文摘
本文档提供了临床建议预防慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重。它代表了欧洲呼吸协会之间的合作和美国胸科学会。188bet官网地址
全面的证据合成进行总结所有可用的证据相关专责小组的问题。证据的分级评价使用建议,评估、开发和评估方法和证据资料的结果总结。证据的合成进行了探讨和建议由一个多学科工作组制定的慢性阻塞性肺病专家。
在考虑理想的平衡(福利)和不良后果(负担副作用和成本的形式),质量的证据、可行性、和可接受性的各种干预措施,黏液溶解的专责小组建议,长效毒蕈碱的拮抗剂,phosphodiesterase-4抑制剂(roflumilast)和大环内酯物疗法,以及有条件的推荐对氟喹诺酮类治疗。所有的建议都是有条件的,除了一个强烈建议使用长效antimuscarinic代理与一个长效β2肾上腺素能,表明资产的不确定性是可取的和不受欢迎的后果的干预,这消息灵通的病人可能做出不同的选择关于是否有或没有特定的干预。
指南总结了证据,并提供建议药物治疗慢性阻塞性肺病急性加重的预防。
文摘
不同的策略有助于预防慢性阻塞性肺病急性加重http://ow.ly/dqpD30daO4O
介绍
预防急性加重的一个重要目标在慢性阻塞性肺疾病(COPD)管理。有慢性阻塞性肺病患者容易患有复发性急性加重(1),他们经历更严重的损伤健康状况(2,3]。此外,急性加重的患者反复住院治疗上有降低生存4]。虽然没有明确的证据的影响在减少死亡率,预防慢性阻塞性肺病加重病人的治疗方法,有效地减少发作的频率和/或严重程度可能影响生活质量,发展并最终COPD的预后。
这条指导原则是《欧洲呼吸协会之间的合作(ERS)和美国胸科学会(ATS)。188bet官网地址它采用文献的系统回顾其次是分级的建议评估、开发和评估(年级)5)方法来开发建议,回答以下五个问题:
1)黏液溶解的应规定稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
2)长效β-agonists(腊八粥)或长效毒蕈碱的拮抗剂(喇嘛)比稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
3)roflumilast应规定COPD患者与慢性支气管炎和急性加重,防止后续发作?
4)氟喹诺酮类原料药应规定稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
5)大环内酯类应规定稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
这个人/ ATS准则着重于预防慢性阻塞性肺病急性加重。一个单独的人/ ATS方针是最近出版的地址管理的慢性阻塞性肺病急性加重(6]。我们接受其他循证评估某些治疗和没有寻求建立重复的分析已经开展。我们的角色是更新和现有证据鸿沟的解决方案。其他疗法是有效的和可能会倾向于那些我们地址,如。戒烟或双支气管扩张剂治疗,这些东西不都是这个任务的时间框架内的力量。
方法
本文方法之后发展的有关配方问题,评级的重要成果,研究选择,证据合成,制定和分级的证据已经详细描述了在前面的人/ ATS方针管理的慢性阻塞性肺病急性加重6),也可以补充材料中发现的。方法的一些重要方面在以下部分中概述。
团体组成
工作组联合主席(J.A. Wedzicha和J.A. Krishnan)被人队和美国胸科协会选择。他们带领项目管理和选择小组成员的所有方面,其中包括11个临床医生与慢性阻塞性肺病管理经验和研究。此外,有两个方法学家(t .妮娅和d . Rigau)和clinician-methodologist (kc威尔逊)。领导方法学家(t .妮娅)识别和收集证据,进行证据合成,构造证据资料,并确保所有方法论的需求被满足,与其他方法学家的帮助。阈值对临床重要差异治疗组(包括用于法官不精确)以下相对风险降低:住院死亡率15%,急性加重20%,20%和15%的不良事件。他们还包括以下绝对减少:圣乔治呼吸问卷得分4分的变化。
主席和专题小组讨论了证据和制定建议;方法学家没有参与的发展建议。所有的小组成员都要求披露利益冲突。作为一个作者的出版报告干预预防发作的效果被认为是作为一个利益冲突。至少50%的联合主席和50%的小组被要求从利益冲突是免费的。患者潜在的利益冲突参与了讨论的证据,但没有参与制定的建议。
文献搜索
我们的文献搜索使用国家健康和临床研究所(NICE)的指导方针作为起点(7]。解决了问题,在2004年不错的指导方针,我们进行文献搜索在Medline、Embase和Cochrane数据库系统回顾从2003年开始。解决了问题,在2010年不错的指导方针,我们在同一个数据库进行文献搜索开始于2009年。最初的搜索进行了2012年1月,然后更新2012年6月,2013年2月和2015年9月。我们使用相同或相似的搜索策略使用的好。Embase数据库和搜索,我们只搜索英语文献使用的补充材料中所示的搜索策略,而搜索Cochrane系统评价的数据库,我们使用了搜索词“慢性阻塞性肺病”。
手稿准备
手稿的初稿由主席,方法学家和一个研究小组(m . Miravitlles)。铅方法学家写的内容补充材料,这是由共同编辑。综述了手稿和辅料,编辑和批准所有小组成员之前提交。
结果
黏液溶解的应规定稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
总结的证据
我们确定了一个相关的系统评价(8),其中包括四个试验符合我们的入选标准(9- - - - - -12]。我们自己的系统评价确定了两个额外的试验(13,14]。这六个试验集体通知项目组的判断9- - - - - -14]。
所有六个试验是随机、安慰剂对照试验在慢性阻塞性肺病患者进行的。93%的患者有中度或重度气流阻塞,定义为一个post-bronchodilator用力呼气量在1 s (FEV1)/用力肺活量(FVC)比< 0.70和一个FEV1%的pred 30 - 79%。三个试验了慢性阻塞性肺病患者每年有至少两个发作前2年(9,12,14),一个试验了慢性阻塞性肺病患者每年有至少一个恶化在前一年(10)和两个试验了COPD患者无论是否有任何发作在前一年(11,13]。黏液溶解的药物包括N乙酰半胱氨酸在四个试验(9,11,13,14在一个试验[],ambroxol10)和carbocisteine试验(12]。四个试验管理黏液溶解的治疗1年(10,12,14,15)和两个试验管理黏液溶解的治疗3年(11,13]。
工作组确定先天的四个结果为“关键”来指导治疗建议的制定;其他三个的结果被认为是“重要”。关键的结果包括慢性阻塞性肺病急性加重,比例的患者至少有一个慢性阻塞性肺病恶化,住院治疗上和生活质量,而重要成果包括死亡率、不良事件和痰量生产。
当数据池通过荟萃分析(见证据资料1补充材料),黏液溶解的治疗减少住院(14.1%的可能性与18.1%;风险比0.76,95% CI 0.59 - -0.97),这表明需要治疗25例黏液溶解的防止住院。当我们隔离分析基于剂量,绝对和相对减少住院病人中类似的高剂量或低剂量的黏液溶解的疗法相比,两个剂量汇集在一起,但由于小数量的病人在每组,置信区间扩大至包括药物没有明显的影响。
黏液溶解的治疗在慢性阻塞性肺病急性加重的影响根据测量的方法不同。黏液溶解的治疗减少急性加重的相对速度,当评估每patient-year发作的数量(率比为0.79,95%可信区间0.65 - -0.95),尽管绝对降息很小(率差异0.38每patient-year减少急性加重,95%可信区间0.23到0.54)越来越少。减少慢性阻塞性肺病急性加重率在很大程度上归因于高剂量黏液溶解的疗法(率比为0.69,95%可信区间0.50 - -0.94),试验,使用低剂量的黏液溶解的治疗没有找到相对率明显降低(率比为0.87,95%可信区间0.66 - -1.14)。黏液溶解的治疗没有影响慢性阻塞性肺病急性加重当评估患者仍然exacerbation-free(34.1%的比例与32.4%;风险比1.06,95%可信区间0.95 - -1.19)。
黏液溶解的治疗对死亡率(1.3%没有明显影响与1.1%;风险比1.15,95% CI 0.55 - -2.43)或不良事件(26.9%)与24.2%;风险比1.11,95%可信区间0.91 - -1.35)。对生活质量的影响无法估计通过荟萃分析和个人研究提供了不一致的结果。对于所有结果,估计效果没有改变显著试验池时根据所需发作的历史是否报名。
值得注意的是,我们无法评估一个潜在相关试验(15];本研究包括慢性支气管炎患者,我们无法评价它自己,我们决定不包括证据表。我们进行了敏感性分析,以确定试验的结果和决定产生重大的影响,测量的结果没有显著差异的审判是否包含或排除在外。
好处
黏液溶解的治疗降低了住院治疗上。黏液溶解的治疗也减少慢性阻塞性肺病急性加重的数量每patient-year(很大程度上归因于高剂量治疗产生影响),而不是患者的比例仍然exacerbation-free。
危害
没有确定;没有证据表明黏液溶解的治疗增加不良事件。
其他的考虑
绝大多数患者有中度或重度气流阻塞;一些患者轻度或严重气流阻塞。没有信息在任何试验的痰量生产。此外,结果是有限的不精确的估计,主要研究或两者之间的不一致的结果;这些限制了委员会的估计效果的信心。完成后的系统回顾发表我们的证据合成(16]。研究结果支持,黏液溶解的治疗可以减少慢性阻塞性肺病急性加重的频率,但提出了这样的可能性,更严重梗阻患者可能需要更高的剂量比那么严重阻塞。
结论和研究需求
黏液溶解的治疗(N乙酰半胱氨酸,ambroxol或carbocisteine)降低了住院的可能性,当给予大剂量,也可减少慢性阻塞性肺病急性加重。没有对死亡率的影响表明,尽管有低的死亡数量试验明确确定对死亡率的影响。同样,没有证据表明黏液溶解的治疗增加负面影响或改变生活的质量。确定的影响黏液溶解的治疗轻度或严重慢性阻塞性肺病患者是一个重要的研究需要,研究结果将有助于定义病人最有可能受益于人口黏液溶解的疗法。因为大多数使用的试验N乙酰半胱氨酸,需要进一步的研究来确定ambroxol和carbocisteine也有类似的效果。的一些研究包括最佳吸入疗法的患者,疗效的黏液溶解的最大吸入治疗尚未明确。
人/ ATS的建议
对中度或重度慢性阻塞性肺病病人气流阻塞加重尽管最佳吸入疗法,我们建议口服治疗黏液溶解的代理来防止未来发作(有条件的推荐,低质量的证据)。
讲话
中度或重度气流阻塞被定义为一个post-bronchodilator FEV1/ FVC < 0.70和一个FEV1%的pred 30 - 79%。的有益作用黏液溶解的治疗慢性阻塞性肺病急性加重的速度是由试验管理高剂量黏液溶解的治疗(例如N乙酰半胱氨酸600毫克每日两次)。
价值观和偏好
这个建议高度重视避免住院治疗上,和一个低价值的成本和负担每天服用药物。
腊八或喇嘛比稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
总结的证据
我们的系统回顾确认两个相关试验(19,20.]。第一次试验相比,每日一次tiotropium(喇嘛),每日一次indacaterol(腊八粥)[19]。第二次审判相比,每日一次tiotropium(喇嘛)每天治疗氟替卡松加沙美特罗(腊八粥)[20.]。两个试验进行了超过1年,要求患者在过去的一年里至少有一个慢性阻塞性肺病恶化。绝大多数患者有中度或严重的气流阻塞,定义为一个post-bronchodilator FEV1/ FVC < 0.70和一个FEV1%的pred 30 - 79%。
工作组确定先天的六个结果为“关键”来指导治疗建议的制定;另外两个的结果被认为是“重要”。慢性阻塞性肺病急性加重的关键结果包括死亡率、频率,住院治疗上,不良事件,生活质量和FEV1,而重要成果包括呼吸困难和运动耐量。
当试验池通过荟萃分析(见证据资料2补充材料),病人一个喇嘛不太可能有一个或多个中度到重度慢性阻塞性肺病急性加重(30.9%与34.6%;风险比0.89,95%可信区间0.85 - -0.94)。此外,有一个趋势的患者少收到一个喇嘛(14.7%严重不良影响与16.1%;风险比0.91,95%可信区间0.84 - -1.0)。死亡率没有区别。
另外的一个试验报道,病人接受了喇嘛不太可能有严重的慢性阻塞性肺病恶化需要住院治疗(7.1%与9.2%;风险比0.77,95% CI 0.66 - -0.90)和FEV的有更大的进步1从基线(平均差+ 19毫升,95% CI + 11.34毫升+ 28.66毫升)(20.]。试验还发现没有区别的生活质量,改善呼吸困难的大小或少比例的患者呼吸困难。
好处
病人一个喇嘛不太可能有一个或多个中度到重度慢性阻塞性肺病急性加重,不太可能有严重恶化FEV需要住院治疗和有更大的提高1比病人腊八。
危害
没有明显差异的两种治疗方法之间的严重不良事件。
其他的考虑
绝大多数患者中度或重度气流阻塞,没有数据的患者在前一年没有一个恶化。此外,专家组认为重要成果之一(即。运动公差)并不是在研究。几个结果,专家组对估计的相对影响的信心腊八与喇嘛治疗是减少由不精确(即。宽置信区间)。
结论和研究需求
喇嘛疗法降低了中度到重度发作的可能性与腊八疗法。这可能与更少的不良事件有关;然而,需要额外的数据,以证实或排除这种可能性。微分代理对死亡率的影响还没有被证实,虽然有很少人死亡在试验确定或排除这样的效果。喇嘛的影响与腊八治疗轻度或严重慢性阻塞性肺病患者需要进一步的研究。额外的数据也需要确定喇嘛的影响的差异与腊八治疗对死亡率和不良反应,以及确定比较的影响这两个特工在其他重要的临床结果。
别人在说什么
2010年不错的指导方针(7国家”仍在稳定的慢性阻塞性肺病的人喘不过气来,或者加重尽管使用短效支气管扩张剂的要求,提供以下的维持治疗:如果FEV1≥50%的预测:要么长效β2受体激动剂(腊八粥)或喇嘛;如果FEV1< 50%预测:要么腊八粥的吸入激素(ICS)吸入器,或一个喇嘛”。2017枚战略文件(17]推荐腊八喇嘛或组合/喇嘛(但不是腊八单一疗法)患者每年两个或两个以上的急性加重或一个或多个发作需要住院治疗。2015 ACCP / CTS指南(18)表示,“在中度到重度COPD患者,我们推荐使用长效毒蕈碱的拮抗剂与长效β-agonists预防中度到重度慢性阻塞性肺病急性加重”。
人/ ATS的建议
与中度或重度慢性阻塞性肺病病人气流阻塞和一个或多个COPD急性加重的历史在前一年,我们建议一个喇嘛规定优先于腊八单一疗法预防未来发作(强烈建议,中等质量的证据)。
讲话
中度或重度气流阻塞被定义为一个post-bronchodilator FEV1/ FVC < 0.70和一个FEV1%的pred 30 - 79%。
价值观和偏好
这个建议高度重视减少COPD恶化的可能性,和一个较低的价值在症状缓解,服用每日药物的负担和成本。
roflumilast应规定COPD患者与慢性支气管炎和急性加重,防止后续发作?
总结的证据
项目组进行了先天的决定看phosphodiesterase-4抑制剂的影响(roflumilast)只在患者慢性支气管炎。这类患者关注的理由是,或没有慢性支气管炎患者进行初步试验发现,只有一个小减少恶化率(21,22];然而,随后的亚组分析发现一个更大的减少慢性支气管炎患者恶化率(22]。
我们的系统评价确定三个试验稳定的慢性阻塞性肺病患者roflumilast安慰剂相比,慢性阻塞性肺病急性加重和慢性支气管炎的历史(23,24];一起的两个试验报告(23]。68%的患者有严重的气流阻塞,定义为一个post-bronchodilator FEV1/ FVC < 0.70和一个FEV1% pred 30 - 49%, 31%的患者有非常严重的气流阻塞,定义为一个post-bronchodilator FEV1/ FVC < 0.70和一个FEV1%的pred < 30%。两个试验要求参与者有一个或多个在前一年(慢性阻塞性肺病急性加重23)和一个试验要求参与者有两个或两个以上的慢性阻塞性肺病急性加重在前一年(24]。这三个试验管理roflumilast 1年(23,24]。
工作组确定先天的六个结果为“关键”来指导治疗建议的制定;其他三个的结果被认为是“重要”。关键的结果包括慢性阻塞性肺病急性加重,比例的患者至少有一个慢性阻塞性肺病恶化,首先COPD恶化,死亡率、不良事件和心血管事件;其他重要成果包括生活质量的变化,FEV1和FVC。
当数据池通过荟萃分析(见证据资料3补充材料),roflumilast疗法降低了每个patient-year的中度或重度发作数(率比为0.85,95%可信区间0.78 - -0.91),以及患者的比例(21.4%继续恶化与25.2%;风险比0.85,95%可信区间0.78 - -0.94)。Roflumilast也增加了时间下恶化(危害比为0.88,95%可信区间0.81 - -0.96)。尽管这些影响是相对温和的三个试验汇集在一起,分析时,最大最最近的试验发现更大数量的减少严重恶化(严重恶化定义为一个需要住院治疗或导致死亡)每patient-year尽管与吸入激素/的腊八(率比为0.76,95%可信区间0.60 - -0.95)(24]。
荟萃分析还表明,病人roflumilast疗法post-bronchodilator FEV有更大的提高1(平均差+ 56.29毫升,95% CI + 45.45毫升+ 67.14毫升)和FVC(平均差+ 98.45 mL, 95% CI + 79.35毫升+ 117.55毫升)。然而,roflumilast也增加不良事件(67.4%与60.9%;风险比1.11,95%可信区间1.06 - -1.15)。Roflumilast治疗对死亡率没有影响(2.4%与2.4%;风险比为0.99,95% (5.4% CI 0.70 - -1.42)或心血管事件与4.9%;风险比1.11,95%可信区间0.88 - -1.40)。
委员会担心roflumilast的不利影响可能低估了我们的分析,因为研究< 1年被排除在外。基本原理是,而好处可能需要一段时间去积累,有意义的副作用通常发生后不久开始的治疗,因此,将在较短的试验检测。因此,我们寻求额外的数据从试验不良事件的roflumilast < 1年的时间。包括所有的Cochrane系统回顾相关试验(25]。过早停药治疗由于副作用与roflumilast比安慰剂更常见(14.9%与9.0%;风险比1.80,95%可信区间1.58 - -2.04)。最常见的不良反应是腹泻(9.7%与2.7%;风险比3.96,95% CI 3.20 - -4.89),恶心(4.8%与1.4%;风险比3.54,95% CI 2.63 - -4.78),减肥(8.4%与2.3%;风险比3.94,95% CI 3.11 - -5.00),精神疾病包括焦虑和抑郁症状(7.1%)与3.5%;风险比2.13,95% CI 1.79 - -2.54),和睡眠障碍/失眠(3.1%与1.1%;风险比2.88,95%可信区间2.15 - -3.86)。死亡率是罕见的,无显著差异roflumilast和安慰剂组(< 2%)。
好处
每patient-year Roflumilast疗法减少了发作的次数,产生影响,严重发作表现得尤其明显。它还开发了一个恶化的患者的比例下降,长时间下恶化,FEV和小幅增加1和FVC。
危害
增加不良事件在我们的系统评价。一个独立的系统回顾,包括试验用较短的时间支持我们的发现;它表明,患者接受roflumilast更容易过早停止治疗和发展腹泻、恶心、减肥、精神障碍、失眠或睡眠障碍。
其他的考虑
大多数病人有严重或非常严重的气流阻塞,相反证据审查的黏液溶解的治疗和腊八粥与喇嘛疗法,主要来自中度或重度气流梗阻患者。有限几个结果不精确的估计,这些估计效果的面板的信心下降。所有的试验测量的生活质量作为一个结果。
结论和研究需求
Roflumilast疗法可以减少慢性阻塞性肺病急性加重,特别严重的恶化,适度改善肺功能。没有对死亡率的影响明显,尽管有太少的人死亡在试验明确证实或排除一个对死亡率的影响。Roflumilast疗法会增加胃肠的风险,睡眠和精神不利影响多达7.2%的病人。确定的影响roflumilast治疗轻度或中度气流梗阻患者的仍然是一个重要的研究需要。
人/ ATS的建议
在慢性阻塞性肺病患者有严重或非常严重的气流阻塞,慢性支气管炎的症状和发作尽管最佳吸入疗法,我们建议用roflumilast治疗以防止未来发作(有条件的推荐,中等质量的证据)。
讲话
严重或非常严重的气流阻塞被定义为一个post-bronchodilator FEV1/ FVC < 0.70和一个FEV1%的pred < 50%。
价值观和偏好
这个建议高度重视预防发作,和一个较低的价值上的负担,每天服药的成本和副作用。
氟喹诺酮类原料药应规定稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
总结的证据
我们确定一个试验符合入选标准(26]。审判是一个随机、安慰剂对照试验在慢性阻塞性肺病的成年人(FEV进行1/ FVC < 0.70),慢性支气管炎,每年至少两次发作期间。21%的患者中气流阻塞(pre-bronchodilator FEV1% pred 50 - 80%), 43.9%的人有严重的气流阻塞(pre-bronchodilator FEV1% pred 30 - 49%)和26.0%有非常严重的气流阻塞(pre-bronchodilator FEV1% pred < 30%)。参与者收到莫西沙星400毫克或安慰剂为5天每天一次,重复每8周总共六个课程管理超过48周。这个试验通知指导小组的判断。
工作组确定先天的5结果为“关键”来指导治疗建议的制定;另外两个的结果被认为是“重要”。关键的结果包括第一COPD恶化,患者的比例一个或多个COPD急性加重,住院治疗上,死亡率和不良事件,重要成果包括生活质量的变化和气道细菌负荷。
试验没有发现明确的病人中氟喹诺酮类莫西沙星的影响。不过,所有以下趋势:更少的发展中慢性阻塞性肺病急性加重(47.3%的病人与50.9%;风险比0.93,95% CI 0.83 - -1.05),较长的时间,先恶化(p = 0.062)和改善生活质量(平均差−1.20,95% CI 3.01−0.61)补充材料(见证据资料4)。没有住院治疗上的差异(23.0%与23.4%;风险比0.98,95% CI 0.80 - -1.21),死亡率(2.6%与2.9%;风险比0.901,95% CI 0.45 - -1.78)或不良事件(82.1%)与85%;风险比0.97,95%可信区间0.92 - -1.02)。当结果被重新分析使用按方案而非意向性治疗方法,结果是相似的。
委员会担心其证据合成低估了氟喹诺酮类治疗的副作用,因为它只包含一个审判。因此,委员会决定寻找额外的不利影响的证据,从系统评价氟喹诺酮类原料药的其他人群由于面板没有理由预计,氟喹诺酮类原料药的副作用会有什么不同在慢性阻塞性肺病患者。系统回顾比较fluoroquinolone-containing方法fluoroquinolone-free方案在结核病患者被确认27]。在六个随机试验的荟萃分析,不良事件增加病人中氟喹诺酮类原料药(24.1%与15.7%;风险比1.40,95%可信区间1.03 - -1.92)。这些结果不一致的结果限制在单个试验。最常见的不良反应是胃肠道的影响,眩晕和关节疼痛。
好处
氟喹诺酮类治疗授予没有明确的好处。
危害
孤独的审判中遇到我们的选择标准,氟喹诺酮类治疗不增加不良事件;然而,其他人群的分析表明,氟喹诺酮类原料药可能增加不良事件。
其他的考虑
研究报告显著改善COPD恶化率测量时使用一个优势比;然而,同样的结果显示,只有当测量使用趋势改善风险比率。委员会决定使用风险比率通知其判断。研究还报告了一个减少COPD恶化率黏脓性的患者痰的子群,但不是在该小组没有黏脓性的痰;数据不足被报道为我们re-analyse组使用风险比率。有限几个结果不精确的估计,减少面板的估计效果的信心。
结论和研究需求
氟喹诺酮类治疗尚未证明阻止COPD急性加重或改善其他临床结果,但它可能增加不良事件。估计绝对风险降低3.6%和7%的相对风险降低COPD急性加重临床重要如果真实的,但是这些影响可以既不证实也不排除由于广泛的置信区间。额外的试验是必要的,以确定氟喹诺酮类治疗预防发作的影响。专家组得出结论,病人产生黏脓性的痰是一个特别重要的子群在今后的试验中评估。
人/ ATS的建议
讲话
氟喹诺酮类治疗不建议作为治疗的唯一目的防止未来慢性阻塞性肺病急性加重(有条件的推荐,中等质量的证据)。
价值观和偏好
这个建议高度重视避免未经证实的治疗(尤其是当有一个不良事件的风险,增加细菌的耐药性,工作组重要关注的)和一个较低的价值可能在预防慢性阻塞性肺病急性加重。
大环内酯类应规定稳定的慢性阻塞性肺病患者预防慢性阻塞性肺病急性加重?
总结的证据
我们确定了一个相关的系统评价(28),其中包括三个试验,满足我们的入选标准(29日- - - - - -31日]。我们自己的系统评价确定额外的试验(32]。这四个试验集体通知面板的判断29日- - - - - -32]。
所有四个试验是随机、安慰剂对照试验在慢性阻塞性肺病患者进行的。两个试验报告意味着FEV气流阻塞的严重程度1在每个治疗手臂,范围从1.27到1.47 L (29日,30.]。剩下的两个试验报告说,0.4%的患者有轻微气流阻塞,26.4%的患者进行了温和的气流阻塞,40.6%的患者有严重的气流阻塞和32.6%的患者非常严重的气流阻塞,当定义为post-bronchodilator FEV1% pred≥80%, 50 - 79%, 30 - 49%, < 30% (31日,32]。一审判了慢性阻塞性肺病患者有至少三个发作在前一年(32),一个试验了COPD患者中有至少一个恶化前一年(31日)和两个试验了COPD患者无论是否有任何发作在前一年(29日,30.]。大环内酯物方案包括红霉素200 - 400毫克每日(29日),红霉素250毫克每天两次(30.],阿奇霉素250毫克每日[31日和阿奇霉素500毫克三次每周32]。所有的试验管理的大环内酯物1年(29日- - - - - -32]。
工作组确定先天的5结果为“关键”来指导治疗建议的制定;另外两个的结果被认为是“重要”。关键的结果包括慢性阻塞性肺病急性加重,时间先恶化,死亡率、住院和严重不良事件。重要成果包括生活质量和收购大环内酯物抵抗。
当数据池通过荟萃分析(见证据资料5补充材料)、大环内酯物治疗减少慢性阻塞性肺病急性加重的速度(率比为0.76,95%可信区间0.68 - -0.86),尽管绝对减少温和(每patient-year率差异0.40减少急性加重,95%可信区间0.24到0.55)越来越少。大环内酯物疗法也增加了时间先COPD恶化(平均差81.53天,95%可信区间53.29到109.77更多)。值得注意的是,最大的审判进行亚组分析,发现时间的增加先COPD恶化不同患者的吸烟情况和年龄的基础上(33]。有显著减少慢性阻塞性肺病急性加重的风险在过去的吸烟者,但不是当前吸烟者(比较阿奇霉素与安慰剂在过去吸烟者:相对风险0.65,95%可信区间0.55 - -0.77;比较阿奇霉素与安慰剂在当前吸烟者:相对风险0.99,95%可信区间0.71 - -1.38;互动p = 0.03)和患者> 65年,但不是年轻患者(> 65年:相对风险0.59,95% 0.57 - -0.74;≤65年:相对风险0.84,95%置信区间0.68 - -1.04;为交互)[p = 0.0231日]。虽然不是一个预先确定的结果,大环内酯物治疗降低患者的比例(57%继续恶化与68%;风险比0.84,95% CI 0.76 - -0.92)31日]。
大环内酯物疗法改善生活质量,用圣乔治呼吸问卷得分。改善跨所有域被认为:总(低平均差2.18,95% CI 1.53降低到2.82低),症状(低平均差3.36,95% CI 2.42降低到4.29低),活动(低平均差1.82,95% CI 1.03降低到2.62低)和影响(低平均差2.04,95% CI 1.28降低到2.81低)。对死亡率(2.7%没有明显影响与3.0%;风险比0.90,95%可信区间0.48 - -1.69)。住院治疗上的数据不能合并,因为试验报告结果不同;个人试验发现住院率下降的趋势,由于慢性阻塞性肺病急性加重31日),没有区别的时间先住院治疗(32]。阻力大环内酯物的大环内酯物疗法对并购的影响和加重要求住院的比例是不确定的,由于不一致的结果。
我们荟萃分析发现了一个更少的严重不良事件的趋势在接受大环内酯物治疗的患者比那些接受安慰剂(28.3%与33%;风险比0.86,95%可信区间0.74 - -1.01)。虽然这表明,大环内酯类一般耐受性良好,个别试验提供一些谨慎的理由。在最大的审判(宏观试验),最常见的不良事件,导致过早停药治疗是一个听力衰减测量使用听力测定由临床研究人员(25.4%与19.7%;风险比1.29,95% CI 1.04 - -1.61)31日]。然而,听力作为评估听力测定回到基线约有三分之一的患者的治疗是否停止(21日的61人(34%)阿奇霉素停止后,19个人(32%)后的阿奇霉素不停止,14的37个人(38%)在中断安慰剂后和两个八个人(25%)安慰剂后不停止)。这些改进阿奇霉素和安慰剂组,加上缺乏听证会哥伦布试验中不良事件(不使用听力测定监控参与者)(32),提出了一个问题,听力衰减以听力测定的临床意义的宏观试验。大环内酯类已知引起室性心律失常,可能是致命的34),但长期阿奇霉素在慢性阻塞性肺病的发病率是未知的。宏观研究没有证明增加心律失常的风险超过1年的研究期间,使用日常阿奇霉素与安慰剂比较的;然而;患者基线校正QT)(高职院校学前教育延长被排除在参与研究和其他药物已知的间隔是提高高职院校学前教育专业期间禁止使用行为的审判。虽然不是我们系统回顾的一部分,一个著名的观察研究,使用索赔数据库显示,致命的心室性心律失常的风险由于大环内酯物与阿莫西林是1:4100个体在高心血管风险和< 1:10 0 000个体在低心血管风险(35];因此,美国食品和药物管理局建议仔细检查患者的立场室性心律失常的危险因素(如。长期的历史QT间隔,使用co-therapies延长QT间隔)当使用阿奇霉素(36]。
好处
大环内脂类抗菌素治疗COPD恶化率降低,减少了病人的经验比例恶化,增加了时间下恶化和改善生活质量。
危害
没有证据表明大环内酯物治疗增加严重不良事件,但是有一个听力衰减测量的发病率增加了听力测定。大环内酯物治疗的效果在大环内酯物抵抗的收购是不确定的。室性心律失常的风险使用大环内酯类必须被考虑。
其他的考虑
绝大多数患者中度,重度或非常严重气道阻塞;一些轻微的呼吸道梗阻患者进行了研究。一个试验(31日)比其他的要大得多,因此,把集中的结果。减少急性加重的风险可能是有限的前吸烟者或老年患者基于事后分析一个审判。委员会的估计效果的信心对于大多数结果是有限的,宽不一致在试验或置信区间由于一些事件。
结论和研究需求
大环内酯物治疗减少慢性阻塞性肺病急性加重和慢性阻塞性肺病患者体验恶化的比例。也增加了时间下恶化和改善生活质量,尽管后者的大小是小于通常被认为是临床意义重大。不影响死亡率已被证明,但有太少的人死亡在试验明确证实或排除一个对死亡率的影响。同样,有严重副作用的风险的不确定性慢性大环内酯物治疗慢性阻塞性肺病(如。致命的心律失常)及其影响的大环内酯物抵抗是不确定的。这些影响的大环内酯物治疗需要确认结果大多是由一个大审判。特别是,更好的理解影响的大环内酯物治疗阻力大环内酯物的收购和心血管副作用是必要的。此外,它需要决定是否影响共享所有特定于大环内酯类抗生素或。同时,进一步比较研究的好处和不利影响口服药物,减少慢性阻塞性肺病急性加重的风险(如。长期阿奇霉素与roflumilast或N乙酰半胱氨酸)是必要的;先前发表的研究仅限于与安慰剂比较。最后,定义子组的患者或多或少可能受益于大环内酯物治疗(如。由吸烟状态)有必要完善相应的目标治疗患者人群。不应在任何情况下,大环内酯物治疗慢性阻塞性肺病的一线治疗,适当选择应考虑病人。
人/ ATS的建议
对慢性阻塞性肺病患者中度到严重气流阻塞加重尽管最佳吸入疗法,我们建议用一个大环内脂类抗菌素治疗防止未来发作(有条件的推荐,低质量的证据)。
讲话
中度到严重的气流阻塞被定义为一个post-bronchodilator FEV1/ FVC < 0.70和一个FEV1%的pred < 80%。之前开大环内酯类,临床医生需要仔细考虑患者的心血管危险因素,尤其是室性心律失常。没有数据的有效性和安全性超越治疗1年。
价值观和偏好
这个建议高度重视减少慢性阻塞性肺病急性加重,和一个低价值的怀疑,但未经证实的风险诱导阻力大环内酯物和服用每日药物的成本和负担。
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脚注
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本文档被人认可执行委员会在2017年6月通过ATS董事会在2017年5月。
利益冲突:d . Rigau和t .妮娅作为《欧洲呼吸方法学家的社会。188bet官网地址所有其他信息披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年11月16日。
- 接受2017年5月12日。
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