文摘
背景肺减容手术(LVRS)和支气管镜肺减容(BLVR)和支气管内瓣膜可以适当改善结果在选定的肺气肿患者。然而,没有直接的比较数据存在告知临床决策的人出现适合这两个程序。我们的目的是调查是否LVRS产生优越的健康状况与BLVR相比在12个月。
方法这个多中心、单盲、平行对照试验中随机患者从五个英国医院,他们适合目标肺减容手术,LVRS或BLVR和比较结果在1年使用i-BODE得分。这种复合疾病严重性指标包括体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力(增量穿梭行走测试)。研究人员负责收集结果蒙面治疗分配。所有结果都是意向处理人口的评估。
结果88名参与者(48%女性,意味着±sd64.6±7.7岁,用力呼气量在1 s预测百分比31.0±7.9%)招募了五个专业中心在英国和随机要么LVRS (n = 41)或BLVR (n = 47)。在12个月的随访,全部i-BODE可用在49个参与者(LVRS 21日/ 28 BLVR)。无论是改善i-BODE评分(LVRS−1.10±1.44与BLVR−0.82±1.61;p = 0.54)也在其各个组件之间的不同群体。两种治疗方法产生类似的改善气体捕获(剩余容量百分比预测:LVRS−36.1% (95% CI 54.6 -−−10%)与BLVR−30.1% (95% CI 53.7−−9%);p = 0.81)。在每个治疗手臂有一个死亡。
结论我们的研究结果不支持假设LVRS是个体BLVR大大优越的待遇都适合的治疗方法。
文摘
在第一个随机研究比较肺减容手术和支气管内瓣膜放置在适合的人治疗,手术没有产生显著优越成果1一年需要术后http://bit.ly/3D0DjoN
介绍
慢性阻塞性肺病是普遍的,往往也是禁用条件目前全世界死亡的第三大原因(1]。呼吸困难,运动限制在慢性阻塞性肺病和死亡率都增加肺容积发生由于气流阻塞和增加肺合规。慢性阻塞性肺病是进步,尽管最佳护理,包括戒烟、药物治疗和肺康复治疗,许多患者仍喘不过气来的和有限的日常活动(2,3]。肺减容手术和支气管镜的方法是可用的,可以适当选择带来实质性的利益个体,虽然也与一些风险(4]。肺减容手术(LVRS)删除受影响最严重的地区包括肺气肿的肺,让剩下的更健康更有效地和不兼容的肺功能,与呼吸肌肉工作的机械劣势(5]。LVRS已经证明可以改善生存,运动能力和生活质量在适当选择异构肺气肿患者和运动能力差5- - - - - -9),建议在国家和国际准则的管理慢性阻塞性肺病(10,11]。然而,吸收有限,部分原因是夸张的担忧手术发病率和死亡率(9,12]。在现代临床实践,从过程大大降低发病率和死亡率9,13)比在世纪之交(试验进行5]。常见的并发症,可能与LVRS包括延长空气泄漏,感染并需要修改程序。
替代肺减容的方法是支气管内放置阀门的航空公司提供最气性叶使它缩小。这种形式的支气管镜肺减容(BLVR)可以产生大叶性肺不张,旨在实现类似的好处LVRS但发病率较低(14- - - - - -18]。只有在缺乏有效interlobar抵押品通风(17,19]。如果这是礼物,空气可以进入目标叶从相邻叶肺不张并没有发生。异构模式的肺气肿患者,没有抵押品通风,阀门位置产生显著改善肺功能,运动能力和健康状况(4,14,15,17]。也有证据表明,支气管内瓣膜可能受益的肺气肿的同质模式(16]。最重要的并发症post-BLVR气胸,发生在30%的情况下(20.),有时是致命的。急性exacerbation-like事件也很普遍,而阀门咳痰或误放可以要求额外的程序(21,22]。
异构肺气肿和缺乏抵押品通风可能因此受益BLVR或者LVRS,但没有直接比较数据的相对价值两个过程来指导临床决策。我们研究的目的是确定LVRS是否产生健康效益1年,足够大(23比BLVR)可能影响选择的过程。
方法
研究设计和参与者
名人的研究是一个多中心、随机对照试验与这些相应平行的组织优势,慢性阻塞性肺病患者被认为是由肺减容多学科小组(联合化疗)会议的两种形式的合适的候选人有针对性的减少肺治疗,和那些没有抵押品通风Chartis评估(美国PulmonX,红木市,CA),随机BLVR或单边LVRS (补充图S1)。
伦理批准来自富勒姆的研究伦理委员会(英国伦敦)(REC参考:16 / LO / 0286)。试验协议之前已发表(24]。这次审判是注册的前瞻性ISRCTN注册表与标识符ISRCTN19684749。审判指导委员会和一个独立的椅子上满足季度回顾进步,行为准则,试验过程和决策的安全性和一致性在每个中心在整个审判过程中。
参与者招募英国五医院网站有一个建立联合化疗会议致力于为肺减容确定合适人选:皇家主管布朗普顿医院地铁站(伦敦),Glenfield医院(莱斯特),圣巴塞洛缪医院(伦敦),综合医院(谢菲尔德)和北部五十周年纪念国立医院(格拉斯哥)。
合格标准:巨大的气流阻塞(在1 s (FEV用力呼气量1)< 60%预测),恶性通货膨胀(肺活量> 100%的预测,预测剩余容积(RV) > 170%) (25),认为基于计算机断层扫描(CT)的异构肺气肿和肺灌注,和缺乏抵押品通风(> 90% interlobar裂缝在CT和消极Chartis评估)。
排除标准:吸在前三个月25),肺纤维化或其他重大疾病可能影响生存或意味着肺减容手术是不太可能有效和低氧血动脉氧含量< 7.0 kPa。完整的包含/排除标准,看到补充附录1。
所有与会者都认为是医学上优化,需要经历的肺康复在12个月前报名。临床联合化疗然后决定病人是否适合干预和如果有两种选择之间的平衡。直到这一点正常的临床过程中,试验筛选访问被安排和书面知情同意。
随机和屏蔽
随机治疗手臂发生之后才联合化疗会议参与者一旦经历了fibreoptic支气管镜检查,以便评估存在的间接使用Chartis通风系统。人抵押品ventilation-positive退出研究阀门不会有效,所以不再是平衡(补充图S1)。随机竣工试验在每个中心协调员,在一对一的基础上使用一个计算机生成的随机序列从密封的信封(www.sealedenvelope.com),使用中心和i-BODE得分(> 7 /≤7分)分层。致盲的试验参与者和审判协调员是不可能由于干预的性质,但主要结果数据收集参与者的一个没有知识的评估过程,参与者被要求不透露自己的治疗分配。
程序
LVRS,除去最气性目标肺的一部分,是由一个胸的外科医生在全身麻醉下,主要使用单边胸腔镜手术或单边机器人协助手术。需要,一个开放的自由裁量权的执行开胸的外科医生。按照通常的临床实践中,参与者最初去高依赖单位手术后尽快转移到ward-based护理被视为医学上稳定,放电前进一步术后管理。
BLVR,西风支气管内瓣膜(PulmonX)咬合目标叶,通过支气管镜检查由操作员经验在放置支气管内瓣膜,在有意识的镇静或全身麻醉,是必要的。胸片1 h后执行过程和参与者被要求花至少三个晚上住院需要术后治疗,以防发生气胸。更多细节关于程序已经出版之前24可以访问)和一个总结补充附录2。参与者需要术后3个月和12个月的随访。在基线试验结果进行评估和记录,在干预后3个月和12个月(补充图S1)。
结果
试验的主要结果是群体间的差异i-BODE分数从基线到需要术后12个月。疾病严重程度的复合测量体重指数(BMI)、气流阻塞(FEV1% pred),医学研究委员会(MRC)呼吸困难评分和运动能力(增量穿梭行走测试(ISWT)),并与预后相关的设置(26]。基于这四个标准,分配一个得分最高的分数是10和最低为0。更高的分数与死亡率增加有关。二次结果是:健康相关的生活质量(COPD评估测试(CAT)的分数),病人身体活动的经验(MoveMonitor;mc - rorberts,海牙,荷兰)评估使用诊所访问积极的体育活动在慢性阻塞性肺病(c-PPAC)分数域的数量和难度(27),在房车(% pred)变化,无脂质量指数(FFMI)的变化。手术发病率数据也相比,包括住院时间、天与肋间排水,天在重症监护和需要进一步干预,包括气胸和其他并发症。
统计分析
样本大小的计算是基于一项研究比较变化预示得分之间的3个月post-LVRS幸存者和non-survivors在5年23]。我们把这些团体之间的差异(1.5分)是足够重要影响临床决策。实际上我们已经预示和i-BODE分数是等价的26]。基于1.8的标准偏差的变化i-BODE分数和5%的显著性水平和90%的统计力量,我们需要34个参与者在每个手臂,允许10%的辍学率,招聘76名参与者的目标。
组间的变化结果的措施进行了分析使用独立t正态分布的地方,否则Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney)测试使用。治疗效果被报道为区别意味着与95%置信区间或Hodges-Lehman相关估计相关的95%置信区间。所有分析根据预定义的统计分析计划(24],基于意向性治疗[28)原则。敏感性分析,随机缺失数据估算下失踪的假设,是执行,将所有变量的数据缺失的数据。这些值被链方程采用多重填补方式取代,包括3个月i-BODE得分组件。每个变量10估算数据集创建和鲁宾的规则被用来获得一个总体估计(29日]。医疗统计分析的数据(b)使用占据6.1版(美国StataCorp、大学城、TX)。
结果
2016年9月16日至2019年7月22日,163名患者评估的资格参与试验。149患者的筛查和思想的基础上他们的抵押品ventilation-negative CT扫描,38(26%)抵押品ventilation-positive Chartis评估和9(6%)低流或不定Chartis。88合格的参与者被随机分配到LVRS (n = 41)或BLVR (n = 47) (图1)。随机的参与者,46(52%)是男性,意味着±sd64.6±7.7岁,FEV1% pred 31.0±7.9%,房车% pred 240.1±39.0%, 48±27日久的吸烟史和中值(范围)恶化率每年2 (1 - 3)。87人(98.9%)称他们的种族是白色和中东(1.1%)。组势均力敌的肺功能参数、运动能力、健康相关的生活质量和i-BODE评分(表1)。在参与者最初被认为有资格获得联合化疗的研究会议但后来排除全面筛选后,最常见的原因排除(n = 47(77.0%))在Chartis评估抵押品的存在通风或不定抵押品通风测量(图1)。
80名参与者接受治疗(34 LVRS / 46 BLVR)。六个随机LVRS组和一个随机BLVR集团决定不让程序post-randomisation因此退出了审判前治疗。一个试验参与者随机LVRS组死在手术进行。这些参与者并不包括在意向处理分析。随访的患者中断是由于冠状病毒2019年(COVID-19)大流行疾病。一些面对面的研究访问被错过了,因为他们不可能或者在这个脆弱的病人组被认为是不安全的。可以,在电话里收集的结果。COVID-19大流行也意味着对一些试验数据的访问被推迟了,因为研究人员已经重新部署。在12个月生存数据为所有参与者提供了可能。结果数据可供71名参与者在3个月(32 LVRS / 39 BLVR)和63名参与者在12个月(26 LVRS / 37 BLVR)。 Complete primary end-point data (all i-BODE items at 12 months) were available for 49 participants (21 LVRS/28 BLVR) (图1),在每一个复合材料如下:BMI 22 LVRS / 35 BLVR, FEV1% pred 24 LVRS / 33 BLVR MRC呼吸困难评分26 LVRS / 36 BLVR和ISWT 22 LVRS / 32 BLVR。
在12个月内需要术后干预组显示改善i-BODE评分(LVRS−1.10±1.44与BLVR−0.82±1.61),两组之间无显著差异(治疗效果−0.27,95% CI 0.62−-1.17;p = 0.54) (图2)。同样,没有差别报告的四个单个组件措施构成i-BODE指数两组之间(表2和图3)。一个事后分析表明,应答率(使用i-BODE指数下降1分,得分只允许整数变化)在12个月内需要术后两组之间的比较(LVRS组的48.8%和46.8% BLVR组(χ2= 0.34,p = 0.85)。应答率的组件i-BODE指数和次要结果给出的补充材料和图4- - - - - -6。
LVRS和BLVR组显示所有二级结果的改善:房车% pred (LVRS−36.1% (95% CI 54.6 -−−10%)与BLVR−30.1% (95% CI 53.7−−9%);p = 0.81),体育活动经验(c-PPAC测量总额和困难)(LVRS + 18.3±17.3与BLVR + 16.1±16.9)和健康相关的生活质量(猫)(LVRS−7 (95% CI−十一)与BLVR−1 (95% CI−3 - 3))。唯一的二次统计上显著的群体间的变化结果是猫的变化分数,青睐那些LVRS组(治疗效果−6,95% CI 9 -−2;p = 0.005) (表2和补充数据S2-S4)。
没有在基线之间的差异和不完整的数据在12个月(补充表S1)。这支持数据缺失的随机假设,允许使用多个归罪,灵敏度分析得到数据丢失的物品需要计算复合i-BODE得分。这显示出类似的结果(i-BODE: LVRS−0.74±1.62与BLVR−0.89±1.43;治疗效果−0.15,95% CI 0.89−-0.53;p = 0.66),而猫分数显示小区别两种治疗武器在12个月(LVRS−3.60±7.30与BLVR−0.04±7.58;治疗效果为3.56,95%可信区间0.18 - -6.93)(补充表S2-S5)。研究参与者的BLVR集团完整的房车随访数据,实现了最小临床重要的区别(MCID)在3个月(−6.1%),4例(14.8%)不再显示这个好处在12个月。LVRS组这发生在只有一个(5.3%)病人(图6)。
中值(差)的长度保持最初的过程是9(16.5)天LVRS组和3(2)天BLVR组(p = 0.006)。12个月的随访期间有两人死亡。发生之一BLVR阀臂44天后插入相关的手术并发症和LVRS手臂在5个月的干预后由于non-infective慢性阻塞性肺病急性加重,不被认为是相关的。在12个月随访17有29呼吸相关不良事件参与者接受LVRS (50.0%)与35在18个参与者接受BLVR (39.1%) (p = 0.262,确切概率法)。
最常见的并发症是皮下气肿LVRS组(29.3%)和气胸BLVR组(30.4%)。那些气胸,9例(81.8%)发生同时住院需要术后,中值(差)时间发病2(3)天,排水后删除值(差)10(12)天。中位数(差)的天数与胸部流失post-LVRS是8.0(11.0)天。26 (59.1%)BLVR病人实现完整的大叶性肺不张,另有10(21.7%)部分肺不张。7 (15.0%)BLVR收件人要求至少有一个进一步的支气管镜检查或手术后最初的干预和四个(8.7%)跨越LVRS, 12个月的随访期内。LVRS手臂,两个(4.9%)需要进一步的支气管镜检查或过程和BLVR(2.4%)了。介绍了安全结果表3。进一步的手术中可以找到的细节补充附录3。
讨论
名人试验是第一个随机对照试验比较与BLVR LVRS的影响。我们发现,手术并不是大大优于支气管镜的治疗患者的完整的裂缝,两人都是同样安全。这两种方法产生的恶性通货膨胀和类似的改进,减少临床有意义的评估使用i-BODE综合指数或单个组件,被认为在1年需要术后治疗武器。最初LVRS后住院时间更长,但是BLVR组更可能经历了进一步干预。也有两组之间没有显著差异发现在其他次要结果措施(每天FFMI、身体活动经验和步骤),除了猫得分青睐LVRS在12个月。
使用复合测量被认为是一个更有意义的方式来评估预后和响应比FEV疾病修饰的干预措施1独自一人(30.]事实上,由于异构慢性阻塞性肺病的临床表型,若干指标的组合有更好的预后能力比任何一个孤立的结果(31日]。i-BODE指数被选为我们的主要结果,差异预示得分在3个月后LVRS先前已被证明是与长期生存(23),它也已被证明能够改善后BLVR [15,32]。不过,我们承认与使用相关的困难,将连续的结果转换为类别,具体个体的可能性做出有意义的变化是由他们是多么接近阈值的基线测量,因此可能不代表改变个体的实际大小。虽然研究假说是基于“实质性”有利于手术中获益,定义为一个组,1.5分的意思是区别不同的1点已被证明是一个重要的预测预后的评估COPD干预措施(33,34]。一个事后应答器分析还没有发现差异比例在每个试验的手臂达到这个水平(1分)的好处。
减少肺容积越大肺减容干预后,更大的等结果的改善肺功能,运动能力和生活质量4]。干预的有效性,LVRS和房车% pred BLVR产生类似的改善,都超过了MCID,从基线定义为下降6.1%35),以明显的优势。
改善气体捕获中观察到的两个研究武器是伴随着改善参与者的身体活动的经验评估使用两到三次的c-PPAC得分6分的既定MCID (c-PPAC数量:LVRS 18.3与BLVR 15.3;c-PPAC困难:LVRS 17.2与BLVR 12.0) (36]。c-PPAC评分,结合活动监视器数据和主观问卷调查,被认为是一个更好的方法测量身体活动不是一个主观的或客观的测量在隔离27]。的大小变化中看到这一结果后肺减容治疗将是一个重要的人口差异极大地局限在日常活动(37]。
安全结果相似,没有统计不良事件两组之间的差异。没有peri-operative(30天)死亡率两组在每个臂和一个死亡的12个月。这个速度不超过预计将不介入这种疾病的严重程度和患者确实低死亡率预计由于生存受益与有效的肺减容在患有慢性阻塞性肺病38]。最常见的并发症post-BLVR BLVR手臂(气胸)发生在30.4%,这是符合其他研究[39,40,发生在需要术后平均2天,支持临床实践的术后住院观察,允许这种并发症处理安全如果它发生41]。LVRS后皮下气肿,严重时可痛苦(42),是最常见的peri-operative并发症(35.3%),手术的手臂。不幸的是,这不是记录的严重程度目前还不清楚这是否应该被视为一个重大不良事件或接受为一个预期的并发症。
虽然LVRS需要更长的初始住院,这是与更少的后续程序和更多参与者跨越BLVR组(LVRS 1 (2.4%)与BLVR 4 (8.5%))。此外,猫得分在12个月内青睐LVRS接受MCID的好处超过2分,根据以往的肺康复和支气管扩张剂研究[43,44]。这可能反映了需要更少的重复过程和数值的出现更少发作在LVRS手臂。作为一个孤立的次要终点这必须解释一些谨慎,特别是使用一个健康状况的结果在一个选取试验可以受到偏见基于参与者的知识和期望的干预。此外,灵敏度分析使用多个罪名透露一个较小的组织之间的区别在12个月内不再显著。值得注意的是,猫得分是包含在混合效应模型用于数据分析。
我们承认的局限性与目前的研究和方法论的问题。首先,研究结果与慢性阻塞性肺病非常具体的表型有关,即那些被认为是适合两种干预措施,并不能因此推断所有的人被认为是肺减容。一些人有一个non-anatomical模式肺气肿的手术可能会更有效。其他人可能有并发症,如肺动脉高压,可以排除LVRS但阀治疗可以考虑。第二,尽管这首次直接研究没有证明LVRS比BLVR明显更有效的在一定程度上改变现有的临床均势,这并不意味着他们是等价的,并进一步更大的试验需要解决这个问题。第三,很大程度上归因于后勤困难进行临床访问COVID-19大流行期间,尽管我们有完整的数据为生存,有缺失的数据终端。然而,灵敏度分析使用一个指定多个归责方法缺失的数据支持这项研究的总体结果(补充表S5)。我们认识到,它可能是审慎的计划> 10%辍学率在我们的研究设计中,考虑到已知的困难在介入与参与者交叉随机对照试验调查手术,如我们的(45,46]。然而,这些研究确实比较手术治疗没有干预,因此必须考虑在这种情况下。值得注意的是,变化的标准差i-BODE得分,我们观察到(1.44)低于用于样本容量的计算。通过这事后,使用标准偏差,排除一个1.5分两组差异功率90%和5%的显著性水平需要20患者在每个治疗手臂,表明我们的审判实际上是充分的动力。第四,不可避免的限制在我们的审判是双盲的缺乏,因为它是不可能隐瞒治疗分配参与者。我们知道致盲的研究人员收集关键结果不会完全解决这种偏见和眩目的问卷的使用来解决这个混杂的大小可能是适当的(47]。进一步的潜在来源的偏见可能会被认为是缺乏一致性出院后护理。例如,尽管所有的病人都必须经历一个肺康复的入学率在审判之前,参与干预康复没有义务或记录。鉴于证据确凿的肺康复效果可以在许多结果(48),包括那些在本试验(FEV调查1猫和身体活动),必须承认这可能有影响。然而,我们的研究反映了日常保健途径的差异。标准化途径干预肺康复病人可能最大化的结果,需要从这些干预措施。第五,虽然i-BODE指数没有被正式确认肺减容队列,几项研究表明,它可能是价值的评估病人post-LVRS [49,50]。最后,几位与会者后退出了审判期间随机LVRS手术日期之间的间隔被安排。可能更多的参与者退出后随机LVRS因为他们更愿意接受他们认为是微创手术,这可能引入一些偏见的发现。病人偏好的主题进行内镜和满意度与手术应进一步探索。我们的研究结果对临床医生教育病人很重要在这些重要的程序和指导明智的决策。未来的研究是呼吁支持这些发现和一个更大规模的实验已经开始(真诚;ClinicalTrials.gov:NCT04537182)。名人的经济评价试验数据将会增加理解的比较价值的两种方法24]。
结论
这项研究的结果并不支持的假设LVRS是大大优越的治疗与BLVR相比,健康结果方面的实现需要术后1年。这些类似的结果在12个月获得更长的长度保持最初的需要后续干预LVRS但小于阀位置的情况。这些发现有助于肺减容联合化疗对患者制定治疗方案和指导讨论共享决策,在严重的慢性阻塞性肺病患者适合LVRS和BLVR。
补充材料
可共享的PDF
脚注
完整列表的研究调查名人试验:皇家主管布朗普顿医院地铁站(伦敦):莎拉c .黄油,温斯顿·班,西蒙•乔丹塞缪尔·v·坎普,亚当•刘易斯Pallav l .沙尼古拉斯·s .霍普金森Sofina集的女王,迈克尔•i Polkey马修·Pavitt Karthi Srikanthan,贾斯汀加纳,马太福音后,卡罗尔脊,Sujal德赛,珍妮弗五胞胎。尼尔·j .绿化Glenfield医院(莱斯特):洛娜拉蒂默,bloom Rathinam,迈克尔·c·施泰纳。圣巴塞洛缪医院(伦敦):大卫·沃勒(Kelvin Lau)。北部综合医院(谢菲尔德):杆劳森,Sara Tenconi凯Housley。五十周年纪念国立医院(格拉斯哥):艾伦·j·b·柯克罗科Bilancia,伊丽莎白·博伊德,朱莉·巴克利,伊莱恩·马修斯。
作者的贡献:含硝酸钠霍普金森写研究协议,并获得伦理批准和授权。南卡罗来纳州黄油,S.V. Kemp P.L. Shah d·沃勒美国乔丹,w·班和哈默斯坦纳参与试验设计和修订的最终协议。南卡罗来纳州黄油,a·刘易斯·拉蒂默,k . Housley e·博伊德和j·巴克利进行所有访问和随机的研究。P.L. Shah r . Bilancia s .约旦S.V. Kemp A.J.B.柯克,k .刘s Rathinam Tenconi和d·沃勒进行的试验程序和管理病人参与试验。j . Moxham作为审判委员会主席。南卡罗来纳州黄油和a·刘易斯提供的审判监督和南卡罗来纳州黄油写了初稿的手稿。含硝酸钠霍普金森,南卡罗来纳州黄油和w·班直接访问和验证数据报告。w·班进行统计分析和生产图的手稿。所有作者研究设计,研究行为,解释和修订手稿。所有作者都同意最后的手稿提交出版并接受最终的责任。
这个研究是前瞻性的注册ISRCTN注册表与标识符ISRCTN19684749。完全匿名数据将提供合理的请求到相应的作者。
利益冲突:d·沃勒报告演讲酬金从PulmonX有限公司外的提交工作。新泽西州绿化报告从葛兰素史克赠款,从基因泰克咨询费,演讲酬金从阿斯利康和基耶西,旅行基耶西的支持,在提交工作。P.L.沙报告演讲酬金从PulmonX有限公司外的提交工作。r . Bilancia报告演讲酬金和旅行直观的支持,在提交工作。胸r·劳森是英国社会慢性阻塞性肺病专家咨询小组,成员南约克郡临床参议院成员南约克郡和巴塞呼吸临床网络,在提交工作。所有其他作者没有披露。
支持声明:这个项目由国家卫生研究所(NIHR)患者受益的研究计划(批准参考号码pb - pg - 1014 - 35051)。作者的观点是那些不一定(s)和那些NIHR或卫生部和社会关怀。伦敦帝国理工学院将支持这个手稿的报告。审判赞助商代表:帕特里克•佩特森,皇家主管布朗普顿和地铁站Harefield NHS信托基金会,皇家主管布朗普顿医院地铁站。研究的资助者没有参与研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告的写作。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2022年10月26日。
- 接受2023年1月13日。
- 版权©2023年作者。
这个版本分布在Creative Commons归因执照的条款4.0。