摘要
排除肺栓塞的d -二聚体阈值不应基于“最佳”约登指数来选择https://bit.ly/2Mfp4on
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严重的急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-COV-2)大流行在肺栓塞诊断中提出了新的挑战(PE)[1].2019冠状病毒病(COVID-19)患者发生静脉血栓栓塞的风险增加,但COVID-19的症状可能与PE重叠,这使得很难识别那些PE可能性较高的患者。迫切需要简单、微创的诊断算法,可以安全地排除COVID-19患者的PE。因此,我们饶有兴趣地阅读了Mouhatet al。[2)在欧洲呼吸杂志.
在他们的研究中,作者回顾性评估了162例接受ct肺血管造影(CTPA)作为PE参考标准的住院重症COVID-19患者与PE相关的因素。他们报告说,有两个变量与PE显著相关:不接受抗凝治疗和d -二聚体检测。作者报告说,他们“鉴定出d -二聚体临界值为2590 ng·mL−1最好地预测PE的发生”。他们提出,“我们的数据支持更广泛的PE筛查策略,对有临床严重症状和d -二聚体水平>2590 ng·mL的COVID-19患者进行CTPA筛查−1,“应特别注意在d -二聚体水平高于2590 ng·mL的患者中寻找潜在PE[…]。−1”。然而,我们认为选择这个d -二聚体阈值的理由与临床无关,它不能安全地应用于COVID-19患者。
d -二聚体检测不够准确,不能作为诊断PE的独立检测[3.].因此,开发了Wells规则和YEARS标准等诊断算法,其中d -二聚体被用作分类测试[4,5].在d -二聚体含量低的患者中(阈值通常为500或1000 ng·mL)−1如果不使用CTPA, PE可以安全地排除。相反,在d -二聚体高于阈值的患者中,需要进行后续的CTPA。在这些算法中,d-二聚体阈值的选择是基于它们与接近100%的阴性预测值(NPV)相对应的事实,确保无需进一步检测即可安全地排除PE [6].
目前尚不清楚类似的d -二聚体阈值是否适用于疑似PE的COVID-19患者,因为COVID-19引发内皮激活和高d -二聚体水平的高炎症状态[7].在他们的文章中,mouhatet al。[2]提出2590 ng·ml的阈值−1.选择这个阈值不是为了获得接近100%的NPV,而是基于最高的“约登指数”。具体工作如下:在研究人群中,针对每一个d -二聚体阈值,计算相应诊断PE的敏感性和特异性。如果d -二聚体阈值设置为0 ng·mL−1,每个患者被认为是“阳性”,暗示敏感性为100%,特异性为0%。当增加阈值时,更多的患者将具有“负”D-二聚体,导致敏感性降低和特异性增加。每个可能的D-Dimer阈值对应于一对灵敏度和特异性,并且这些对可以绘制到接收器操作特性(Roc)曲线中(图5中的图5ouhatet al。[2])。提供最高约登指数的阈值是(敏感性+特异性)总和的最大值。它也是逻辑回归建模中使优势比最大化的阈值。
在大多数情况下,根据最高的约登指数选择一个生物标志物的阳性阈值可能在统计学上有意义,但在临床上是无关的。这种数据驱动的“最优”阈值选择不仅可能导致有偏差的准确性估计和较差的重现性[8],但通常也会导致敏感性和特异性参数过低,分别无法排除或排除有足够确定性的目标条件。在Mouhatet al。[2, d -二聚体阈值为2590 ng·mL−1敏感性为83.3% (95% CI 68.6-93.0),特异性为83.8% (95% CI 73.8-91.1),阳性预测值为72.9% (95% CI 61.7-81.8), NPV为90.5% (95% CI 82.9-95.0)。这意味着在临床实践中使用该阈值会导致17%的PE缺失,这是不可接受的。
我们认为Mouhatet al。[2]应该提供一个ROC表,显示多个d -二聚体阈值的敏感性和特异性,这样就可以确定一个与NPV接近100%相对应的阈值,因为这在临床上更有意义。我们强烈建议医生不要在临床实践中应用作者提出的阈值,因为这可能导致相当大比例的PE缺失。我们还鼓励研究人员评估标记物(如d -二聚体)的诊断准确性,选择基于最小可接受的准确性估计靶标而不是最大化约登指数的阈值[9].COVID-19文献中对诊断准确性和预测模型研究的质量存在相当大的担忧[10,11].至关重要的是,研究人员通过应用此类研究的可用方法和报告指南来努力改善这一点[12,13].
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脚注
利益冲突:科瑞瓦检察官没有什么可披露的。
利益冲突:J. van Es没有什么可披露的。
- 已收到2020年11月20日。
- 接受2020年12月14日。
- 版权©2021人队
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