摘要
在严重的哮喘中,较差的对照可以反映药物粘附或吸入器技术的问题,或者情况是难治性的。本研究旨在确定对吸入器使用特征的(生物)反馈的干预是否会识别耐火性哮喘,并增强吸入器技术和依从性。
对严重哮喘患者进行按部位分层的随机区组设计。强化教育组接受吸入器使用、坚持和疾病管理方面的重复培训。干预组接受同样的干预,通过(bio)反馈指导训练进行强化。主要结果是实际吸入器依从率。次要结果包括预先确定的临床结果评估。结果评估者对分组分配不知情。数据分析在意向治疗和每个方案的基础上。
3个月期间(生物)反馈组(n=111)的平均依从率高于加强教育组(有意治疗,n=107;73%与63%;95%可信区间2.8% - -17.6%;p = 0.02)。在研究结束时,54名患者(38%)的哮喘病情稳定或改善;不受控制,但依从性差的有52人(35%);不受控制,但有40人(27%)坚持。
反复反馈显着改善吸入器粘附。在遵守和吸入器技术评估程序后,只有40名患者(27%)是难治性和粘附的,因此可能需要附加治疗。
摘要
在一段时间监测的依从性上,只有27%的患者是难治性和粘附的,因此需要附加治疗http:///wly/ddqr30gtpmb.
介绍
有几种新的治疗方法可用于严重失控的哮喘患者[1-3.].实践指南建议除了分析哮喘的表型,临床医生还应该在添加其中一种治疗之前解决治疗和吸入器技术的粘附[4.那5.].因此,临床医生需要明确的方式来区分由于与粘附或吸入器技术有关的问题,这些人在使用任何附加疗法之前。
难以识别不足,因为自我报告是不可靠的[6.-11.[虽然药房补充记录可能表明患者收集了处方,但这并不一定意味着它们已经正确或定期使用吸入器。即使是正确吸入器技术的演示也不一定意味着当未被观察到个体时,吸入器是正确使用的[12.].电子监测器提供了评估依从性的客观措施,因此被认为是黄金标准[13.].但是,大多数电子设备都不表示吸入器的使用程度,IE。它们不评估吸入器技术。
为了解决这个问题,我们开发了一个设备,吸入器合规性评估(INCA),可以将吸入器连接到吸入器,以便每次使用吸入器时都会进行数字音频录制。自动分析音频的时间和特征提供了对吸入器的使用方式评估[14.].该技术已被验证体外在外部反对评估遵守的其他方法[15.-19.].对音频和数字数据的图形分析报告有用的反馈:临床医生可以很容易地与患者沟通依从性的特征,如时间、习惯和使用技术,以及依从性与高峰流量的关系。此外,吸入器依从性(包括使用时间和使用技术)、呼气峰值流量和哮喘控制的实时信息可用于适当评估患者是否接受递进或递进治疗[4.那5.].
为了解决严重不稳定哮喘患者贫困患者的挑战,我们设计了一个密集,目标导向的干预,其中包括若干行为改变技术,如M所描述的ichie.等.[20.].之前描述了干预的细节[21.].在这项研究中,我们测试了对患者对其特定组件的视觉(生物)反馈的假设会改善依从性。为了测试这一假设,我们研究了使用与最近用于评估使用额外支气管扩张剂的临床试验中使用的临床试验中使用的患者哮喘诊所的严重不稳定哮喘患者。22.那23.]和针对哮喘失控的生物制剂[1-3.].
方法
我们遵循综合报告试验标准(共聚物)和模板进行干预说明和复制(周边)指南,以报告此护士LED,患者教育干预与视觉(BIO)对个人吸入器模式的反馈。这是2012年2月7日至2015年12月15日期间进行的预期,多期中心,随机,受控,开放标签临床试验。研究议定书和统计计划已发表[21.].本研究由爱尔兰皇家外科医生(RCSI)赞助,由当地医院研究伦理委员会批准并在Clincinittrials.gov上注册,NCT01529697..
参与者
根据全球哮喘倡议(GINA)管理策略,年龄≥18岁的3 - 5期哮喘患者从5家哮喘专科诊所招募。在这些大学医院的临床研究中心进行了访问。哮喘的诊断依据如下之一:气流阻塞,可逆性至少12%,1秒内>比基线强迫呼气量(FEV)下降20%1)在标准支气管挑战挑战或昼夜峰值呼气流量超过15%的情况下。
纳入标准:已到专科诊所就诊并使用相当于《哮喘管理指南》第3步或以上处方治疗的患者[4.那5.]超过3个月,患有至少一种加剧,在去年的全身糖皮质激素治疗,其病症不受吉尼娜的不受控制哮喘的定义来控制[4.那5.].
排除标准包括不愿意参加临床研究或既往对沙美特罗/氟替卡松过敏。在随机化之前,所有患者均提供知情同意。
干预措施
所有参与者被要求使用电子监测器(ASMA-1, Vitalograph, Ireland)测量他们的呼气峰值流量(PEF),并使用他们的沙美特罗/氟替卡松吸入器,每天两次,每次吸一口。尽管他们使用INCA设备,强化教育小组并没有收到基于该设备的(生物)反馈。参与者并没有被分组分配所蒙蔽,但这一组对INCA-(生物)反馈是蒙蔽的。
概述了两个组的具体行为改变技术补充表S1.所有的干预技术都使用干预手册进行标准化。干预的保真度通过咨询的时间来检查,在10%的样本队列中,通过直接观察正在进行的干预来检查。
结果
坚持
主要结果是实际吸入粘附率,表达为上个月的累积药物暴露,从印加数据计算。
INCA的设计、验证和使用均已报告[14.那15.那17.-19.].使用基于自动信号处理的算法评估吸入器使用的熟练程度[14.].我们之前的研究发现,除了不打开吸入器外,Diskus的操作还存在三个严重错误[16.-19.].其中包括:设备的初步不正确;在引发后进入吸入器,但在吸入之前;或吸入努力导致吸气流动不足。对记录到设备的音频功能的分析可以检测这些关键错误。吸入器使用中的临界错误,以及错过的剂量被组合成单一的粘附量,以曲线下的区域计算[24.].这被称为“实际遵守”,并且在先前的研究中,我们已经表明,这种分析方法比评估遵守的其他标准方法更为反映临床结果[25.那26.].非关键误差,如短暂的呼吸持有或不影响药物交付的多重吸入[27.],并不包括在计算依从项中。该措施结合了使用时间,使用剂量和使用技术之间的间隔,并且如果遵守可以与实际采取的内容匹配,则计算为预期药物积累的比率[26.].
样本大小
估计200%在0.05显着性水平下的功率为80%的样品尺寸,两项研究组在实际依从性和0.25标准偏差之间的差异为10%,假设实际遵守率为0.65在第一个月。假设由于密集的教育集团接受了对该标准的加强关怀,因此与“真正示范”集团相比,本集团将遵守遵守。样本大小基线依从性率基于我们在哮喘患者中的初步发现[15.], 初级卫生保健 [25.],慢性阻塞性肺病患者[28.]并且粘附干预的相对适度的效果通常描述[29.].预计中辍率为10%,招募的目标样本量为220例患者。
随机化
患者被电子系统随机随机化并由现场分层。块尺寸也随机且从8到12种变化,具有1:1分配。利用的唯一致盲是,如上所述,来自INCA的密集教育集团的参与者的参与者(BIO)的反馈。
研究实施
研究设计总结在先前的出版物中[21.].每一个月,患者都有一个新的吸入器,其中附加了印加设备,他们被要求展示他们的吸入器使用,并使用清单得分在密集教育组中纠正错误[30.那31.]或在(BIO)反馈组中,使用INCA设备的视觉反馈。每个月收集和记录的其他数据包括:AQLQ,ACT,REFIEVER药物使用,PEF和恶化。
统计分析
所有完成至少1个月研究的受试者被纳入意向治疗(ITT)分析,主要结果(n=203),实际依从性在第3个月。为了将缺失数据的参与者纳入分析,我们使用了多重归因技术[32.].缺失的粘附性数据用链式线性回归方程乘以(20次)估算。输入变量为年龄、性别、体重指数(BMI)、FEV1(基线)和任何可用的遵守数据。估算是单独进行的,以进行密集教育和(生物)反馈组。还进行了次要每协议分析。
结果
吸入器遵守和技术
包括所有同意的参与者至少有1个月的计算遵守(n = 206,105(BIO)作为ITT分析的一部分,在主要结果中观察到了显着的差异,有利于(BIO)反馈治疗组(表2.).(BIO)反馈组第三个月的实际依赖率为73%(95%CI 69-77%)与密集教育集团(P≤0.01)中63%(95%CI 57-70%)。比较(BIO)反馈和密集型教育群体,在1月至第3月的遵守情况下观察到显着差异(P = 0.02)。在(BIO)反馈组中,遵守率从一个月到第1次上升7.5%(95%CI 2.6-12.5%; P <0.01),但在密集的教育集团中下降了-3.4%(95%CI -10.2-3.3; P <0.01)。
每协议分析,不包括缺失数据的患者,显示出类似的结果(75%与(生物)反馈和强化教育群体中64%;p <0.007)。普通的最小二乘回归模型,控制年龄,BMI,性别,FEV1,吸烟历史,以前的萨尔梅托尔/普发替索斯的无招募和吉娜分类,在第3个,(Bio)反馈和密集教育群之间的实际遵守情况差异显着差异(P≤0.01)。显示了个体患者数据的变化图2..
展示了技术误差,错过剂量,过量和使用习惯的速率表2..最常见的关键误差是低峰值吸气流量(n = 460; 50%的误差),并在吸入前进入磁盘(n = 359;所有错误的39%)。在密集的教育组中,有14个单独的剂量倾倒(一个音频文件中的10个以上的药物水库),在(BIO)反馈组中没有任何一个。(BIO)反馈组20例(20%)和示范组中的27例(28%)显示,第3个月30%遵守。
讨论
监测依从性,包括吸入器技术和使用规律,并向个人提供关于吸入器使用的(生物)反馈,显著增加和持续的严重不受控哮喘患者依从性。此外,相对于(生物)反馈组,强化教育组的依从性随着时间的推移显著下降,突出了个性化(生物)反馈在维持依从性方面的价值。监测依从性还发现,在研究期间控制不良的患者中,超过一半的患者依从性也很差。因此,监测计划既可以改善许多患者的依从性,也可以确定其他患者哮喘控制不良的原因。
我们比较组接受的强化教育远远优于常规临床实践,这可以解释为什么两组患者的依从性远远高于我们在使用该技术的患者观察研究中报道的[33.那34.].两组的强化教育方法使用了几个关键的行为改变方法[15.那21.],这可能是观察到相对较高的粘附程度的原因。了解如何使用吸入器,遵守糟糕糟糕的主要特征[20.],通过反复加强关于常规习惯地层的关键信息,并在每次访问中纠正吸入器技术错误和哮喘教育的关键信息。获得哮喘药物的机会[20.],另一个导致依从性差的原因,得到了优化,因为所有患者在每次就诊时均给予沙美特罗/氟替卡松吸入器。动机(20.[每次访问通过专注于患者的哮喘结果的个人目标,在每次访问中解决了行为变革的关键方面。本研究中使用的脚本化干预率不到20分钟才能进行,由临床研究护士提供,并需要几乎具体的培训。
在过去几年中,监测依从性领域有了重大进展,最近有两项值得注意的研究。C韩等.[35.]在一群哮喘的儿童中显示出患有视听提醒的临床相关结果,如F.Oster.等.[36.他研究了接受初级护理的控制不良患者。在本研究中,两项研究在临床结果上都取得了显著的改善。目前的研究在许多方面有所不同。首先,招募的来源不同,因为我们招募的是在专科诊所就诊的患者,他们以前或同时接受过吸入器训练和坚持治疗。反馈的性质也不同,因为一对一的患者教育包括关于吸入器技术的信息和患者识别的惯例,以养成使用习惯。最后,本研究的一个主要区别是区分难治性和难以控制的哮喘的临床结果。
GINA指南表明,对不受控制的哮喘的评估包括评估依从性,合并管理和升压治疗的考虑[4.那5.].然而,在考虑共病或加强治疗之前,显然需要首先评估依从性并认为足够。通过监测吸入器依从性,包括吸入器技术,可以对整体依从性进行适当的实时评估,从而为临床医生提供关键信息,指导符合GINA建议的治疗。
即使在这个短而集中的研究中,依从性也不完美,因为在第三个月,20%的强化教育患者的依从性<50%。该研究的另一个结果是将依从性差确定为控制能力差的潜在原因,因为这表明此类患者可能受益于更具体的干预措施,如动机性访谈,而不是额外或进一步的治疗。这一发现也表明,在临床试验或临床实践中,患者的依从性不能被认为是好的。因此,在开始一种先进的生物治疗之前,对电子设备的依从性进行评估可能对严重哮喘患者有益。
本研究的局限性包括相对较短的随访,防止对干预对加剧的影响进行评估,并限制对常用的吸入器。这将在后续研究中得到解决(NCT02307669).该研究将纳入关于遵守诉讼的信息以及患者的生物标志物概况。较长的观察期可能导致进一步的改进,例如降低超响应性和改善的结果,正如获得最佳的哮喘控制(目标)研究中所报告的[37.].此外,增强教育集团接受了一种干预,该干预包括多种行为改变技术,这些技术被证明可以在多次访问中改变行为。这个“控制”集团远远超过通常的护理,这可能已经掩盖了一些干预的影响。尚不清楚有多少行为改变技术,或者实际上是它们的某种混合是否是最佳的。尽管如此,当加入INCA(BIO)反馈时,旨在提出稳健的效果,因此可以看到主要结果的显着差异。
总而言之,这项研究的结果表明(生物)依从性反馈,导致了依从性的显著临床改善,并有助于临床医生指导未来的护理,无论是针对难治性患者的额外治疗,还是针对解决药物依从性的具体干预措施。
补充材料
披露
补充材料
R.W. Costello.erj - 01126 - 2017 - _costello
G.B. Dietteerj - 01126 - 2017 - _diette
J.M.FITZGERALD.erj - 01126 - 2017 - _fitzgerald
致谢
作者捐款如下。I. Sulaiman和R.W.Costello参与了本手稿所需的所有方面,包括患者招聘,数据管理和数据分析。E. Machale,A.S.Bhreathnach,D.M.墨菲,E.亨特和S.J.Lane主要参与患者招募。S. D'Arcy,G. Greene,T. Taylor和R.B. Reilly主要参与音频分析。F.Boland和G. Greene主要参与统计分析。B. Cushen,J.Seheult,G.B.迪茨杰拉德迪蒂斯特节,F.Doyle和M. Mokoka参与了数据分析,所有作者都参与了写作稿件。
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com.
支持声明:这是一项由爱尔兰健康研究委员会资助的研究员启动的研究(HRA POR / 2011/59)。作者承认都柏林临床中心研究的支持。GSK为本研究提供了Diskus吸入器(GSK学习代码114882)。该研究的资助者在研究设计,数据收集,数据分析,数据解释或报告中没有作用。相应的作者可以完全访问研究中的所有数据,并负责数据分析数据的完整性和准确性。本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表.
利益冲突:可以在本文中找到披露www.qdcxjkg.com.
这项研究是注册http://clinicaltrials.gov.与标识符NCT01529697..
- 已收到2017年6月21日。
- 公认2017年9月29日。
- 版权所有©ers 2018