摘要
多脏器惠普尔病合并严重毛细血管前肺动脉高压经强力霉素和羟氯喹治疗并最初口服波生坦和他达拉非联合治疗治愈。https://bit.ly/2SECU3L
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惠普尔氏病(WD)是一种罕见的经粪口传播的传染病Tropheryma whipplei,一种无处不在的革兰氏杆菌[1].发病机制尚不清楚,似乎涉及若干宿主因素,包括男性、合并症和遗传易感性[1].WD是一种多内脏疾病,常累及胃肠、关节和神经系统,也可累及肺、心血管、黏膜皮肤和眼科病变[2].诊断出来了通过在不同的生物样本上进行周期性酸性席夫染色(PAS)阳性的小肠活检和PCR检测[1].经典的治疗需要长期的抗生素治疗,并允许快速改善。多西环素和羟氯喹联合治疗超过1年,然后终生使用多西环素治疗,已被证明可导致良好的临床反应和较少的复发[3.].其他人建议最初使用静脉注射抗生素,然后使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑1年[4].在WD的肺部并发症中,肺动脉高压(PH)非常罕见,目前仍不清楚[5- - - - - -8].在这里,我们报告了第一例有充分记录的病例,一名男性同时诊断为严重的毛细血管前PH和多内脏WD,在WD和PH治疗后,其血流动力学和临床状态完全可逆。
一名54岁的白人男性,电话技术员,前吸烟者(18包年),有胃食管反流史和全身性高血压,用β -受体阻滞剂治疗,因急性右心衰住院呼吸重症监护室。他报告过去一年总体状态恶化,伴有疲劳,体重减轻15公斤,腹泻,情绪变化,急性左眼发作,自发消退。2019年4月,他到急诊科就诊时出现进行性呼吸困难,并持续恶化了几周。临床检查显示右心衰征象,生物学检查显示小细胞性贫血和n端b型前利钠肽(NT-proBNP)升高,经胸超声心动图显示右心腔扩张,估计肺动脉收缩压升高(65 mmHg)和右心室功能障碍(三尖瓣环面收缩压偏移12 mm)。ct肺血管造影显示右心扩张,未见急性肺栓塞,肺实质正常(图1).他没有家族病史,也没有接触过毒品和毒素。右心导管(RHC)证实吸入一氧化氮导致严重的毛细血管前PH,无急性肺血管扩张剂反应:平均肺动脉压(mPAP) 40 mmHg,心输出量3.1 L·min−1,心脏指数2 L·min−1·米−2肺动脉楔压13 mmHg,肺血管阻力(PVR) 8 WU。静脉注射多巴酚丁胺和利尿剂,同时口服肺动脉高压(PAH)药物(波生坦和他达拉非)。进化是有利的,多巴酚丁胺在5天后停止使用。临床调查未发现与第1组PAH相关的其他疾病(如结缔组织疾病、先天性心脏病、门脉高压或HIV感染)、由慢性呼吸道疾病引起的第3组PH,或第4组慢性血栓栓塞性PH(正常通气-灌注扫描)。由于相关的体重减轻、腹泻和小细胞贫血,进行了胃镜检查,十二指肠活检显示泡沫pas阳性巨噬细胞浸润固有层(图1).由于胃镜检查在PH患者中是一个高风险的程序,因此在重症监护病房进行,并给予轻度镇静和仔细的医疗监督。t . whipplei唾液PCR阳性,脑脊液PCR阴性。他亦有充血性左眼上睑下垂、眼球突出、结膜注射、中度视力丧失及眶周炎症,眼动受限及眼压升高(图1).眼眶磁共振成像证实左眼眶突发性及左眼眶炎性伪瘤(图1).多西环素(100毫克,每天2次)和羟氯喹(200毫克,每天3次)开始。2个月后,患者的进展显著:他的总体状态有了很大改善(9个月体重增加了13公斤),所有初始症状均得到完全纠正。反复的血流动力学测量(在5、9和14个月时)显示PH值完全纠正(mPAP <20 mmHg, PVR < 3wu),波生坦和他达拉非连续停用,PH没有复发。诊断后14个月和PAH治疗中断后5个月,他在纽约心脏协会功能I类中没有运动限制,步行距离610米6分钟,峰值吸氧为理论最大值的85% (26.4 mL·kg)−1·敏−1),生物学指标正常,包括NT-proBNP (141 pg·mL)−1).c反应蛋白(CRP), 107 mg·L−1诊断时仍<5 mg·L−1在随访过程中。他继续联合强力霉素和羟氯喹1年,并将继续强力霉素的生活,以防止WD复发。治疗无副作用,反复心电图未见羟氯喹QT间期延长。
在文献中,我们发现10例PH与WD相关的病例报告,并不总是由RHC证实[5- - - - - -7].6例有充分记录的毛细血管前PH值证据[7].在这10例患者中,80%的患者接受抗生素治疗后进展良好(6例患者静脉注射β -内酰胺类抗生素,随后使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑,其余2例患者使用强力霉素联合羟氯喹)[6- - - - - -8].3例患者使用钙通道阻滞剂(其中1例与磷酸二酯酶5型抑制剂相关),但这种治疗因症状恶化而失败,即使在对血管扩张剂有急性反应的情况下[7].1例患者因主动脉瓣置换术后死亡[7].只有2例患者的RHC记录了治疗后的血流动力学演变[7].
我们的患者是第一例经多西环素和羟氯喹联合波生坦和他达拉非口服治疗后WD和PH预后良好的病例[9].WD患者毛细血管前PH值的病理生理学尚不清楚。肺动脉浸润t . whipplei在中膜被怀疑,随着小肺动脉被巨噬细胞和纤维蛋白碎片闭塞[10].我们目前的病例与WD治疗的良好临床和血流动力学结果表明支持可逆的肺血管累及。这种可逆血管受累的一种假设可能是肺血管壁的过度炎症和失调的免疫反应,如在有动脉炎迹象的全身动脉中观察到的[11]以及在肠道细胞中,MHC II类的下调促进了细菌和炎症的局部积累[12]并与随访期间患者CRP的下降相一致。
总之,我们报告了一例伴有严重毛细血管前PH值的多内脏性WD,通过强力霉素和羟氯喹治疗,并初步口服波生坦和他达拉非联合治疗治愈。停用波生坦和他达拉非后PH未复发。根据这一显著的演变,也在其他病例报告中观察到,WD和PH之间的因果联系似乎很强,即使目前的数据不足以全面了解在该环境中导致PH的机制[13].基于该病例和文献回顾,我们建议将PH与WD相关的PH分为5组PH,其机制尚不清楚和/或多因素机制[14].
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脚注
利益冲突:A.康斐尔没有什么可透露的。
利益冲突:E-M。Jutant没有什么可透露的。
利益冲突:L. Savale没有什么可透露的。
利益冲突:x。杰斯没什么可透露的。
利益冲突:O. Sitbon报告了来自Actelion、拜耳和MSD的资助、个人费用和非经济支持,来自Acceleron、Ferrer和Gossamer Bio的个人费用,来自葛兰素史克(GlaxoSmithKline)的资助,在提交的工作之外。
利益冲突:穆西尼没有什么可透露的。
利益冲突:J. Bénichou没有什么可披露的。
利益冲突:J-C。拉格尔没有什么可透露的。
利益冲突:M. Humbert报告了Actelion和Bayer Heathcare的资助和个人费用,Acceleron, GSK, Merck, Novartis, AstraZeneca和Sanofi的个人费用,在提交的工作之外。
利益冲突:D. Montani报告了Actelion, Bayer Heathcare, MSD和GlaxoSmithKline的赠款和个人费用,在提交的工作之外。
- 收到了2020年8月13日。
- 接受2020年10月6日。
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