时信息在吸入器依从性(包括使用和技术的使用时间)、最大呼气流量和哮喘控制可以用来适当地评估患者升压或降压药物治疗(4,5]。
解决贫困的挑战严重不稳定患者的依从性哮喘,我们设计了一个密集的,干预,决策力好并能包括一些行为改变技术,描述了Michie等。(20.]。干预一直在前面描述的细节(21]。在这项研究中,我们测试的假设视觉反馈(生物)的患者在他们的特定的组件将提高依从性。为了验证这个假设,我们研究严重不稳定患者哮喘,哮喘参加专家诊所,使用相同的入学标准的最近的临床试验,评估额外的使用支气管扩张剂(22,23)不受控制的哮喘和有针对性的生物制剂,1- - - - - -3]。
方法
我们跟着合并的报告标准试验(配偶)和干预描述和复制的模板(整齐)指南报告这个护士让病人教育干预与视觉(生物)反馈个人的吸入器使用的模式。这是一个前瞻性、多中心、随机、对照、开放性临床试验,2月7日之间进行的,2012年和2015年12月15日。协议的研究和统计计划已经发表21]。这项研究是由爱尔兰皇家外科学院(RCSI),当地医院研究伦理委员会批准,登记在Clinicaltrials.gov。NCT01529697。
参与者
患者年龄≥18年阶段3到5哮喘,根据全球倡议对哮喘(吉娜)管理策略,是从五个专家招募哮喘诊所。访问进行的临床研究中心大学医院。哮喘的诊断是基于下列之一:可逆性气流阻塞至少12%,> 20%从基线用力呼气量在1 s (FEV1)在一个标准的支气管挑衅的挑战或昼夜峰呼气流量的变化超过15%。
入选标准:病人已经参加专科诊所和使用规定治疗相当于步骤3或更高哮喘管理指南(4,5)超过3个月,至少有一个恶化与系统性糖皮质激素治疗,和他的条件不是控制按照吉娜控制哮喘的定义(4,5]。
排除标准包括一个不愿参与临床研究或过敏症氟替卡松加沙美特罗/之前。随机之前,所有患者知情同意。
干预措施
所有的参与者被要求测量峰值呼气流量(PEF)使用电子监控(ASMA-1、肺机能图、爱尔兰)和使用他们的氟替卡松加沙美特罗/ fluticasone Diskus吸入器,一个粉扑,每天两次。尽管他们使用印加设备,强化教育集团没有收到(生物)反馈基于这个设备。参与者不失明组作业,但这组失明印加——(生物)反馈。
两组的具体行为改变技术概述补充表S1。所有干预技术标准化使用干预手册。富达的干预是通过定时检查咨询,10%的样本群,通过直接观察被执行的干预。
结果
依从性
主要结果是实际的速度吸入器的依从性,表示为累积药物暴露上个月的干预,从印加数据计算。
的设计、验证和使用印加都报道(14,15,17- - - - - -19]。熟练使用吸入器使用一个自动化的评估为基础的信号处理算法(14]。我们之前的研究已经确定了,除了不打开吸入器,有三个关键错误处理Diskus [16- - - - - -19]。这些包括:不正确的启动装置;呼出吸入器启动后,但在吸入;或吸入工作导致吸气流量不足。分析音频特征记录设备可以检测这些关键错误。吸入器使用中的关键错误,连同错过剂量依从性的结合成一个单一的测量计算曲线下面积(24]。实际这是所谓“坚持”,在先前的研究中,我们的分析表明,该方法比其他标准反映临床结果评估依从性的方法(25,26]。非关键错误,比如气短持有或多个地吸入,不影响药物交付(27),并不包括在依从性的计算。这个措施结合使用时,剂量和技术之间的间隔使用,和计算的比率预期药物积累,如果坚持可以匹配实际上是采取什么(26]。
样本大小
样本容量200年估计有80%的权力在0.05显著性水平,10%的区别这两个学习小组在实际的依从率和0.25标准差,假设实际的速率依从性在第一个月为0.65。假设自强化教育集团得到增强的护理标准,会有改善依从性相比,这组到一个“真正的示范”组。样本大小基线依从率是基于我们的哮喘患者的初步结果15),初级保健(25),慢性阻塞性肺疾病患者(28)和依从性的干预措施通常描述的相对温和的效果(29日]。预期的辍学率为10%,目标样本招募220名患者。
随机
病人被随机块和电子系统的分层。块大小也随机从8到12多变,1:1的分配。唯一的眩目的利用是参与者的强化教育集团不提供从印加(生物)反馈,如上所述。
研究实施方案
研究设计是总结在之前的出版物(21]。后续每个月,病人被赋予了一层特殊的吸入器附带印加设备,他们被要求展示他们吸入器使用,和错误纠正在密集使用检查表的分数教育集团(30.,31日),或(生物)反馈组使用印加视觉反馈装置。其他数据收集和记录每个月包括:AQLQ,行动,释放药物的使用,PEF和加剧。
统计分析
所有受试者完成至少1个月的研究包括在意向性治疗(ITT)分析的主要结果(n = 203),实际在3月的坚持。为了包括参与者与缺失的数据分析,我们使用多个归责技术(32]。失踪的依从性数据乘以估算(20归罪)使用链式线性回归方程。变量用于归罪在年龄、性别、体重指数(BMI), FEV1(基线)和任何可用的数据。归责分别进行强化教育和(生物)反馈组。第二个按方案也进行了分析。
结果
吸入器的依从性和技术
包括所有答应了参与者至少1个月计算依从性(n = 206, 105 101(生物)反馈和强化教育)的ITT分析,发现的一个显著差异是主要的结果,有利于生物反馈治疗组(表2)。实际的速率依从性在第三个月(生物)反馈组为73% (95% CI 69 - 77%)与57 - 70%)63% (95% CI强化教育集团(p≤0.01)。(生物)反馈和强化教育组比较,发现的一个显著差异是依从性的变化从月1月3 (p = 0.02)。(生物)反馈组的符合率从1月上升到研究结束的7.5% (95% CI 2.6 - -12.5%;p < 0.01),但这个速度下降的强化教育集团−3.4% (95% CI 10.2−-3.3;p < 0.01)。
按方案分析,排除患者缺失的数据,显示出类似的结果(75%与64%(生物)反馈和强化教育组,分别;p < 0.007)。一个普通的最小二乘回归模型,控制年龄、BMI、性别,FEV1以前,吸烟史,氟替卡松加沙美特罗/ fluticasone Diskus在招聘、使用和吉娜分类显示显著差异在实际坚持在3月,(生物)反馈和强化教育组之间(p≤0.01)。个别病人资料所示的变化图2。
的技术错误,错过了剂量,过量和使用所示的习惯表2。最常见的关键错误较低峰值吸气流(n = 460;所有错误的50%)和呼气Diskus吸入(n = 359;所有错误的39%)。有14个独立的剂量倾销(超过10药水泡在一个音频文件)在密集的教育集团,没有(生物)反馈组。20例(20%),(生物)反馈集团示范组27例(28%)显示< 50% 3月的坚持。
讨论
监测依从性,包括吸入器技术和使用规律,与个人(生物)反馈的吸入器使用,显著增加和持续严重的不受控制的哮喘患者的依从性。此外,相对于(生物)反馈组,依从性显著下降随着时间的推移,在密集的教育集团,突出个性化的价值(生物)在维护依从性的反馈。依从性监测还发现,超过一半的患者仍然附着在研究过程中控制不好也不佳。因此,监测项目既能改善许多病人的依从性,以及识别别人的可怜的哮喘控制的原因。
强化教育收到我们比较器组远比发生在日常临床实践中,这可以解释为什么在两组依从性远高于我们观察性研究报告的病人使用这种技术(33,34]。两组使用密集的教育方法几个关键行为改变的方法(15,21),可能的原因相对高水平的依从性。了解如何使用一个吸入器,依从性差的主要特性(20.),被反复强化解决常规习惯形成的关键信息,并纠正和哮喘吸入器技术错误教育在每个访问。机会访问哮喘药物(20.),依从性差的另一个原因,是优化,所有患者氟替卡松加沙美特罗/ fluticasone吸入器在每个访问。动机(20.),行为改变的一个关键方面,解决每一次访问太阳系时,通过专注于对哮喘病人的个人目标的结果。本研究中使用的脚本干预花了不到20分钟来执行,由临床研究护士和需要特定的培训。
有主要发展领域的监测依从性在过去的几年里,有两个显著的最近的研究。C汉等。(35]显示临床相关结果与哮喘的一群孩子,谁有视听提醒,F奥斯特等。(36),研究控制不佳患者参加初级护理。在目前的研究中,这两项研究取得了显著改善临床结果。目前的研究在很多方面是不同的。首先,招聘的来源不同,我们登记病人参加专家诊所,在吸入器训练和坚持之前或同时解决。反馈的性质也不同,一对一的病人教育被吸入器,包括信息技术和patient-identified开发例程使用的习惯。最后,本研究的主要区别是区分耐火材料和抑制哮喘的临床结果。
吉娜指南表明,不受控制的哮喘包括依从性的评估,评估管理并存病和考虑升压治疗(4,5]。然而,考虑并发症或升压治疗前,很明显,需要先评估,坚持认为足够了。吸入器依从性监测,包括吸入器技术,总体遵循可适当实时评估,从而为临床医生提供关键信息来指导治疗,符合吉娜的建议。
即使在这个短,集中研究,坚持并不是完美的,20%的强化教育患者依从性在第三个月< 50%。识别可怜的依从性差控制的潜在原因是另一个研究的结果,这表明这些病人可能受益于更具体的干预措施,如动机性访谈,而不是其他或进一步治疗。这个发现也表明,病人依从性在临床试验或在临床实践中不能被认为是好的。因此,开始一个先进的生物疗法之前,评估依从性与电子设备可以对严重哮喘患者有益。
本研究的局限性包括相对较短的随访,防止一个评估干预的影响加重,和限制,虽然常用,吸入器。这将在后续研究中(NCT02307669)。这项研究将把信息病人依从性以及生物标志物的状况。更长的观测时期可能会导致进一步的改进,如降低hyper-responsiveness和提高的结果,报告中获得最优哮喘控制(目标)研究[37]。此外,增强教育集团收到一个由多个行为改变技术的干预,证明改变行为,在多个访问。这群“控制”收到了远远超出常规治疗,而这可能掩盖一些干预的影响。现在还不知道有多少行为改变技术,甚至某些混合物的他们,是否最优。尽管,主要结果的显著差异是印加(生物)反馈合并时,表明设备的一个健壮的效果。
总之,这项研究的结果显示(生物)反馈的依从性,导致严重的临床改善依从性和促进临床医生指导未来的护理,对额外的治疗难治性患者或对特定的干预措施,以解决药物依从性。
补充材料
披露的信息
补充材料
美国科斯特洛erj - 01126 - 2017 - _costello
G.B. Dietteerj - 01126 - 2017 - _diette
J.M.菲茨杰拉德erj - 01126 - 2017 - _fitzgerald
确认
作者的贡献如下。即Sulaiman和美国科斯特洛参与所有方面所需这个手稿,包括病人招募、数据管理和数据分析。e . MacHale A.S. Bhreathnach D.M.墨菲,e·亨特和中华民国莱恩主要是参与病人招聘。s D奇·g·格林,t·泰勒和R.B.赖利主要是参与了音频分析。f·博兰和g·格林是主要参与统计分析。b . Cushen j . Seheult G.B. Diette J.M.菲茨杰拉德,f .柯南道尔和m . Mokoka参与数据分析和作者都参与写作手稿。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:这是一个researcher-initiated研究中,由爱尔兰的健康研究委员会(HRA / 2011/59)。作者承认都柏林临床研究中心的支持。葛兰素史克公司为这项研究提供了Diskus吸入器(GSK研究代码114882)。研究的资助者没有参与研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告的写作。相应的作者完全访问所有数据研究中,负责数据的完整性和准确性的数据分析。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
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这项研究是在注册http://Clinicaltrials.gov与标识符NCT01529697。
- 收到了2017年6月21日。
- 接受2017年9月29日。
- 版权©2018人队