文摘
背景容易清醒的定位策略,急性呼吸窘迫综合征患者是一种安全、简单、有效的技术用于改善低氧血。我们旨在评估插管和死亡率在2019年冠状病毒疾病患者住院期间(COVID-19)容易接受清醒定位。
方法在一回顾、多中心观察研究2020年5月1日至2020年6月12日,在27个医院在墨西哥和厄瓜多尔,nonintubated COVID-19管理与易醒或清醒患者仰卧位定位包括评估插管通过逻辑回归模型和死亡率;多变量和中心的调整,倾向得分分析和计算E-values限制混淆。
结果827 nonintubated COVID-19患者清醒倾向(n = 505)和清醒仰卧位(n = 322)组中进行分析。更少的病人容易清醒组需要气管插管(23.6%与40.4%)或(19.8%死亡与37.3%)。容易清醒插管的定位是一个保护性因素甚至多变量调整后(或0.35,95%可信区间0.24 - -0.52;p < 0.0001), E = 2.12),后盛行倾向评分分析(或0.41,95%可信区间0.27 - -0.62;p < 0.0001, E = 1.86)和死亡率(调整或0.38,95%可信区间0.26 - -0.55;p < 0.0001, E = 2.03)。与插管相关的主要变量之间容易清醒患者年龄的增加,低基线外周动脉氧饱和度/吸入氧气分数比(PaO2/FIO2)和管理nonrebreather面具。
结论容易清醒定位在住院患者nonintubated COVID-19与插管和死亡的风险较低。
文摘
容易清醒定位在nonintubated住院患者COVID-19有关插管和死亡率的风险较低APRONOX多中心观察研究https://bit.ly/3Atb92Z
介绍
的醒了卧姿nonintubated急性hypoxaemic患者呼吸衰竭导致改善氧合,证明了动脉氧张力的增加(PaO2)、外周动脉氧饱和度(年代阿宝2),PaO2/吸入氧气分数比(PaO2/FIO2),没有有害影响动脉二氧化碳张力水平(P华2)、pH值、呼吸速率或血液动力学1,2]。容易定位的生理机制有助于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是通过增加功能余气量,减少死腔,减少肺内的分流,提高通风领域的依赖心的重力和减轻重量施加在肺部(3]。
冠状病毒疾病2019 (COVID-19)流行病引发了全球对呼吸支持的需求高,为什么醒nonintubated病人容易定位已成为流行和临床兴趣已迅速增加。容易清醒定位结合无创性通气(NIV)或高速流鼻插管(HFNC)中度到重度的ARDS患者(4,5]和COVID-19 [6- - - - - -8)已被证明是安全的,并可能防止插管。进一步清醒卧姿的优势之一是它允许病人住院期间与家人互动,从而有利于教化医疗(9]。尽管如此,一些观察性研究评估容易清醒的定位与控制组织(即。醒着懒散的患者管理和合或HFNC),与冲突的结果10- - - - - -12]。因此,清醒的效用易于定位还有待进一步阐明在较大的观测或随机研究。
在这个多中心回顾性观察研究中,我们试图评估插管和死亡率风险意识COVID-19患者住院期间接受容易清醒的定位。
方法
研究设计
一个多中心回顾性队列研究患者诊断为COVID-19承认27医院在墨西哥和厄瓜多尔(附录2补充材料从急诊室)。这项研究是国家卫生服务研究委员会批准的地方(1178 / SESEQ-HGSJR / 08-05-20)和所有其他参与中心。这个研究是前瞻性登记ClinicalTrials.gov标识号NCT04407468。闪光灯(流行病学中加强观察性研究的报道)在本研究报告建议随访。
研究人口和数据收集
在每个参与医院中心,数据收集是由医学专家在急诊医学,呼吸医学、麻醉学和重症监护医学,从病人的医疗记录收集信息。另一组医生被任命为合理性审查和检查获得的数据。在怀疑的情况下,医生负责在每个中心联系。整个住院期间,所有患者术后随访直到放电或住院死亡。
病人被分配去除了识别信息的代码。所有病人急诊期间2020年5月1日至2020年6月12日谁符合以下标准被认为是包含的研究:1)年龄≥18年,2)阳性检测严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)或成像研究与COVID-19兼容,3)临床可用的记录按照官方墨西哥标准(笔名- 004 ssa3 - 2012)或同等在厄瓜多尔,4)室内空气年代阿宝2住进急诊室时< 94%,5)两个或两个以上的下列症状:眼睛疼痛、咳嗽、发热、呼吸困难、头痛、肌痛、关节痛或吞咽痛。
由于资金和基础设施的差异之间的中心,用来规范COVID-19诊断的标准有两个:1)积极扭转transcriptase-PCR (rt - pcr)检测SARS-CoV-2从呼吸道样本或2)胸部电脑断层扫描COVID-19报告和数据系统(CO-RADS)得分3 - 5(附录3中补充材料)[13]。后者成像准则应用rt - pcr的病人没有执行。
排除标准包括:1)患者自愿出院,2)病人到另一个医院的结果确定之前,3)那些不完整的临床记录(足够的信息来计算年代阿宝2/FIO2或者当无法确定如果病人管理倾向或仰卧位)。
数据记录人口(年龄和性别)和临床变量,包括并发症(糖尿病、系统性动脉高血压、肥胖、心脏病、肺病、癌症、肝病和慢性肾脏疾病),pre-prone年代阿宝2/FIO2(年代阿宝2/FIO2235年和315年的比率与PaO2/FIO2比率分别为200年和300年)[14),post-prone年代阿宝2/FIO2(容易发生后1小时内),起始时间容易定位(定义为时间从住院到第一个成功的尝试倾向持续≥2 h),总时间醒了卧姿,类型的护理(急诊、住院或重症监护病房(ICU)),药物,补充氧气的输送设备使用,需要气管插管仍和致命的结果。FIO2计算式的基础上补充氧气的输送设备使用:低流量鼻插管(LFNC) HFNC或nonrebreather面具(附录4的补充材料)[15]。
风险和结果
清醒,自发呼吸患者管理的非侵入式氧设备能够保持在卧姿对至少2 h不断被认为是病人清醒倾向组(主要接触);易于那些不符合这一标准,或在他的定位不是未遂,被认为是作为对照组(清醒仰卧位)。主要结果是成功侵入性机械通气气管插管仍和次要结果住院随访期间死亡。因素与插管患者清醒倾向组也被评估。
决定将病人的卧姿和执行气管插管仍是基于个性化医学标准和无没有定义或标准化。患者管理与LFNC HFNC或nonrebreather面具;其他非侵入式通风设备未使用或不可用在所有中心。
样本大小
样本大小计算观察插管的发病率差异10%基于报道的rgenzianoet al。(16]。计算样本大小是309每组(附录5补充材料)。最初采用方便抽样,通过进一步倾向score-matched抽样进行减少偏见。
统计分析
患者的临床和人口特征研究为所有的病人和那些易醒或醒着仰卧位组。描述性的结果提出了均值与标准差或中位数(四分位范围(差))定量变量和频率(百分比)定性变量。不对称和峰度计算定量变量。定量比较进行独立样本t检验;定性的比较与卡方进行卡方的趋势或确切概率法。基线和post-awake容易定位年代阿宝2/FIO2比例与独立样本t检验进行比较。PH-Covid19死亡率分数计算原始模型中描述的开发和验证研究[17]。
减少偏见的风险由于不平衡组织,倾向得分通过逻辑回归模型分析调整年龄、性别、三个或更多并发症,基线年代阿宝2/FIO2,补充氧气设备,ICU的关注和治疗全身性类固醇,伊诺肝素,叫或头孢曲松。患者与1:1比例根据近邻匹配算法;密度函数的变化附录6中所示补充材料。的所有推论分析所有患者在最初的队列和倾向score-matched军团。
独特的多变量逻辑回归分析来确定气管插管仍和死亡率的风险与清醒的定位。变量选择的模型中包含输入方法;调节变量是那些p < 0.1的单变量分析报告与高(或低)有关的不良事件的风险(年龄、性别(男性)、ICU的注意,糖尿病、系统性动脉高血压、肥胖、心脏病、癌症和慢性肾脏疾病),pre-prone年代阿宝2/FIO2伊诺肝素,补充氧气交付设备,头孢曲松钠,叫奥司他韦和全身性类固醇)。随后创建一个多变量逻辑回归模型来确定病人插管的风险容忍醒了卧姿;在这个模型所包含的变量选择和逐步推进的方法,包括那些与最终模型中p < 0.1。优势比计算95%置信区间。最终模型的拟合优度评价Hosmer-Lemeshow统计和模型的歧视是由计算曲线下的面积(AUC)。插管的风险容易清醒患者根据年龄和基线年代阿宝2/FIO2通过平滑样条方法绘制图表。
Subanalyses插管和死亡率风险对患者积极的rt - pcr SARS-CoV-2(不含rt - pcr的病人没有可用,但有一个兼容CO-RADS研究)进行了无与伦比的和倾向score-matched军团通过逻辑回归模型;影响的大小调整为相同的变量作为主要分析。
E-values下界的置信区间计算确定的值可能会改变一个无边无际的混杂因素的观察效果容易清醒的定位结果,把他们一个无意义的值(18]。通过回归分析验证残留分析。
确定之间的关联的可变性清醒卧姿和插管率在不同的中心,通过广义估计方程多中心进行调整;最低的中心插管率在整个研究期间被设置为参考。每个中心的主要影响和容易清醒定位在同一模型中,计算模型以及它们的交互作用。
系统搜索容易清醒定位进行了研究;搜索策略和入选标准研究提供在附录7补充材料。符合条件的研究结果总结与倾向score-matched群APRONOX通过随机效应模型的森林和漏斗图的整体风险插管的病人清醒倾向与清醒仰卧位。
缺失值没有估算。p < 0.05是用来定义双边统计学意义。所有与SPSS分析和图表创建版本21(美国、IBM、纽约Armonk), R版本3.4.2 (R统计计算的基础,维也纳,奥地利)和RevMan 5.3版(Cochrane、伦敦、英国)。
结果
所有27个医院的932名患者识别中心,827名患者最终分析包括(图1)。所有的病人提供了描述性的结果表1。在所有827名患者中,227例(27.4%)是女性和均值±sd为54.3±14.2岁,多数病人50在59年类别(25.3%)。最常见的并发症是糖尿病(38.1%)和高血压(34.5%)。大多数患者管理LFNC (48.6%)。249名病人气管插管仍,69.9% (n = 174)住院随访期间死亡。相比之下,578没有气管插管的病人,8.0% (n = 46)死亡(p < 0.0001)。
病人的特点易醒,醒了懒散的团体,提供无与伦比的和匹配的同伴表2。病人在清醒的卧姿的值(差)的时间启动容易定位15.5 (8-48)h。中位数(差)时间在卧姿住院(易总时间)是12(北京)h。更小比例的病人容易清醒组需要气管插管(23.6%与40.4%)或有致命的结果(19.8%与37.3%)。倾向得分匹配后,这些差异占了上风。均值±sd年代阿宝2/FIO2容易清醒组在统计学上显著高于后容易(217.42±81.9)与基线值(182.39±81.91)相比,平均差为35.03 (95% CI 29.99 - -40.06;p < 0.0001)。
单变量逻辑回归模型的结果对气管插管仍提供了风险表3无与伦比的和匹配的军团。确定的主要风险因素是年龄、糖尿病、动脉高血压、肥胖、心脏病、癌症、基线年代阿宝2/FIO2< 100或100 - 199和管理nonrebreather面具。清醒气管插管仍倾向定位是一个保护因素甚至多变量调整后(表4)混杂变量(调整或0.35,95%可信区间0.24 - -0.52;p < 0.0001), E = 2.12),后盛行倾向评分分析(调整或0.41,95%可信区间0.27 - -0.62;p < 0.0001, E = 1.86)。同样,容易清醒的定位是一种保护性因素对死亡率(调整或0.38,95%可信区间0.26 - -0.55;p < 0.0001;E = 2.03;拟合优度:Hosmer-Lemeshowχ2= 10.2;p = 0.3;AUC 0.78, 95%可信区间0.74 - -0.81;p < 0.0001),即使倾向评分分析多变量调整(调整或0.40,95%可信区间0.27 - -0.61;p < 0.0001;E = 1.88;拟合优度:Hosmer-Lemeshowχ2= 7.81;p = 0.4;AUC 0.78, 95%可信区间0.74 - -0.82;p < 0.0001)。清醒插管和死亡率低风险倾向定位盛行subanalyses后患者确认SARS-CoV-2 rt - pcr分子检测(不包括那些谁不执行)(附录8的补充材料)。
调整后通过广义估计方程为中心,九中心在插管的风险产生影响。尽管如此,清醒插管容易定位仍然是降低风险(或0.22,95%可信区间0.15 - -0.34;p < 0.0001);中心和清醒之间的交互中心的定位是无意义的。
主要变量与插管容易清醒患者年龄增加(或1.02,95%可信区间1.01 - -1.04;p = 0.005),年代阿宝2/FIO2< 100(1.35或2.78,95% CI -5.72;p = 0.005),年代阿宝2/FIO2100 - 199(1.31或2.18,95% CI -3.64;p = 0.003)和管理nonrebreather面具(或2.17,95%可信区间1.34 - -3.49;p = 0.002;拟合优度:Hosmer-Lemeshowχ2= 10.52;p = 0.2;AUC 0.70, 95%可信区间0.64 - -0.74;p < 0.0001)。的风险增加的分布在年龄和基线年代阿宝2/FIO2所示图2一个和b。
搜索的文献后,99条记录被检索,其中只有9个研究[10- - - - - -12,19- - - - - -24)是观察对照组研究包括易醒和仰卧位患者中,有足够的信息来计算插管的整体风险。这九个研究总结与APRONOX研究图3(漏斗图作为附件9中提供补充材料)。
讨论
在这个多中心观察研究,我们旨在评估之间的联系容易清醒定位和气管插管仍,以及预测容易清醒插管的病人和COVID-19患者住院死亡率。即使在多变量调整和倾向得分分析,易于定位nonintubated病人插管和死亡率较低有关。
病人在我们的群年轻(平均年龄53.4岁)比其他研究(56.0 - -65.8年)(10- - - - - -12];住院患者COVID-19已报告在墨西哥是年轻(25]。并发症的患病率在我们的研究报告类似在以人群为基础的样本的墨西哥患者住院COVID-19,虽然糖尿病是更常见的在我们的研究中(38.1%与29.2%),而肥胖(14.4%与心脏病(22.5%)和2.1%与4.4%)少(25]。
中值(差)的总时间卧姿住院期间在我们的研究中是12 h(北京),这是相当大的相比,最近的一次试验随机研究报道,self-proning病人仅花了1.6 (95% CI 0.2 - -3.1) h在卧姿72 - h评估阶段(26]。每日时间卧姿的报道是高度可变的,只有43%的患者达到每日剂量≥6 h在清醒卧姿27]。
APRONOX队列中的整体插管率(30.1%)高于报告为住院患者在墨西哥城COVID-19 (20.2%) (25];然而,有限的访问与通风床在墨西哥已经报道(28]。插管率无与伦比的清醒倾向的患者(23.6%)和清醒仰卧位(40.4%)组属于在先前的研究报告(分别为10 - 58%和27.7 - -49%)(10- - - - - -12]。容易清醒定位在我们的研究中有关插管与降低风险甚至多变量调整后的无与伦比的倾向score-matched人群,创造价值的2.12和1.86,分别反映,为了推动这一协会是无意义的,无边无际的风险因素应该至少有一个下限置信区间,双打两组之间的结果的风险。所有的并发症,只有糖尿病和心脏病与多变量调整后插管风险增加有关;然而,糖尿病倾向得分后不再是一个风险因素分析。一个更高的基线年代阿宝2/FIO2是降低插管的危险。死亡率在我们的研究报告为19.8%,与23.4%12)和27% (10在其他的研究中。
关于变量与插管容易清醒患者,年龄、低年代阿宝2/FIO2和使用nonrebreather面具是主要的变量相关联。风险量化值的年龄的分布表明,插管后清醒的风险倾向定位较高,随着年龄增长,而较高的基线年代阿宝2/FIO2最低的风险。
容易清醒定位提出了作为一个治疗COVID-19患者最具成本效益的策略。在国家有限的氧气交付设备,缺少通风,容易清醒的定位可以用来避免患者患者COVID-19 [29日]。尽管如此,冲突来自观察性研究对易于清醒的定位存在的证据。
仰卧位改变呼吸功能不全患者肺功能由于引力依赖和nondependent区域之间的差异,导致更多的负面胸膜压力,增加transpulmonary压力nondependent地区(膨胀),并产生相反的效果依赖地区胸膜压力更少的消极和transpulmonary压力较低(膨胀)。通风transpulmonary卧姿导致一个均匀分布的压力,有利于统一通风(30.]。1974年,易定位显示增加氧化呼吸功能不全的患者,主要通过改善通气/灌注比率(31日]。
容易定位一直在评估住院患者呼吸衰竭由于COVID-19,观察改进年代阿宝2和PaO2,呼吸速率下降(呼吸速率),减少需要插管,并可能减少死亡率,除了是免费的(8,32- - - - - -35]。在总结图3,很少有其他的研究到目前为止评估插管风险容易清醒而清醒病人仰卧位。当Ferrando等。(10)和Padrao等。(11)没有发现差异插管风险,J阿甘et al。(12)发现减少插管容易清醒患者的风险。APRONOX研究是迄今为止最大的观察研究评估清醒插管容易定位在风险的影响。
关于氧化形态,使用nonrebreather面具与更大的风险有关的所有病人在清醒插管倾向的病人,而其他氧化设备没有。有记录的证据之间的关系年代阿宝2/FIO2和PaO2/FIO2的优势年代阿宝2/FIO2只依赖于一个脉搏血氧计,不需要执行一个血液气体测试,从而突出的价值验证具有成本效益的策略(14]。
我们的研究有以下限制:1)氧气交付设备没有标准化的一个独特的设备,2)数小时的清醒定位不同的医院和患者之间,3)没有标准化的标准建立了考虑插管的病人需要机械通气,4)我们无法评估患者“不要把管子插进”订单或其他原因不执行插管,5)实验室研究的可用性是有限的在中心,因此这些数据收集和分析,6)不是所有患者CO-RADS分数≥3最终有积极的rt - pcr测试(13](这个限制部分解决subanalysing患者积极SARS-CoV-2 rt - pcr), 7)的氧化与post-prone相提并论年代阿宝2/FIO2在清醒病人没有收集病人清醒仰卧位组,8)病人的住院时间并没有收集。
我们研究的优点包括:1)这是迄今为止最大的观察研究评估容易清醒的定位,2)包括大量的医院,和3),各种氧输送设备被可能反映了清醒的好处容易定位不一定是独特的和合或HFNC设备,成本较高,不总是可用的。
容易清醒定位在自发呼吸急性hypoxaemic患者呼吸功能不全可能是一个合理的治疗方式,考虑到改进氧化及其生理上的好处,但决定把管子插进最好是基于临床医生的判断,如果考虑插管不应该推迟。密切临床评估的病人是关键,以避免不良结果。容易清醒定位的研究正在挑战和随机对照试验是保证充分阐明其因为这是一个易于管理的有效性,安全、可再生的干预(36]。
结论
容易定位在清醒患者住院COVID-19与插管和死亡的风险较低。
补充材料
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确认
大师医务工作者治疗COVID-19患者:Diaz索托,Jaziel洛佩兹佩雷斯,何塞·安东尼奥·米德Aguilar,鲁本·布兰科,Jose Luis Patino Perez Janisia罗德里格斯索利斯,马里Santosbena泻湖,阿尔贝托·卡尔沃祖尼加,曼努埃尔·德·耶稣Santaella Sibaja,路易斯•雷伊凡·孔特雷拉斯玛丽亚·阿拉贡Alejandra Sicsik Yessica伯纳尔卢娜,卡洛斯·贝兹Ambriz, Yanira吉梅内斯布兰卡,亚历杭德罗Ayala马塔,塔尼亚加芙拉米雷斯里拉,伊凡Avalos弗洛雷斯,仓库迪亚兹·罗德里格斯罗伯托·罗伯斯Godinez,爱德华多Espino洛佩兹,雨果·弗朗西斯科·迪亚兹拉米雷斯,康塞普西翁门多萨弗拉戈索,奥利弗Garaz特鲁希略耶稣裴瑞兹伊莱亚斯弗洛雷斯。我们感谢匿名审稿人的建议使我们作出重大改进手稿。
脚注
这项研究是在注册ClinicalTrials.gov标识号NCT04407468。所有数据都支持本研究的发现可以从相应的作者在合理的请求。
利益冲突:业主Perez-Nieto没有披露。
利益冲突:d Escarraman-Martinez没有披露。
利益冲突:硕士Guerrero-Gutierrez没有披露。
利益冲突:E.I. Zamarron-Lopez没有披露。
利益冲突:j . Mancilla-Galindo没有披露。
利益冲突:a . Kammar-Garcia没有披露。
利益冲突:硕士Martinez-Camacho没有披露。
利益冲突:大肠Deloya-Tomas没有披露。
利益冲突:J.S. Sanchez-Diaz没有披露。
利益冲突:洛杉矶Macias-Garcia没有披露。
利益冲突:r . Soriano-Orozco没有披露。
利益冲突:g . Cruz-Sanchez没有披露。
利益冲突:J.D. Salmeron-Gonzalez没有披露。
利益冲突:硕士Toledo-Rivera没有披露。
利益冲突:即Mata-Maqueda没有披露。
利益冲突:洛杉矶Morgado-Villasenor没有披露。
利益冲突:J.J. Martinez-Mazariegos没有披露。
利益冲突:r·弗洛雷斯拉米雷斯没有披露。
利益冲突:J.L. Medina-Estrada没有披露。
利益冲突:S.A. Namendys-Silva没有披露。
- 收到了2021年1月28日。
- 接受2021年6月26日。
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