文摘
介绍住院患者冠状病毒疾病19 (COVID-19)由于SARS-CoV-2感染有很高的死亡率,经常需要非侵入性呼吸支持或入侵通风。优化和标准化管理通过循证指南可以提高护理质量,因此病人的结果。
方法从欧洲呼吸学会工作组和胸认可中国社会识别重点188bet官网地址干预(药理和后备)这个“生活指南”的初始版本使用皮科(人口、干预、比较器、结果)格式。级的方法被用于评估证据的质量和强度的建议。执行系统的文学评论,汇集的数据分析。表给出了证据,证据决策框架被用来制定建议。
结果根据现有证据的指南开发(2021年2月20日)面板使强烈建议支持系统的使用糖皮质激素的患者需要补充氧气或通气支持,并在住院患者使用抗凝。面板使有条件的推荐白介素受体拮抗剂单克隆抗体治疗和高流鼻氧或持续气道正压hypoxaemic患者呼吸衰竭。专家组提出强烈建议反对使用羟氯喹和洛。条件建议对使用阿奇霉素,羟氯喹和阿奇霉素,秋水仙碱和remdesivir,在后一种情况下,特别是在需要侵入性机械通气的患者。没有推荐为remdesivir患者需要补充氧气。进一步研究的建议。
结论COVID-19现在支持的证据基础管理强烈赞成和反对特定干预措施的建议。这些指导方针的进一步证据,将定期更新。
文摘
人指导方针管理COVID-19提出建议的糖皮质激素,thromboprophylaxis anti-L-6和非侵入性的通气支持。这些指导方针的进一步证据,将定期更新。
介绍
COVID-19(2019年冠状病毒病)是一种由贪婪导致的疾病感染的SARS-CoV-2病毒。首次发现在武汉,中国2019年11月,该疾病迅速发展成为一个全球大流行6220万多人感染,全世界有超过140万人死亡记录截至2020年11月底(1- - - - - -3)出现症状出现3 - 5天左右从最初的感染,发烧、新连续咳嗽、呼吸困难,嗅觉缺失症,味觉丧失和疲劳在最常经历的症状(3- - - - - -5]。Pre-symptomatic传播被认为是其中的一个功能,促进病毒的广泛传播(1,6]。疾病的范围非常广泛,从真正的无症状或paucisymptomatic感染到致命的急性呼吸窘迫综合征(4,7- - - - - -9]。COVID-19的病死率是争论但似乎低于即非典,据估计5%的人经历的症状需要住院治疗。这些需要住院治疗的死亡率范围从5 - 25% (2,10,11]。住院和死亡的危险因素已经被定义12- - - - - -15]。在住院病人中,ISARIC风险预测工具包含年龄增加,男性,许多疾病,呼吸速率增加,氧饱和度、格拉斯哥昏迷评分、尿素和c反应蛋白作为死亡率的危险因素(12]。住院和死亡的风险随着年龄增长最密切相关,因此SARS-CoV-2感染很少导致住院或儿童死亡率(16]。
COVID-19通常被描述为一种两相的疾病不同阶段(17]。的初始阶段感染发热、咳嗽等症状与最高的病毒载量峰值前七天的疾病(18]活病毒仍可检测呼吸道的9天,大多数个体症状开始改善的第一周后症状(18]。在部分病人中,然而,第二阶段的特点是一个功能失调的宿主炎性反应和肺部炎症和肺损伤的发展遵循[19- - - - - -23]。炎症反应在中度和重度COVID-19一直被描述为促炎细胞因子风暴或深刻的免疫抑制的表现22- - - - - -24]。然而,有清楚的证据增加系统性炎症标记物包括il - 6,引发,IL-1β,激活凝血途径增加标记如肺动脉栓塞、嗜中性粒细胞招聘、活化和细胞外陷阱的形成,缺乏生产在某些病人的抗病毒防御介质如IFN-α-β、自身免疫和t细胞活化在多个其他机制4,19,25- - - - - -28]。
鉴于病毒载量和主机的参与炎症反应的疾病,再利用和COVID-19新疗法的发展主要集中在抗病毒、免疫抑制和免疫调节治疗18,29日- - - - - -32]。随机临床试验已经进行了以前所未有的速度为特定的干预措施(生成的证据33]。特别是在大流行的早期阶段,经验使用抗病毒和抗炎药,如羟氯喹、洛、remdesivir和单克隆抗体是全球普遍缺乏正式的指导方针或随机试验证据(34- - - - - -37]。因此重要建议支持成功干预也避免某些证据治疗如果其平衡是不利的34]。
范围和目标的准则
这些指南的目的是提供以证据为基础的建议主要是相关的住院成人COVID-19的管理。这条指导原则没有详细地址COVID-19管理在社区里,大部分的证据获得与住院病人。此外,管理孩子无法得到解决。指导不能解决的全部复杂性疾病;因此所有的建议都应该被考虑到临床情况和患者的认知、价值观和偏好。
COVID-19的管理积累的证据以前所未有的速度与新试验每天出版。正式的文献综述和证据合成这些指导方针的过程,和出版的滞后,意味着所有指南将“过时”重点出版。因此,当前文档代表了关于这一主题的第一个欧洲呼吸学会指南,因此起点。188bet官网地址它的目的是作为“生活指南”,不断更新快速的文献搜索和更新评分随着新证据的出现,和建议出版快速指南更新特定主题的人期刊。
这条指导原则的目标受众包括所有利益相关者参与COVID-19住院患者的护理。这包括呼吸医学专家、传染病、普通内科医学和其他多个医疗和外科专业针对COVID-19患病率高。盟军的卫生专业人员,包括但不限于,药剂师和护士;监管机构;制药公司决策者,病人和他们的家人。(表1)
方法
指南开发
这条指导原则是由一个欧洲呼吸学会COVID-19工作组主持J.D.查188bet官网地址尔默斯(英国)和n罗氏(法国)和利用标准方法(38]。项目组包括呼吸医学专家、传染病、指导方法,盟军的健康专家和患者的代表。工作组建议胸已经认可了中国社会(CTS)和3 CTS的成员参加了完整的专责小组委员会的成员。
由于COVID-19大流行,所有小组举行在线会议通过电话和电子邮件,2020年6月26日,初次见面的识别和优先考虑的关键主题相关的最重要的端点。从这次会议,指导小组分为工作小组专注于特定的主题包括抗病毒药物,抗炎药,抗凝剂和通风策略。病人代表参与所有与指导小组的讨论提供输入到最终建议,将参与开发一个版本的指南(40]。
共有11个临床问题生成使用PICO格式(患者、干预比较,结果)和系统评价进行了回答这些具体问题。文献搜索的截止日期是10月31日,2020年执行的更新来确定关键的研究在2020年11月和2021年2月。文献综述的进一步细节过程如下所述。
披露潜在的利益冲突
委员会成员根据人披露所有潜在的利益冲突的政策。冲突成员被要求放弃讨论和投票推荐,他们被认为是潜在的冲突。遵守利益冲突政策监控的椅子。面板的方法学家是没有投票权的成员。
系统综述
两名有经验的外部从KU鲁汶的图书馆馆员(比利时)设计和运行策略使用网格术语和关键字搜索每一个临床问题,合作方法工作组(PCG,多层陶瓷、JDC TT)。更详细的搜索策略所示补充材料。搜索关注识别研究,包括住院患者或门诊确诊或高度怀疑COVID-19包括治疗组和对照组,可以用来建立试验所研究的干预措施的有效性和安全性。搜索14 851篇文章检索;后删除重复和排斥的引用,不符合入选标准,总共44引用包含在初始证据总结。
人队方法方法允许对现有的系统回顾和荟萃分析的结果,当进行高方法论的标准,用于证据合成和分级。如果现有的系统评价不确定,然后随机对照试验和数据提取被鉴定为网上所描述的补充。观察性研究只考虑列入表如果没有随机对照试验的证据。随机试验和观察性研究的结果不是汇集在一起,但单独考虑。
评估的证据级别和程度的建议
感兴趣的小组选择的结果为每个临床问题先天的基于他们的相对重要性成人COVID-19患者和临床决策(补充材料)。结果的重要性被评为在9分制(从“不重要”到“关键”),只有结果评为临床决策的重要或关键证据包括在表中。我们跟着等级的方法评估证据的信心(质量)和程度的建议。年级的方法被用来率结果层面的证据,而不是偏见的研究水平与风险评估研究水平进行描述(41]。一个建议(通气支持)是解决使用叙述格式由于缺少均匀文学。
建议报告为强或有条件考虑证据的质量后,理想的平衡和不良后果的管理选项相比,对结果的相对重要性的假设,对资源使用的影响,实现的可接受性和可行性。证据的质量被评为4日水平(高、温和,低或极低)根据年级的方法(39]。证据的总体质量被评为最低的关键结果,除所有关键的结果的证据支持的证据质量的相同的替代和结果被认为是临床决策的关键优先(42]。证据的总结发现表和证据决策框架为每个临床问题(生成补充材料)。这些格式的基础上,专家组制定的临床建议和决定他们的力量的共识,或者,如果需要的话,通过投票。后级方法,措辞强烈建议“我们建议”,尽管措辞有条件建议“我们建议”43]。
总结建议
PICO 1:在患者住院COVID-19,系统性皮质激素应使用与常规治疗相比(安慰剂治疗或背景)?
建议小组还建议:为患者提供治疗糖皮质激素COVID-19需要氧气,非侵入式通风或侵入性机械通气(强烈建议,中等质量的证据)
专家组建议不要提供糖皮质激素患者COVID-19需要住院但不需要补充氧气或通气支持(强烈建议,中等质量的证据)
总结的证据:很明显,过度的炎症和特异表达的免疫反应中扮演重要角色的发展严重COVID-19,因此有一个强大的科学理由使用抗炎治疗,尤其是在最严重的疾病患者(20.,21,44,45]。我们回顾了现有数据6随机试验和一个荟萃分析(31日,46- - - - - -49]。绝大多数的证据支持使用糖皮质激素来自英国恢复试验,2104名患者随机地塞米松每天6毫克,4321名患者在一个务实的标准治疗,破盲对照试验(47]。结果表明与皮质类固醇治疗显著降低死亡率在接受侵入性机械通气的病人随机(41.4%与29.3%标准治疗与地塞米松)和较小但仍显著的死亡率分别对那些需要补充氧气在随机(26.2%与分别在标准治疗和地塞米松23.3%)(47]。没有明显的死亡率(14.0%的病人不需要补充氧气与分别在标准治疗和地塞米松17.8%)(47]。集中优势比的证据表,包括所有子组的病人,对死亡率0.70 95%可信区间0.48 - -1.01)包括所有的病人。系统回顾和荟萃分析COVID-19危重患者,其中包括7试验的数据,证实了糖皮质激素在这个人口和死亡率的好处包括氢化可的松和甲强龙的数据显示一个类类固醇的影响(优势比0.70 95%可信区间0.48 - -1.01,p = 0.053在随机效应分析)(48]。
数据的审查确认对不良事件的证据有限,特别是恢复试验没有报告详细信息安全的干预47]。4试验的数据并没有显示出显著增加不良事件或1.09 95%可信区间0.37 - -3.18 (31日,46,49,50]。然而,糖皮质激素的不良事件是众所周知的,和这些试验没有发现重大安全信号。证据被评为中等或高质量的结果,除了不良事件
推荐理由:总体风险与对糖皮质激素是有利的。糖皮质激素可以显著降低死亡率在大规模随机试验和其他试验的结果的一致性是generalisable安抚这些数据。结果显著不同的子组根据需求之间氧气,或机械通风要求,明确没有受益的病人不需要氧气证明不同的建议不同的子组的患者。
研究建议:地塞米松6毫克每日10天是复苏的方案选择,因此使用的方案作为标准(47]。悬而未决的问题关于糖皮质激素包括最优分子,最优时机、剂量和方案以及最佳的治疗时间,长期副作用,是否其他子组的患者,如不需要氧气,但增加系统性炎症或影像学改变的证据,都将受益。
皮科2:在患者住院COVID-19, il - 6受体拮抗剂单克隆抗体应使用与常规治疗(治疗安慰剂或背景)?
建议:面板显示提供白介素受体拮抗剂单克隆抗体治疗住院患者COVID-19需要氧气或通气支持(有条件的建议,低质量的证据)
专家组建议不提供白介素受体拮抗剂单克隆抗体疗法的病人不需要补充氧气(有条件的建议,低质量的证据)
注:
——所有的病人资格白介素受体拮抗剂单克隆抗体治疗应该已经收到或应该接受治疗皮质类固醇,除非禁忌。
患者最有可能受益:
o在第一个24小时后收到非侵入性或侵入性通气支持
o病人接受补充氧气和进步尽管皮质类固醇治疗或被认为是高危的未来要求通气支持。
总结的证据:观察性研究严重COVID-19发现的il - 6水平升高与死亡率增加有关(20.,25,51]。一些不受控制的试验表明抗il - 6受体单克隆抗体治疗的好处与叫被最广泛应用和研究,与疾病严重程度的改善和恢复的炎症标记物(52- - - - - -54]。
专家组评估八随机对照研究比较白介素受体拮抗剂单克隆抗体治疗(共3309例),对常规治疗(加州大学)(3038名患者)55- - - - - -62年]。绝大多数的研究利用叫,但sarilumab也是研究[62年]。患者群体多样但大多数受试者住院患有严重COVID-19需要氧气治疗但不是机械通风,与炎症标记物增加的证据,或需要通气支持。
我们荟萃分析发现无显著anti-IL-6受体单克隆抗体治疗对死亡率的影响(820/3309 - 24.8%积极治疗与893/3038——29.4%,常规治疗,优势比0.90 95%可信区间0.73 - -1.12,从8我只有有限的非均质性研究2= 28%)[55- - - - - -62年]。指出,最大的两项研究,恢复和REMAP-CAP都表现出显著减少死亡率(61年,62年]。恢复了病人与医院COVID-19谁需要氧气和有一个血c反应蛋白水平大于75 mg / L。REMAP-CAP登记患者的第一个24小时内需要非侵入性或侵入性通气支持。机械通气显著减少25% (280/2161 - 13%与322/2038——15.8%,或0.75 95%可信区间0.63 - -0.90,从4研究)。要求机械通气的端点或死亡也降低或0.74 (95% ci 0.72 - -0.88,从6研究)。不良事件和严重不良事件并没有增加。
推荐理由:Anti-IL-6受体单克隆抗体治疗可以减少机械通气或死亡的风险在住院COVID-19病人。没有发现重大安全问题。专家组认为,目前很难确定最佳的患者人群受益于这种治疗,但复苏发现除了用糖皮质激素治疗中获益。糖皮质激素也推荐给病人需要氧气和通气支持,anti-IL-6单克隆抗体治疗会给患者还接受糖皮质激素在几乎所有的情况下。Anti-IL-6受体疗法是比较昂贵,但它预计收益大于成本。最有可能受益患者群体包括那些满足REMAP-CAP入选标准(要求后24小时内非侵入性或侵入性通气支持)和住院病人需要氧气被认为是高危的需要机械通气或进步尽管用糖皮质激素治疗,这是符合病人进入了复苏和其他试验包括在我们的分析中。
研究建议:这还需要进一步的研究来确定最佳的患者人群与il - 6受体拮抗剂治疗单克隆抗体治疗,包括生物标记的炎症是否有用的识别反应者。
皮科3:在患者住院COVID-19羟氯喹应使用与标准治疗(定义为没有治疗,安慰剂或背景治疗根据当地实践)?
推荐:专家组建议不提供羟氯喹COVID-19患者,包括住院病人和门诊病人
总结的证据:氯喹和羟氯喹4-aminoquinoline药物主要用于治疗疟疾。这些代理有免疫调节特性和也在体外活动对各种病毒,包括SARS-CoV-2 [63年]。这类药物的早期观察性研究(单独或结合阿奇霉素)给不同导致患者轻微到严重COVID-19 [34]。尽管这些研究的初步性质,报告结果导致混淆这种治疗的有效性和广泛的经验在世界的某些地方(37]。大型随机对照研究已经被允许执行稳健的分析主要成果COVID-19患者群体的多样化的严重性。我们的证据包括11个随机研究(10,30.,72年,64年- - - - - -71年]。结果深受两大研究由英国复苏组和团结试验(10,30.]。在复苏,参与者收到羟氯喹没有死在28天的发生率低于那些接受常规护理(10]。这是同意临时团结试验,结果显示没有明显羟氯喹对死亡率的影响,不论疾病严重程度在研究入口30.]。我们汇集估计死亡率9试验1.08 95%可信区间0.97 - -1.19,有效地排除了一个有意义的有益影响。除了缺乏生存利益的情况下,现有的证据没有显示显著的临床结果的积极趋势而言,包括临床改善,临床决议,恶化,住院,入住ICU、非侵入性或侵入性通风。此外,羟氯喹不显著减少症状严重程度与早期COVID-19门诊病人。在安全方面,有一个用羟氯喹增加不良事件的风险,如胃肠道、眼部、肝脏和心脏毒性。我们汇集估计不利影响或4.23 95%可信区间3.30 - -5.42,表明大幅增加在参与者收到不利影响羟氯喹相比随机控制。在巴西患者住院轻度到中度COVID-19,延长QT间隔更频繁的在患者接受羟氯喹(单独或与阿奇霉素),比那些没有接受这些药物(64年]。在复苏的研究中,有一个小的绝对过剩心脏死亡率0.4羟氯喹组的基础上很少有事件(10]。
推荐理由:目前没有证据表明显著的临床效益与羟氯喹,标准治疗相比,有一个增加不良事件的风险。没有效益和潜在危害的证据,强烈建议反对干预是有道理的。
未来的研究:专家组认为足够数量的研究一直在执行最终建议不使用羟氯喹COVID-19病人。一些机构,包括世卫组织和美国国立卫生研究院停止试验用于住院患者在地上的缺乏有效性。美国食品和药物管理局已经撤销了早期使用授权氯喹和羟氯喹。未来的研究在这个转化剂不应鼓励。委员会建议在精心设计的研究学习其他抗病毒选项或是SARS-CoV-2特定的药物。
皮科4:在患者住院COVID-19阿奇霉素应使用与标准治疗(定义为没有治疗,安慰剂或背景治疗根据当地实践)?
推荐:面板显示不为住院患者提供阿奇霉素COVID-19没有细菌感染(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
总结的证据:阿奇霉素是大环内脂类抗菌素报道抗病毒和免疫调节活动,也是一个证据确凿的恶化率影响慢性肺部疾病患者,包括哮喘和支气管扩张73年,74年]。最受欢迎的抗生素用于住院病人和门诊病人急性呼吸道感染在世界范围内(75年]。阿奇霉素是广泛使用,具有良好的安全性。
文献检索发现三个随机研究阿奇霉素调查。一项研究中,来自巴西联盟1,检查阿奇霉素+羟氯喹与羟氯喹独自一人(64年]。羟氯喹以来没有有益的效果,被认为是标准治疗在世界许多地区早期流行的一部分,专家组认为,这些数据可以用来推断阿奇霉素的功效。两项研究发现,单独研究阿奇霉素的影响在住院患者中,联盟2,也表现在巴西76年审判由Sekhavati)和开放标签等。(77年]。
这些个人试验,汇集来自这三个试验数据证明没有区别死亡率优势比为1.02(0.69 - -1.49),住院时间、临床状态或恶化。
推荐理由:细菌合并感染COVID-19患者的报道很少,系统回顾建议< 10%的病人隔离细菌病原体(78年),但可能仍有作用的抗生素选择证明或强烈怀疑细菌合并感染患者。作者因此不推荐常规使用专门为COVID-19但承认使用以外的其他迹象显示这条指导原则的范围。虽然在COVID-19患者不良事件并没有增加这三个试验,抗菌素耐药性等长期问题,可能由于广泛使用阿奇霉素应考虑(75年]。
未来的研究:委员会意识到写作的时候,结果阿奇霉素治疗手臂的复苏已经宣布表明COVID-19阿奇霉素的(没有任何好处79年]。这些都是不包括在我们的荟萃分析但支持我们的建议。
专家组建议研究细菌合并感染的频率COVID-19患者利用分子技术和/或生物标记的未决问题在抗生素的使用这种疾病。
皮科5:在患者住院COVID-19羟氯喹和阿奇霉素应该结合使用与标准治疗(定义为没有治疗,安慰剂或背景治疗根据当地实践)?
推荐:专家组建议不要为住院患者提供结合羟氯喹和阿奇霉素COVID-19(有条件的推荐,中等质量的证据)。
总结的证据:潜在的抗病毒和抗炎作用的阿奇霉素和羟氯喹上面单独的章节中讨论。使用阿奇霉素结合羟氯喹已经测试了在巴西的多中心、随机、非盲、对照试验,包括住院病人接受最多4升每分钟补充氧气的64年]。使用羟氯喹与阿奇霉素人口没有改善临床状态15天,与标准治疗。有一个数量的增加不良事件的患者接受羟氯喹+阿奇霉素(39.3%)或单独羟氯喹(33.7%)比那些接受所有的试验药物(22.6%)(64年]。
推荐理由:没有注意到在一个随机的临床效益,开放标签研究阿奇霉素是结合羟氯喹。该委员会指出,阿奇霉素具有良好的安全性,但抗生素的使用促进抗生素耐药性。尽管数据有限,没有任何临床相关的好处羟氯喹或阿奇霉素单独反对联合治疗的任何好处。
未来的研究:尽管数据有限的联合治疗,羟氯喹的缺乏效益仅表明没有进一步的试验包含羟氯喹联合治疗是合理的,特别是在光的潜在严重心脏不良事件和其他副作用80年]。委员会建议在精心设计的研究学习其他抗病毒选项或是SARS-CoV-2特定的药物。
皮科6:在患者住院COVID-19,秋水仙碱应使用与常规治疗(安慰剂或背景治疗?)
推荐:面板显示不向患者住院COVID-19秋水仙碱(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
总结的证据:强烈的炎症反应后SARS-CoV-2感染促使其他可能的抗炎治疗的调查没有显示类似的副作用如皮质类固醇或其他非甾体抗炎治疗。秋水仙素被认为含有消炎物质通过针对il - 1和il - 6在hyperinflammatory综合症和阻塞inflammasome以及体外证据阻断凝血通路和血栓形成81年- - - - - -83年]。一个病例对照分析COVID-19建议患者生存受益秋水仙碱比标准的护理(84.2%与63.6%)(84年]。两个随机对照试验在COVID-19识别在文献中搜索。在一个小型随机试验与38例,洛佩斯等。找到更好的进化方面需要补充氧气秋水仙碱组(中位数:7与3;p = 0.02),同时也展示了在住院时间显著减少与标准治疗(平均:8.5与6.0;(p = 0.03)85年]。这是100年与第二和同期对比分析随机的病人,在住院的长度没有区别(中值:12与13;(p = 0.91)86年]。Deftereos等。然而表现出显著的改善时间临床恶化参与者接收秋水仙碱(累积风平浪静10天83%的生存控制与秋水仙碱组93%;p = 0.03)。这些影响估计的置信区间宽,由于较低的患者数量迄今研究[86年]。
秋水仙碱的好处是不确定这两个试验有一个小样本大小。没有一致性的报道对住院时间的影响。秋水仙素的影响在GRECCO-19试验降低恶化的风险也是基于少量的事件,因此在本质上不确定的。入住ICU等其他重要端点(或1.06 95%可信区间0.06 - -18.45)和死亡率(0.02 - -1.97或0.21 95%)与治疗没有显著减少,和研究动力不足的解决这些端点。此外,显著增加不良事件(主要是腹泻)指出了管理的秋水仙碱(或3.96 95%可信区间1.72 - -9.12),这可能是基于预期的长期经验,这种药物。
推荐理由:缺乏明显的益处与不良事件导致的建议对使用在等待进一步的数据。
研究建议:秋水仙碱应评估在大型随机对照试验和在撰写本文时它已经添加到大型务实恢复试验。
皮科7:在患者住院COVID-19洛应使用与标准治疗(定义为没有治疗,安慰剂或背景治疗根据当地实践)?
推荐:专家组建议不要为住院患者提供洛COVID-19(强烈建议,低质量的证据)。
总结的证据:Lopinavir是一种人类免疫缺陷病毒(HIV) 1天冬氨酸蛋白酶抑制剂,通常结合例如增加其血浆半衰期通过抑制细胞色素P450 (87年]。这些药物被广泛作为HIV的药物在临床使用。结合被证明降低不良临床结果的风险和病毒载量SARS患者相比历史控制(88年]。我们的证据审查包括3随机试验,包括前面提到的复苏和团结平台试验,加上中国审判曹和他的同事们(30.,89年,90年]。没有对死亡率的影响观察(或1.02 95%可信区间0.90 - -1.15)。没有其他的临床好处明显在端点包括临床改善,病毒载量,病毒清除,在28天内出院和侵入性机械通气。不良事件和严重不良事件并没有增加。
推荐理由:洛有一个已知的不良事件概要文件和重要的药物之间的相互作用,存在潜在的病人伤害(91年,92年]。因此,明确证据的有效性需要推荐其使用。文献回顾发现任何好处在3个随机对照试验的证据。药物不是有效和理论上可能是有害的,这证明一个强烈建议反对使用它甚至考虑可用的低质量证据。
未来的研究:两个非常大的试验表明没有好处,没有进一步的试验洛的人口是有道理的。
PICO 8:在患者住院COVID-19 remdesivir应使用与标准治疗(定义为没有治疗,安慰剂或背景治疗根据当地实践)?
建议:面板不建议患者使用remdesivir住院COVID-19和不需要侵入性机械通气(没有推荐,中等质量的证据)
专家组建议不提供remdesivir患者住院COVID-19需要侵入性机械通气(有条件的推荐,中等质量的证据)
总结的证据:Remdesivir病毒依赖RNA的RNA聚合酶的抑制剂。它已被证明有效的体外对SARS-CoV-1 MERS-CoV和SARS-CoV-293年,94年]。减少恢复时间及住院时间是remdesivir演示了在一个试验(ACTT1) [95年]。这个试验随机1062例安慰剂remdesivir(541和521)(95年]。主要结果的恢复时间从15天减少到10天(率比恢复1.29 95%可信区间1.12 - -1.48,p < 0.001)。住院时间也从17天的中值减少到12天,和其他二次端点显示积极的好处(95年]。相比之下,没有临床好处证明其他试验包括大型团结试验中没有发现死亡受益的证据。团结Remdesivir分析包括2708 2743接受积极治疗和控制。死亡并不影响率比为0.95 95%可信区间0.81 - -1.11,p = 0.50 (30.]。团结组还包括一个更新现有试验的荟萃分析包括ACTT1、团结和附加试验随机化患者2:1,结论是没有死亡的好处remdesivir (RR 0.91 95%可信区间0.79 - -1.05)30.]。我们审查确定非常相似的结果与死亡率的优势比0.92 95%可信区间0.79 - -1.07没有增加不良事件或从研究1.05 95%可信区间0.71 - -1.55。
在ACTT1没有好处的主要结果临床恢复(回收率比0.98 95%可信区间0.70 - -1.36)在病人开始remdesivir当他们已经在机械通风或体外膜肺氧合(95年]。如果治疗应该是基于证据的5天,这是至少10天那么有效管理(96年]。肝功能测试前应检查remdesivir管理和检查,患者在治疗,remdesivir不应规定严重肾功能障碍患者肾小球滤过率(GFR)(< 30毫升·分钟−1)。
推荐理由:专家组认为,恢复时间和住院时间相关临床端点在缺乏死亡率remdesivir的好处。然而,证实了这些好处只有一个随机试验。报告的好处是被该委员会视为谦虚。缺乏显著的副作用意味着利益的平衡与风险被认为是轻微的委员会的一些成员但不干预。小组讨论这个话题广泛,最后的建议导致没有多数投票支持的建议或推荐remdesivir使用。委员会因此不推荐关于remdesivir病人不需要侵入性机械通气。年级的方法论,这被称为一个条件推荐的干预或替代。这个建议并不表明,临床医生应该使用remdesivir经常或临床医生在所有情况下都应该避免使用remdesivir。而是表明,风险和收益的平衡是不确定的,其患者理想情况下应该使用一个随机临床研究的背景下,或者患者已经全面的风险和好处。
子群的效果观察与主要结果明显没有好处的病人需要侵入性机械通气或体外膜肺氧合。作为这一结果的主要受益支持任何使用remdesivir,专家组认为它适合违背remdesivir小组推荐使用这些患者中明显已经证明没有好处。可用性和成本考虑一些医疗系统很重要。
未来的研究:好处是不清楚,等大型研究包括端点进一步临床改善,临床恶化和滞留时间应该执行确认ACTT1的结果。识别子组的患者受益是一个优先级,基于时间的管理和要求氧气。的好处remdesivir系统性皮质类固醇,现在被视为标准的照顾COVID-19,需要建立。有很强的理论理由相信抗病毒治疗将更有效的早些时候给疾病过程和未来的研究应该考虑政府早些时候是否会是有益的。当时的写作指导,小组意识到最近公布的数据表明Janus激酶抑制剂baricitinib结合remdesivir减少恢复时间在住院病人在另一项研究(ACTT2) [97年]。remdesivir进一步数据,有或没有额外的治疗,对护理标准需要明确无疑地表明临床受益。
PICO 9:在住院患者COVID-19 interferon-β应使用与标准治疗(定义为没有治疗,安慰剂或背景治疗根据当地实践)?
推荐:面板显示不为住院患者提供Interferon-βCOVID-19(有条件的推荐,非常低质量的证据)。
总结的证据:干扰素信号蛋白释放的宿主细胞的先天免疫系统的一个组成部分,应对病毒感染(7,98年]。1型干扰素具有体外活性对冠状病毒(99年],已提升改善症状和病毒清除作为三重治疗方案的一部分也包含洛和利巴韦林相比单独洛(One hundred.]。有证据表明,SARS-CoV-2抑制先天干扰素释放的程度,这是与疾病严重程度(98年]。所有这些提供了一个听起来理由评价干扰素治疗COVID-19。
我们的文献综述发现三个试验(30.,101年,102年]。两个小概念验证试验显示大的好处包括减少死亡率(101年,102年),但一个更大的试验(谁团结试验)表明没有证据表明效益和潜在危害(率比1.16 95%可信区间0.96 - -1.39,p = 0.11)。我们这三个试验池估计死亡率无显著临床恶化利益或好处。证据的质量被评为非常低。
推荐理由:临床效益尚未得到明确的证明系统性干扰素治疗。药物在这个最大的试验显示没有影响死亡率和死亡率增加的趋势。在所有试验安全数据是不完全的报道。在缺乏明确的利益或安全,建议不能使用。有条件的建议是基于证据的质量很低。
未来的研究:最近在系统回顾结束后发表的一份试验证明吸入干扰素β-1a有一个非常显著的优势,在英国的101名患者进行了103年]。小型试验时应谨慎对待,这表明吸入的可能性交付系统性的干扰素有不同的影响。进一步的研究探讨吸入β干扰素的疗效是有道理的。
皮科10:在住院患者COVID-19抗凝血剂应使用与没有抗凝剂?
推荐:专家组建议为住院患者提供一种抗凝COVID-19(强烈推荐,非常低质量的证据)
伴随这个建议:面板无法提出建议的剂量抗凝(预防、高剂量预防性或治疗性)或抗凝药物的首选类型。
总结的证据:SARS-CoV-2感染与风险增加有关的静脉血栓栓塞(VTE)凝血障碍归因于特征(4,104年]。静脉血栓栓塞的发生率是高度变量,在报道的研究中从0%到85%不等。这种变化可能与不同的人群的特点(尤其是严重程度、年龄、并发症、设置)和诊断程序。汇集估计发病率最近报道的系统回顾48研究静脉血栓栓塞是17.0%,7.1%,肺栓塞为12.1%,深静脉血栓形成(105年]。如此高的发病率与pro-thrombotic状态的特点是增加肺动脉栓塞的水平,与hyperinflammatory状态引起宿主的免疫反应对冠(106年]。
到目前为止,还没有发表的随机对照试验的结果虽然几个这样的研究正在进行基于clinicaltrials.gov和类似的注册登记。因此,现有证据仅限于数据从观察性研究107年]。总共19进行了分析研究,16个回顾性队列和3未来的军团,其中8被认为是良好的或公平的质量偏差的风险评估。抗凝血剂使用低分子量肝素,依诺肝素和直接口服抗凝血剂。在5的研究中,调整后的死亡率比为0.56,95%可信区间0.36 - -0.92,p = 0.0218比较患者和没有收到抗凝(107年]。这个结果保持稳定后消除异常值和限制研究质量良好和公平的。风险降低有显著的预防和治疗抗凝治疗,但是这些选项可以在只有三个研究提供调整后的估计相比,大大有利于治疗剂量但需要权衡潜在危害(即。,流血事件)107年]。
该委员会指出,高频率的肺栓塞患者住院COVID-19调查证明低阈值e。g严重患者的CT肺血管造影或那些经验恶化氧化105年静脉血栓栓塞的诊断将抗凝剂量和指示长度的影响。
推荐理由:尽管证据的质量很低,预防性抗凝治疗是常规实践在医院住院患者血栓栓塞并发症的风险在许多国家和现有的证据和现有的实践使这一干预可以大力提倡。面板无法确定其是否平衡是预防性的优越与治疗剂量抗凝和识别子组与不同其比率,因此而不是推荐一个或另一个,该委员会明确表示,这是一个重要的临床判断等待随机临床试验。
未来的研究:专家组认为,随机对照试验比较不同形式的预防,prophylactic-high和抗凝治疗是必要的。除了剂量问题,要解决的问题包括代理的时间和类型。是至关重要的考虑子组根据严重程度和炎症生物标记和/或凝固。
PICO 11:住院患者COVID-19应该持续气道正压或高流鼻插管氧气有或没有辅助策略,如容易定位与标准治疗(定义为缺乏这些干预或侵入性机械通气)?
推荐:我们建议高流鼻插管氧气(HFNC)或非侵入性的持续气道正压(CPAP)通过头盔或制造口罩COVID-19和hypoxaemic急性呼吸衰竭患者在缺乏直接的适应症侵入性机械通气(有条件的推荐,非常低质量的证据)
指出伴随这个建议:HFNC和非侵入性CPAP被归类为气溶胶生成,因此应该在一个安全的环境和员工穿适当的个人保护装备
HFNC和非侵入性CPAP不应该延迟机械通气的患者没有回应治疗
容易定位可以提高氧化non-intubated病人急性hypoxaemic呼吸衰竭和广泛用于机械通风COVID-19患者。
总结的证据:解决这个问题叙述格式由于异构识别观测研究,不能集中荟萃分析。
高流鼻插管治疗和非侵入性的持续气道正被用于患者血氧过低的急性呼吸衰竭(情报)由于COVID-19肺炎(108年- - - - - -111年]。HFNC提供高流量的加湿加热气体在30 - 60 L·分钟−1与氧浓度控制,通过鼻接口。标准氧疗法相比,HFNC疗法减少了90天的死亡率和增加了通风机免费的天数,由于non-COVID-19 hARF导致(112年]。小案例系列显示HFNC可能减少需要插管COVID-19患者更有效地比标准氧气疗法,和大不受控制的情况下一系列应用程序在加护病房外显示HFNC和CPAP也有类似的功效,但这些结果未经证实和患者团体不得可比108年,109年,113年,114年]。
CPAP的作用主要是通过头盔或面罩一直在探索ARF患者超过1100 / ARDS由于COVID-19肺炎,还加护病房外的108年,109年,111年,115年- - - - - -122年]。大多数研究回顾性病例分析或单一中心观察性研究。只有三个研究前瞻性设计,只有两个多中心(109年,123年,124年]。很大的异质性可以确定的数量的病人登记(中位数(差):31(17 - 71))病人的选择(PaO2 /供给比例从低于100年至211年),CPAP发电机、接口使用,最初偷看压力和供给值。一些报纸也容易评估定位作为额外的干预(121年,123年,125年,126年]。插管率对于那些接受CPAP范围从4%到51%(中位数(差):22%(20% - -38%)]和死亡率从0%到52%(中位数(差):20% (5% - -34%)]。
容易定位(PP) non-intubated由于COVID-19 hARF肺炎患者最近测试在不同的设置包括紧急部门、医院病房、或在icu内辅助常规氧疗法(118年,120年- - - - - -123年,125年- - - - - -131年]。大的异质性在这些经验可以得到认可。他们不同的病人的选择、使用的氧疗法支持类型设置,时间和持续时间的干预,因此提供变量的结果。尽管如此异质性、报告文档容易氧化和呼吸速率显著改善定位,和大多数能够容忍的过程。
COVID-19-induced急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一个异构条件和特定表型的存在生理生化标记定义的讨论(7,132年- - - - - -135年]。没有一个随机对照试验的插管时间COVID-19诱导ARDS。审查证据的侵入性通气策略已经超出了目前的指导方针的范围。低潮汐卷通风除非禁忌,易于定位和皮质类固醇治疗所述其他地方减少死亡率在病人接受侵入性通风49,136年,137年]。
Venous-venous体外膜肺氧合(ECMO)是用于难治性低氧血症患者尽管最佳传统通风和辅助干预措施(138年]。病例分析显示令人鼓舞的结果,但没有个随机对照试验。ECMO既人员和资源密集型。
推荐理由:还没有相关的完成比较HFNC或CPAP或和合与标准氧气疗法,或三个干预COVID-19 hARF患者。然而,减少需要侵入性压力通风和ICU医疗资源将是非常有利的。
应用CPAP和HFNC不应该延迟插管和机械通气的患者未能回复非侵入性的方法。CPAP和HFNC疗法被归类为气溶胶生成程序和应全部用于医疗保健专业人员个人防护装备(PPE) (113年,139年]。气溶胶生成或分散在使用CPAP的本质和HFNC探索使用一系列的成像,粒子大小和病毒取样研究生产混合的结果(110年,140年- - - - - -142年]。CPAP的好处和HFNC应该平衡风险。
研究建议:随机研究解决最优通风方式在急性hypoxaemic患者呼吸衰竭和COVID-19是必需的。Recovery-RS个随机对照试验(ISRCTN16912075),比较标准氧疗法和CPAP HFNC COVID-19患者目前正在招聘。这个试验包括失败的患者动脉氧饱和度达到94%及以上的供给40%以上和审判的复合主要终点插管或在30天内死亡。
总结和进一步的考虑
总结了指导建议图2。COVID-19患者住院管理的总体目标是减少死亡率和防止并发症包括重症监护室入学要求和延长住院时间。这条指导原则表明,除了糖皮质激素和il - 6受体拮抗剂有有限的证据来支持其他抗病毒药物或抗炎治疗达到这些目标与高水平的信心。这证实了进一步研究的必要性。大部分转化疗法未能减少死亡率或提高其他临床结果强调了需要开发特定疗法直接针对SARS-CoV-2和相关的炎症反应。
这条指导原则的建议来自一个系统的文献回顾和标准化等级的方法。这是不同于最近美国胸科学会/欧洲呼吸学会共识文件,利用核心过程需要70%的协议没有系统的话题调查respondan188bet官网地址ts文献综述(143年]。有相似之处的建议之前的文档和当前的指导方针,特别推荐使用糖皮质激素。然而,有很大的差异,美国胸科协会导致文档推荐remdesivir使用患者需要补充氧气,现在目前的指导方针不建议常规remdesivir使用,和之前的文档推荐remdesivir本文档在机械通气病人现在建议对其使用这组(143年]。前一个版本的美国胸科协会导致文档还建议使用羟氯喹。(www.thoracic.org/covid/COVID-19-guidance.pdf)这说明指导方法的差异会导致不同的结论,以及基于新兴的数据需要不断更新建议。
不过证明不应使用许多药物在临床实践中对病人护理也很重要,特别是在COVID-19的背景下,全球临床医生使用了许多未经证实的治疗尤其是在早期阶段的大流行。指导方针的目的是改善病人护理的质量和在不同的医疗设置和系统来规范。这条指导原则应该用作治疗一个起点算法已被修改为额外的数据积累。
这是一个生活指导小组不断评估新证据出现。这条指导原则不建议额外的治疗康复的等离子体等单克隆抗体针对SARS-CoV-2和其他疗法将在未来的版本中,除了更新疗法已经回顾了新数据是可用的。
人队指导声明
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方
确认
作者要感谢维亚•克里斯泰尔Paque和Krizia Tuand,生物医学图书馆参考馆员的KU鲁汶- 2卑尔根-学习中心欲望Collen(比利时鲁汶),在进行系统的文献检索他们的帮助。这条指导原则是与中国合作开发的胸社会(CTS)。指导支持欧洲呼吸协会(ERS)执行委员会3月1日,2021年和202188bet官网地址1年由CTS 3月3日。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:欧洲呼吸协会资助。188bet官网地址188bet官网地址欧洲呼吸学会;DOI: http://dx.doi.org/10.13039/100008593;格兰特:特遣部队2020 - 14所示。
利益冲突:查尔莫斯博士报告赠款和阿斯利康的个人费用,资金从勃林格殷格翰集团和个人费用,个人费用从基耶西,赠款和葛兰素史克的个人费用,从基列科学资助,资助和个人费用从Insmed,诺华的个人费用,个人费用从Zambon外提交的工作。
利益冲突:克莱顿小姐报告阿斯利康的个人费用,在提交工作。
利益冲突:Goeminne博士报告个人费用从葛兰素史克,资助,个人费用和非金融基耶西的支持,阿斯利康的个人费用,在提交工作。
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- 收到了2021年1月7日。
- 接受2021年2月23日。
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