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BTS指南
社会管理自发气胸:英国胸胸膜疾病指南2010
免费的
  1. 安德鲁·麦克达夫1,
  2. 安东尼•阿诺德2,
  3. 约翰•哈维3
  4. 代表BTS胸膜疾病指导小组
  1. 1呼吸医学、英国爱丁堡皇家医院
  2. 2呼吸医学系,城堡山医院,Cottingham,英国东约克郡
  3. 3最南部北布里斯托尔肺中心医院,英国布里斯托尔
  1. 对应到肺中心北布里斯托尔,约翰•哈维博士最南部医院,布里斯托尔BS10 5注,英国;john.harvey在{}nbt.nhs.uk

http://dx.doi.org/10.1136/thx.2010.136986

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    介绍

    率先提出了“气胸”这个词Itard雷奈克分别于1803年和1819年,1和胸膜腔是指空气(例如,点缀在肺癌和胸壁之间)。当时,大多数情况下气胸是继发于肺结核,尽管一些被视为发生在健康病人(气胸简单)。这种分类经历了之后,第一个现代的描述气胸发生在健康人(原发性自发性气胸,PSP) Kjærgaard2在1932年。这是一个重要的全球卫生问题,报告发病率18-28/100每年000例男性,女性为1.2 -6/100 000。3

    继发性气胸(SSP)与潜在的肺部疾病,在PSP的区别,尽管结核病不再是最常见的潜在的肺部疾病在发达国家。气胸的后果的肺病患者明显更大,和管理可能是更加困难。PSP的住院率和SSP已报告在英国为16.7/100 000人和5.8/100 000对于女性来说,相应的死亡率为1.26 /百万,0.62 /百万每年在1991和1995之间。4

    对气胸的病因学,解剖学异常已经证明,即使没有明显的潜在的肺部疾病。胸膜下气泡和垂饰在肺极点在胸腔镜检查和CT扫描在PSP高达90%的情况下,56和被认为扮演一个角色。最近的自体荧光研究7揭示了胸膜疏在邻近地区,无形的白光。小气道阻塞,由大量的炎症细胞,往往正是气胸,可能会体现在规模较小的航空公司在早期阶段与“emphysema-like变化”(助教)。8

    吸烟与病原学的通路,12%的吸烟习惯的风险气胸在不吸烟者的健康吸烟男性比例为0.1%。9PSP患者往往比控制患者高。1011负面的梯度从肺胸膜压力增加基地顶点,使肺泡肺尖的高个人受到明显向外的压力比底部的肺,和向量理论的发展使顶端胸膜下水泡。12

    虽然在某种程度上违反直觉,没有证据表明气胸发病之间存在的关系和身体活动,发病可能发生在久坐的活动。13

    尽管吸烟和气胸明显关系,80 - 86%的年轻患者的第一集PSP后继续吸烟。14PSP复发的风险高达54%在第一个4年,与孤立的风险因素,包括吸烟、身高和年龄> 60年。1215SSP复发的危险因素包括年龄、肺纤维化和肺气肿。1516因此,应该针对戒烟后气胸的发展。

    最初英国胸协会(BTS)治疗pneumothoraces指南于1993年出版。17后来的研究表明,遵循这些指导方针是改善,但仍未达到最佳标准只有20 - 40%在non-respiratory和急救人员。临床指南已被证明改善临床实践,1819合规相关的实用程序的复杂性20.和加强的存在证据基础。21第二个版本的BTS指南于2003年出版22和增强的趋势更安全、微创管理策略,结合详细的建议在一系列相关的问题和条件。它包括管理算法PSP和SSP但排除外伤的管理。这条指导原则旨在巩固和更新气胸指南的后续研究和使用方法签名。创伤性气胸不是由这条指导原则。

    • SSP与发病率和死亡率高于PSP。(D)

    • 强烈的重点应该放在戒烟减少复发的风险。(D)

    • 气胸通常不与体力活动有关。(D)

    临床评价

    • 在PSP可能极少或没有症状。相比之下,症状SSP更大,即使气胸是规模相对较小。(D)

    • 呼吸困难的存在影响了管理策略。(D)

    • 严重的症状和呼吸窘迫的迹象表明张力性气胸的存在。(D)

    典型的胸痛和呼吸困难的症状可能相对较小,甚至缺席,23这样高指数的初步诊断怀疑是必需的。许多病人(特别是那些PSP)因此出现几天后出现症状。24这段时间的时间越长,更大的是再次向肺部水肿(RPO)扩张的风险。2526一般来说,相关的临床症状比与PSP SSP更严重,和大多数SSP体验呼吸困难患者气胸的大小比例。2728因此,这些临床表现的可靠指标的大小气胸。29日30.当严重症状伴有心肺痛苦的迹象,必须考虑张力性气胸。

    物理可以微妙但气胸的迹象,典型地包括减少肺扩张,hyper-resonance和减少呼吸音的气胸。添加的声音,比如“点击”偶尔可以听到在心尖。23可见呼吸困难的存在影响了后续管理在以前的指导方针。1723与这些症状,黄萎病、出汗、严重tachypnoea、心动过速和低血压可能表明存在的张力性气胸(参见后面的一节)。

    动脉血液气体测量经常异常气胸患者,与动脉氧张力(Pao2)< 10.9 kPa在75%的患者中,31日但是不需要如果有适当的氧饱和度(> 92%)呼吸室内空气。低氧血是更大的在SSP的情况下,31日巴勒斯坦权力机构o2在< 7.5 kPa,加上一定程度的二氧化碳潴留在16%的情况下在一个大系列。32肺功能测试是糟糕的预测存在或气胸大小7在任何情况下,迫使过期的测试通常在这种情况下最好避免。

    气胸的诊断通常是由成像技术证实了(见下文),也可能产生气胸的大小的信息,但临床评价应该是主要的决定因素的管理策略以及协助早期诊断。

    成像

    最初的诊断

    • 标准建立胸部x射线在灵感推荐初始气胸的诊断,而不是呼气的电影。(一)

    • 数码影像(pac)的广泛应用需要谨慎诊断和进一步的研究由于存在少量气胸可能不会立即明显。(D)

    • CT扫描是不确定的或复杂的情况下建议。(D)

    以下许多成像技术已经用于气胸的诊断和管理:

    1. 标准建立PA胸部x光片。

    2. 侧x射线。

    3. 呼气的电影。

    4. 仰卧位和横向卧位x射线。

    5. 超声波扫描。

    6. 数字成像。

    7. CT扫描。

    标准建立PA胸部x光片

    这是中小学气胸的临床管理的支柱多年,虽然承认有局限性等难以准确量化气胸的大小。主要技术的进步在过去十年已经导致数字化胸部成像的出现,所以传统的胸部电影不再是容易在临床实践中在英国或在许多其他现代医疗保健系统。胸膜的诊断特点是位移线。在50%的情况下,因此costophrenic角水平是可见的,这是偶尔的唯一明显的异常。33大疱的肺部疾病的存在会导致气胸的错误的诊断,为病人带来不幸的后果。如果存在不确定性,CT扫描是非常可取的(见下文)。

    侧光

    这些可能提供额外的信息当疑似气胸不是证实了PA胸片33但是,不再是经常使用在日常临床实践中。

    呼气的电影

    这些都不是认为常规的评估气胸带来额外的好处。34-36

    仰卧位和横向卧位x射线

    这些成像技术主要被用于创伤患者不能安全地移动。他们通常不如直立PA x射线敏感气胸的诊断3738并取代了超声或CT成像的患者不能假定直立的姿势。

    超声波扫描

    具体功能超声波扫描是气胸的诊断39但是,迄今为止,该技术的主要价值一直在仰卧的外伤病人的管理。40

    数码影像

    数字放射显影术(图像存档通讯系统,pac)已经取代传统胶卷的胸部x线摄影在大多数英国医院在过去5年内,赋予相当大的优势如放大、测量和对比操作,便于传输,存储和复制。相对较少的研究解决具体问题及气胸的诊断,而这些往往关注专家诊断(通过顾问放射科医生)和越挑剔的部门(而不是ward-based)工作站。即便如此,一些困难在早期的研究中发现了气胸的诊断。4142之后有技术的进步,数码影像现在可能一样可靠的更传统的气胸诊断胸部x光检查,但没有更多的最近的研究证实了这一点。之间存在的差异特征(屏幕大小,像素统计,对比和发光),因此更昂贵的敏感性部门设备和桌面和移动主机在病房环境。目前建议,主要诊断决策基于x射线胸透,诊断pac工作站用于图像审查。

    此外,数字图像不直接借给自己测量和尺寸计算;一个辅助函数,并使用游标是必需的,但这是几乎可以肯定比使用尺子更准确,易于学习。非专业医生和实习生并不总是熟悉这些功能。

    CT扫描

    这可以被视为“黄金标准”的检测小pneumothoraces和大小的估计。43也有用在外科肺气肿和肺大疱的疾病44和识别异常的胸管放置45或额外的肺部病理。然而,实际约束排除一般作为最初的诊断方法。

    气胸的大小

    • 在定义一个管理策略,气胸的大小比学位更重要的临床妥协。(D)

    • 分化的“大”和“小”气胸仍存在明显的边缘> 2cm肺边缘和胸壁之间(门)的水平,很容易与pac系统测量。(D)

    • 准确的气胸大小计算最好通过CT扫描。(C)

    pneumothoraces的大小与临床表现并不相关。29日30.与二级pneumothoraces相关的临床症状更严重比与初级pneumothoraces有关,一般,似乎与气胸的大小成比例的。2728因此临床评价可能比气胸的大小更重要在决定管理策略。

    通常,纯PA胸部x光被用来量化气胸的大小。然而,它往往低估了大小,因为它是一个二维图像而胸膜腔是一个三维结构。2003年BTS指南22提倡更准确的大小计算比1993年其前任,15使用多维数据集函数的两个简单的测量,和一个2厘米射线气胸接近50%的气胸。这种方法有困难,包括一些pneumothoraces本地化(而非均匀),以便测量比率不能应用。肺的形状不能假定崩溃期间保持不变。46测量的半胸肺直径的比值是准确的和相对容易新的pac系统通过一个游标,一旦熟悉pac的辅助功能。

    2厘米深度的选择是一个妥协的理论风险更浅针创伤性气胸和显著的体积和长度的时间自发气胸解决一个更大的深度。4748假设肺的对称模式崩溃,那么这个措施通常是来自于胸壁的外缘肺门的水平(图1)。指南从美国49估计的体积气胸通过测量距离肺顶圆顶,但这种方法会倾向于高估卷在一个局部的顶端气胸。比利时指南使用的另一个技术测量气胸大小,和比较不同技术显示可怜的协议。50

    图1

    气胸的深度。

    CT扫描,但仍被认为是最佳的手段建立气胸的大小51和校准在肺模型实验。52

    气胸的治疗方法

    • 预先存在的肺病容忍气胸患者少,PSP的区别和SSP应在诊断时指导适当的管理。(D)

    • 呼吸困难表明积极干预的必要性以及支持性治疗(包括氧气)。(D)

    • 气胸的大小决定了分辨率和速度是一个相对积极的干预。(D)

    主要气胸患者发生在任何其他潜在肺部疾病的证据。虽然组织学异常通常存在,特别是与吸烟有关,他们没有表现出的症状或损失函数。相比之下,继发性气胸患者通常发生在公开的潜在的肺部疾病,最常见的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。使这个基本的区别是很重要的气胸在慢性阻塞性肺病病人耐受良好的要少得多,往往不那么友善的回应管理干预,因为底层需要适当的治疗除了肺部疾病。几个系列显示成功率降低愿望> 50岁的病人以及慢性肺部疾病。似乎这些老年患者未被发现的潜在的肺部疾病。这个年龄标准流程图中包含了SSP 2003指南和纳入新的流程图(图2),作为一个提示考虑SSP的可能性。进一步的标准是重要的决策过程中存在明显的呼吸困难和气胸的大小。决议/重吸收的速率自发pneumothoraces被测量是在1.25%和2.2%之间的体积每24小时半胸,474852和最近估计就越高52源自CT容量分析。因此,一个完整的气胸可能需要6周解决自发,可以想象,在持续的空气泄漏的存在,甚至更长时间。

    图2

    管理流程图自发性气胸的临床资料。

    PSP的管理

    • PSP或SSP和明显的呼吸困难患者气胸应该进行积极干预的任何大小。(一)

    • 胸部所需消耗通常是紧张或双边气胸患者应该住院。(D)

    • 观察是治疗的首选小PSP没有明显的呼吸困难。(B)

    • 选择无症状患者大量PSP可能由观察单独管理。(一)

    • 小PSP没有呼吸困难的患者,应考虑放电早期门诊复查。这些病人也应该收到明确的书面建议返回恶化时呼吸困难。(D)

    张力性气胸和双边气胸都是潜在的威胁生命需要胸管插入的事件。因为这样的病人通常被排除在自发性气胸的试验,没有证据基础建议,建议是基于安全实践的理由。同样,相关的大量胸腔积液患者(水气胸)也被排除在试验之外,但可能需要胸管插入和进一步的调查(见单独的准则)。总结的管理建议所示流程图(图2),说明细节在下面的文本。

    最小的症状

    保守的管理小pneumothoraces已被证明是安全的,475354和病人不是气喘吁吁可以管理作为门诊病人提供他们可以很容易地就医是否恶化他们的症状发生。多达80%的pneumothoraces估计小于15%没有持续的空气泄漏,和复发仅在那些管理观察不到的治疗胸部下水道。55早期的评论是明智的,以确保满意的分辨率和强化生活方式上的建议。没有证据表明积极干预改善相关的疼痛,这只权证适当的镇痛。

    症状性气胸

    观察本身是不适合喘不过气来的患者需要积极干预(或胸管插入针愿望)。明显呼吸困难患者小PSP可能预示着张力性气胸。55如果病人是住院观察,补充在可行的地方应给予高流量氧气。以及纠正任何动脉低氧血,56它已被证明导致气胸的速度分辨率提高四倍。57在存在持续漏气,机制可能会减少氮分压的胸膜空间相对于氧气,这是更容易吸收。同时,类似的效果在胸膜毛细血管创建一个更有利的吸收梯度。58

    针吸活组织或胸部流失?

    • 针(14 - 16G)愿望(NA)一样有效的把大(> 20F)胸部下水道和可能与减少住院治疗和住院时间。(一)

    • NA不应重复,除非有技术上的困难。(B)

    • NA失败后,小口径(< 14建议F)胸管插入。(一)

    • 不需要把大胸部下水道气胸。(D)

    针吸活(NA)建议在前面的指导方针1722作为初始干预PSP的基础上研究5960显示相当成功的插入把大胸部下水道,虽然这不是另一项研究中所示。61年上(导管导丝钩)胸部下水道进入了广泛使用之后,进一步研究已经出版。科威特人口中的一个随机对照试验证实了NA和胸部之间等价下水道(16 Fr),加上减少住院和待NA的长度。62年在印度一个较小的研究也证实了等价。63年最近的两个案例系列报道NA成功率为69%64年和50.5%。65年几个荟萃分析66 - 68被少量的病人和有限的研究69 - 77但证实等效,NA成功率从30%到80%不等(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。如果开展,NA应该停止2.5升的空气吸气后,进一步再次向不太可能扩张59因为可能存在持续的空气泄漏。

    指导方针,鼓励NA并不总是遵循78 - 82和小口径的易于插入(< 14 F)上胸部下水道可能被视为一个更简单的选择NA。他们的成功已经被记载在几项研究,83 - 89海姆利希阀门附件促进动员和门诊医疗。小口径的胸部下水道已被证明有类似的成功率更大的下水道90年虽然不太痛苦,91年92年但没有随机对照试验比较他们和NA。更多细节胸管插入和管理和胸部并发症排水管插入在胸膜过程上的指导方针。导管愿望被描述在过去的指南,2259%的成功,进一步改善的海姆利希阀门和吸入。93 - 95上胸部下水道也允许“逐步”PSP管理方法,后一个预定义的路径,在外科转诊的高潮持续漏气。96年

    初始干预PSP的选择应该考虑运营商的经验和病人的选择;NA比胸管插入那么痛苦60但是失败在大约三分之一的患者需要一个过程。其他国家和共识指南建议NA或小口径胸管插入,97年单独或胸管插入。49我们相信NA在大多数情况下仍是第一选择的过程。重复NA不可能成功,除非有阻塞或弯折的导管等技术难题。有一些有限的证据表明,大桶是首选“打捞”战略NA失败后,98年但这不是通常的做法目前在英国常常使用小口径胸管插入的地方。后成功的NA,出院的患者可以考虑。

    吸

    • 吸不应该经常使用。(B)

    • 谨慎是必需的,因为橡胶操作的风险。(B)

    • 大容量低压抽吸系统推荐。(C)

    持续漏气有或没有不完整的再次向肺扩张原因通常是考虑使用吸入,尽管没有证据的常规使用。99 - 101它是任意定义为持续沸腾的空气通过一个胸管后48 h原位。回顾性研究142例气胸102年发现平均解决时间8天并没有气胸的初始大小有关,但对SSP更长。持续漏气观察43例,其中30与吸入治疗。的理论支撑作用吸入的空气会从胸腔中删除速度超过出口的空气通过违反肺胸膜和随后促进愈合的脏层和壁层胸膜的同位语。已经建议最佳吸入导致的压力10到20厘米−−H2O(胸膜腔内的压力与正常相比3.4和8厘米−−H之间2啊,根据呼吸周期),有能力增加空气流量15 - 20 l / min。103年其他形式的吸不推荐。高压大容量空气吸入可能导致偷窃、低氧血或空气泄漏的延续。104年同样,应避免高压容量系统。105年大容量低压系统,如Vernon-Thompson泵和低压适配器或墙壁吸因此建议。

    过早的吸入后胸管插入可能沉淀RPO,尤其是在PSP的情况下,可能是目前多几天,106年并被认为是由于额外的机械应力应用于毛细血管,已经“漏”。107年临床表现有咳嗽、呼吸困难、胸闷胸管后插入。发病率可能高达14%(在年轻患者大量PSP高),虽然不超过放射现象在大多数情况下。106年有时在侧肺肺部水肿明显。108年死亡在多达20%的已报告53例在一个系列中,108年所以应该注意这群特别的病人。

    专家推荐

    • 转诊到呼吸内科医生应该在24 h(入学。(C)

    • 复杂的排水管理是最好的影响的地区专家医疗和护理的专业知识。(D)

    失败的气胸re-expand或持续的空气泄漏应及时尽早安排呼吸内科医生,最好在第一个24小时。这类患者可能需要长时间的胸腔引流与复杂的排水管理(吸入,胸部排水重新定位)和胸与外科医生。排水管理也最好由护士专业知识。手术推荐将在后面的小节中讨论。

    外科肺气肿

    这是一种常见的并发症胸部排水。109年一般只是化妆品的重要性,虽然令人震惊的病人和他们的亲属,几天后自然消退。通常出现在一个爆发式的错位长出的背景下,弯折,阻塞或夹紧胸部流失。它也可以发生大型空气泄漏之间的不平衡和相对较小口径的胸部流失。偶尔,急性呼吸道梗阻或胸压缩可能导致呼吸道妥协109年110年在这种情况下气管造口术,把大的胸部皮肤切口减压和插入下水道都使用。109年对大多数人来说,保守治疗。

    SSP的管理

    • 所有SSP应该住院患者至少24 h和接收补充氧气符合BTS指南的使用氧气。(D)

    • 大多数病人需要插入的小口径的胸部。(B)

    • 所有的病人需要尽早安排胸部医生。(D)

    • 那些持续漏气应与胸腔外科医生讨论48 h。(B)

    如前所述,SSP是不可能被容忍共存的患者比PSP因为肺病。此外,空气泄漏是不太可能解决自发地,111年112年所以,大多数患者需要积极干预。氧气是表示,5657但需要谨慎二氧化碳潴留患者。113年愿望不太可能成功的SSP(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk),但可以被认为是在有症状的患者小pneumothoraces为了避免胸管插入。否则,建议小口径胸管的插入,SSP的研究114年发现相当成功的使用大型下水道。尽早安排所有患者的胸部医生鼓励SSP,气胸的管理以及潜在的肺病。同样,那些持续漏气应与胸腔外科医生讨论48 h后,112年115年尽管很多人会自发地解决如果管理保守只要14天。111年

    SSP但不适合手术患者

    • 肋膜医疗可能适合不能动手术的病人。(D)

    • SSP的患者可以考虑动态管理与海姆利希阀门。(D)

    这些患者的风险增加持续漏气,但可能不适合手术治疗的严重的潜在的肺部疾病,或者他们可能不愿意继续。他们的优化管理是具有挑战性的,需要密切的医疗和外科联络。等病人,肋膜医疗是一个选择是动态管理与使用海姆利希阀门。86年

    放电和随访

    • 应该建议患者回到医院如果增加呼吸困难的发展。(D)

    • 所有患者应遵循由呼吸内科医生,直到完整的决议。(D)

    • 航空旅行应该避免到完整的决议。(C)

    • 潜水应该永久避免,除非病人经历了双边手术胸膜切除术,术后肺功能和胸部CT扫描正常。(C)

    所有患者出院后应积极治疗或者口头和书面建议立即回到事故和应急部门应该进一步发展呼吸困难。建议所有患者应遵循由呼吸内科医生以确保气胸的决议,制定最优的任何潜在的肺部疾病,解释以后复发的风险,可能需要手术治疗和强化生活方式诸如吸烟和航空旅行的建议。这些管理单靠观察或NA应该建议换取随访2 - 4周后胸部x光监控决议。那些成功的肺再次向出院前扩张还需要复习,因为早期复发可能发生相对较早。

    由于没有证据与体力活动链接复发,病人可以建议回到工作和恢复正常的体育活动一旦所有症状解决,尽管它是合理的建议运动涉及极端运动和身体接触应该推迟到完整的决议。病人应该意识到空中旅行的危险的电流封闭的气胸,并且应该警告不要商业航班在高海拔,直到完全解决气胸已经证实了x射线胸透。虽然没有证据表明,航空旅行本身沉淀气胸复发,复发在空中旅行的后果可能很严重。许多商业航空公司之前建议任意六周时间间隔气胸事件和航空旅行,但这已经被修改后的1周内,完整的决议。BTS指南在空中旅行116年只强调,复发的风险显著下降一段时间后的1年指数气胸,这样,在缺乏明确的手术,患者SSP特别是可能决定减少风险通过延迟相应的航空旅行。气胸后,潜水应该永久气馁117年除非一个非常安全的预防策略执行等外科胸膜切除术。BTS指南的呼吸道方面适合潜水118年在更详细地处理这个。吸烟影响复发的风险,1215所以应该建议戒烟。怀孕是一个问题讨论与年轻的女性患者。

    肋膜医学化学

    • 肋膜化学可以控制困难或复发pneumothoraces (A),但由于手术选择更有效,它应该只用于如果病人不愿或无法接受手术。(B)

    • 化学肋膜气胸应该只能由呼吸道专家。(C)

    肋膜化学普遍提倡的呼吸内科医生胸腔镜检查经验。物质进入胸膜腔的滴注法应该导致无菌性炎症,茂密的粘连导致最终胸膜联合。有一个重要的初级和二级pneumothoraces复发,12努力减少复发,灌输各种sclerosants-either通过胸部排水,胸腔镜手术(槽)或开放手术往往没有明确的指导方针进行指导医生使用。在绝大多数的情况下,预防复发pneumothoraces应该进行手术使用开放或大桶的方法,随着肋膜复发后手术通过开胸或大桶率远低于肋膜简单的医疗与化学药剂后,32119年120年121年尽管缺乏直接的比较试验。少数患者要么是太脆弱或不愿接受任何手术治疗,在这些情况下,肋膜医学化学可能是合适的。

    许多硬化性代理适合滴注法研究了胸膜腔。32119年122 - 125用于被推荐为一线sclerosant四环素治疗初级和二级pneumothoraces因为它被证明是最有效的sclerosant在动物模型。123年126年127年然而,最近肠胃外肋膜四环素为越来越难获得由于生产过程的问题。二甲胺四环素和强力霉素也被证明是合理的替代硬化性制剂在动物模型。126年127年

    复发性气胸的速率是成功的主要指标为任何复发的预防技术。尽管四环素降低早期复发的发生率,晚期复发的发生率仍在10 - 20%肋膜与手术方法相比高得令人无法接受。119年121年125年128年129年四环素可推荐中小学气胸复发手术不是一个选择,和分级滑石也可以使用,因为它是最有效的代理在治疗恶性胸腔积液,也常用于外科肋膜化学。130 - 133有相互矛盾的证据是否四环素是完全展开的有效治疗气胸与持续的空气泄漏。32134年135年最大的这些研究,退伍军人管理局的研究中,不支持胸膜内的四环素的使用来促进持续关闭空气泄漏。31日Macoviak和他的同事们135年表明胸膜内的四环素能促进持久的关闭空气泄漏提供了肺可以保持扩大联合可以发生。同样,有相互矛盾的证据是否胸膜内的四环素缩短住院的长度与气胸。32119年125年

    胸膜腔内四环素的剂量需要澄清。Almind119年发现减少复发率在一组接受500毫克四环素通过胸部排水管与被管排水。这并没有显著下降。退伍军人管理局的研究中,32使用1500毫克四环素,显示的复发率显著降低气胸没有显著的额外的发病率。这个剂量的胸膜内的四环素因此建议肋膜作为医学的标准剂量。虽然疼痛更频繁地报道在四环素治疗组1500毫克的剂量,32其他人已经报道没有增加疼痛提供足够的镇痛剂量500毫克。119年足够的镇痛可能与胸膜腔内局部麻醉管理的实现。标准剂量(200毫克(20毫升)的1%利多卡因)更有效更大剂量(250毫克(25毫升)的1%利多卡因),高剂量已经证明增加无痛集的数量从10%降至70%,没有明显的毒性。136年

    使用分级滑石肋膜化学是肋膜四环素的有效替代,但没有对照试验比较两种治疗气胸。肋膜滑石的问题在后面的小节中讨论了手术肋膜化学大多数试验用滑石与使用胸腔镜或开放手术技术。自从我们认识肋膜肋膜化学作为一个劣质的选择手术,我们建议肋膜化学应该只由胸呼吸内科医生或外科医生。

    转诊到胸的外科医生

    • 在持续的情况下肺漏气或失败re-expand,早期(3 - 5天)胸手术应该寻求意见。(C)

    没有证据基础的理想时机胸手术干预的情况下持续的空气泄漏。5天的分界点在过去被广泛提倡55但是是任意的。齐川阳等111年显示,100%的初级pneumothoraces持续漏气> 7天,被管排水解决了14天。此外,79%的二级pneumothoraces和持久的空气泄漏解决了14天,没有在两组死亡率。然而,外科手术发病率低128年129年137 - 140和术后复发率很低。128年129年手术治疗最早3天的倡导者,141年142年但没有证据表明干预前5天是PSP所必需的。每个案例应该单独评估自己的价值。pneumothoraces患者应该由呼吸内科医生,和一个胸手术早期的意见往往会形成一个管理计划的一部分。

    接受手术适应症的建议应该如下:

    • 第二侧气胸。

    • 第一个侧气胸。

    • 同步双边自发性气胸。

    • 持续漏气(尽管胸管引流5 - 7天)或失败的肺再次向。扩张

    • 自发性血胸。143年144年

    • 职业风险(例如,飞行员,潜水员)。111年138年145 - 147

    • 怀孕。

    越来越多的病人选择将参与决策,甚至那些没有发生气胸的风险增加,因为他们的职业可以选择接受手术修复后第一次气胸,148年149年重的好处对慢性疼痛的复发风险,150年感觉异常151年或成本增加的可能性。152年

    开胸手术策略:打开或大桶?

    • 打开胸廓切开术和胸膜切除术仍是手术复发率最低的困难或复发性pneumothoraces(大约1%)。(一)

    • 胸腔镜手术(大桶)胸膜切除术和胸膜磨损具有更好的耐受性,但较高的复发率约为5%。(一)

    有两个主要目标持续漏气的外科修复气胸和预防复发。第一个目标是切除任何可见的大泡或水泡肺胸膜和消除emphysema-like变化9或胸膜肺胸膜表面疏。8第二个目标是创建一个联合之间的两种对立的胸膜表面作为额外预防复发的方法。过去,医生往往青睐肋膜外科与胸膜磨损而其他人则强调不同程度的重要性的胸膜切除术预防复发。137年153年154年尽管会有轻微的胸膜切除术的优点在胸膜磨损,137年两者的结合是经常使用。155 - 158不幸的是有一个缺乏良好的比较在这一领域的病例对照研究。128年129年近年来,微创手术使用大桶已经成为更受欢迎的较低的发病率虽然复发率较高。

    打开胸廓切开术与胸膜磨损是原始的外科治疗气胸,1941年被泰森和克兰德尔。159年介绍1956年詹兹勒为复发性pneumothoraces壁胸膜切除术,鼓励胸膜联合通过肺胸膜之间的粘连和胸壁。153年关闭泄漏肺胸膜直接烧灼和结扎或缝气泡相关联147年也被认为是重要的。尽管打开胸廓切开术气胸复发率最低,也有较小的手术相比复发率,但减少发病率。160年这些包括腋下minithoracotomy,使用5 - 6厘米在腋窝切口边缘顶端胸膜切除术和胸膜磨损,在1970年代引入的。161年打开开胸后外侧的有限方法通常是执行和单肺通气。这允许一个壁胸膜切除术切除,装订或结扎可见垂饰和胸膜磨损。162年孤立肺通气期间开放开胸肺胸膜的可视化呈现容易在一个大桶的过程。163 - 165荟萃分析的研究比较有限的开放或大桶过程128年129年显示较低的复发率(大约1%)与开放手术但大失血,更多的术后疼痛吗166年、住院时间较长的。167年一些non-randomised研究没有发现显著差异。168年169年一个复杂的三个回顾性研究和一个前瞻性研究的荟萃分析比较开放的成本开胸和大桶(不是专门为pneumothoraces)得出结论,大桶的经济总成本低,170年它可以进行全身麻醉。149年需要更好的质量在这一领域前瞻性随机研究。一些作者表明大桶提供了一个重要的优势打开胸廓切开术,包括术后住院时间更短,145年162年167年171 - 173减少术后疼痛160年162年166年174年175年和改善术后肺气体交换,176年尽管并不是所有的试验已经证实与大桶更短的住院时间。169年177年

    大部分的文学包含异构比较PSP和SSP,但最近的“临床底线”129年得出结论:大桶胸膜切除术与开放胸膜切除术,与一些随机对照试验显示减少住院时间、镇痛需求和术后肺功能障碍。显然这需要权衡轻微增加复发率当使用一种微创的方法。128年

    外科肋膜化学

    • 外科肋膜化学最好通过使用5g无菌分级滑石,成人呼吸窘迫综合征的并发症和积脓症是罕见的。(一)

    随着气胸大桶的修复和预防复发,手术肋膜化学的使用显著下降。先前的报道表明,肋膜滑石可以实现成功在85 - 90%的情况下,类似于其他胸腔镜技术复杂的气胸。121年145年171年178年179年一个荟萃分析的成功率肋膜滑石治疗气胸显示了整体成功率为91%。178年分级滑石比四环素,现在不可以,与更高的复发率。120年大部分文献关于利用滑石肋膜实现与使用控制恶性胸腔积液,尽管滑石撒粉法已成功应用二级pneumothoraces。180年系统回顾的基础上,不受控制的试验,5 g的胸膜腔内通过大桶滑石达到87%的成功率。178年

    后的成人呼吸窘迫综合征被描述使用滑石。这可能与滑石颗粒的大小有关181年和不太可能出现使用分级滑石。182年183年如果正确消毒滑石,积脓症的发生率非常低。178年184年185年似乎没有有区别的滑石撒粉法和滑石肋膜泥浆。成功的出现和耐受大桶手术会导致更少的使用外科手术与滑石肋膜化学。在这些病人也不愿或不适接受一个大桶的过程,然后用滑石通过胸管肋膜医疗将是优先选择。

    张力性气胸

    • 张力性气胸是一个医疗紧急情况,需要提高意识在一个特定范围的临床情况。(D)

    • 与氧气治疗和紧急针减压。(D)

    • 标准的插管可能不够长,如果用于第二肋间隙。(D)

    这是一个医疗紧急情况,可以出现在各种临床情况,所以需要一个高度怀疑的心理指标,以作出正确的诊断和有效地管理它。最常见的情况所示箱1,尽管列表不包括所有可能性。它产生的单向阀门系统的开发的网站违反胸膜膜,允许空气进入胸膜腔在灵感但防止出口的空气在到期,与顺向胸膜腔内压力增加,使其超过大气压力的呼吸循环。因此,受损的静脉回流,减少心输出量导致低氧血和血液动力学的妥协的典型特征。186年187年

    箱1典型的临床情况下张力性气胸

    1. 通风病人在ICU。

    2. 创伤患者。

    3. 复苏的病人(CPR)。

    4. 肺部疾病,尤其是哮喘和慢性阻塞性肺疾病的急性演讲。

    5. 封锁,夹紧或流离失所胸部下水道。

    6. 患者接受非侵入式通风。

    7. 杂项组,例如接受高压氧治疗的患者。

    最近的一个评论188年强调了重要的区别表现在通风和自冷病人,通常后创伤或复苏。前者与均匀快速演示与低血压、心动过速,血氧饱和度下降,心输出量,增加了通胀压力和心脏骤停。这是经常错过了在加护病房设置37鼻无创性通气后也会发生。后者的清醒患者表现出更大的可变性的演讲通常进步较慢的代谢失调。Tachypnoea、心动过速和低氧血铅最终呼吸停止。除了这些一般体征外,最常见的外侧迹象中发现的18个病例报告188年是减少空气入口(50 - 75%),与气管偏移的迹象,hyperexpansion,只在少数hypomobility和反响过强。

    没有任何组织成像特别有用;通常有足够的时间获得一个胸透,即使可以,大小的气胸或纵隔位移关联差的存在与存在的张力性气胸。然而,胸部x光片,当时间是可用的,确认的气胸(如果不确定)和正确的一边。

    与高浓度氧气和紧急治疗针减压,套管通常被引入第二mid-clavicular线前肋间隙。的瞬时出口空气通过呼吸周期的大多数是一个重要的诊断和正确的lateralisation确认。标准的14个指标(4.5厘米)插管可能不够长,穿透胸膜壁层,然而,多达三分之一的患者有胸壁厚度>第二空间5厘米。189年胸壁可能不太深在第四或第五空间,这可以提供一个替代网站减压或胸部流失可能需要插入的如果有一个初始治疗失败。在任何情况下,一个胸管后应立即插入针减压和套管左到冒泡在水下密封系统确认确认适当的胸部排水的功能。186年

    气胸和怀孕

    • 气胸复发在怀孕更常见,对母亲和胎儿构成风险,和胸部之间需要密切合作医生,产科医生和胸的外科医生。(C)

    • 现代和微创策略简单的观察和愿望通常是在怀孕期间有效,与该辅助和区域麻醉或短期交付。(C)

    • 矫正手术(大桶)应该考虑后交付。(D)

    虽然在女性比男性少,PSP的发生在育龄妇女并不罕见。似乎有复发的风险增加在怀孕期间和分娩期间,190年与母亲和胎儿的潜在风险。早期的文学主要是案例报告和描述不同和相对入侵管理策略,如长期产时胸管引流,产时胸廓切开术,过早感应工党或剖腹产。最近的一个病例分析及文献综述191年建议使用更现代的保守的管理方法的有利结果现在已经有经验。气胸发生在怀孕期间可以由简单的观察,如果母亲不气喘,没有胎儿窘迫和气胸很小(< 2厘米)。否则愿望可以执行,胸部排水管插入被预留给那些持续的空气泄漏。

    胸呼吸医师之间的密切合作,产科医生和外科医生是至关重要的。为了避免自发交货或剖腹产,这两个一直与复发风险增加有关,最安全的方法通常会选择性的协助交付(钳或ventouse提取)或短期内,与区域(硬膜外麻醉)。与钳交付减少孕产妇的努力是必需的,因此更可取。如果剖腹产是不可避免的,因为产科考虑,然后脊髓麻醉比全身麻醉。

    因为复发的风险在随后的妊娠期,应该考虑微创大桶手术后恢复期。成功怀孕和自发的交付没有气胸复发已报告在一个大桶过程。191年

    Catamenial气胸

    • Catamenial气胸与气胸诊断的女性。(C)

    • 外科手术和激素处理需要与心胸外科和妇科医生合作。(D)

    Catamenial一词来源于希腊语“每月”意义。典型的胸痛、呼吸困难、咯血发生在72 h在年轻女性月经之前或之后都被认为是相对罕见。医学文献中描述的大约有250例,192年但是很有可能,大多数情况下都没有报告。大多数这些孤独的案例报告或小系列的引用。相关的气胸通常是右侧有一个高度复发倾向与月经周期。很多情况下有盆腔子宫内膜异位症的证据。虽然病因学不是完全理解,经常检查胸腔镜胸膜表面隔膜的揭示了缺陷(称为来袭)以及小子宫内膜存款。这些存款也出现在脏胸膜表面。女性接受常规手术治疗复发性气胸,然而,catamenial气胸诊断在多达25%。193年因此,它可能是相对诊断。

    Extragenital或异位的子宫内膜异位是一种罕见的条件,可以影响任何器官系统和组织内的身体,最常见的胸腔extrapelvic位置。所谓胸子宫内膜异位症综合症(te)包括catamenial气胸,catamenial血胸,catamenial咯血和肺结节(紫色或棕色的颜色)。最接受理论来解释的现象catamenial气胸是愿望的空气从腹部和生殖道通过横隔膜来袭,但子宫内膜异位沉积的外观脏胸膜肺胸膜表面提出了侵蚀的可能性可能是另一种机制。咯血是由于肺内的子宫内膜异位症存款,子宫内膜组织到达肺部的机制知之甚少。

    管理策略可分为胸手术技术和激素处理虽然在过去,行经腹全子宫和双边salpingohysterectomy曾。胸腔外科技术各有不同,包括横隔膜切除或皱纹胸腔镜检查,来见过的网状或补丁的插入这些来袭,子宫内膜异位症肋膜存款和电凝法。这种变化反映了普遍缺乏成功的手术治疗,复发率高达30%的记录。194年当结合促激素类似物闭经的结果,但复发与后续避免接近4年的时期。195年成功的病人管理需要呼吸内科医生之间的密切合作,心胸外科和妇科医生。

    气胸和艾滋病

    • 气胸和艾滋病毒感染需要早期肋间管排水和外科转诊,除了适当的治疗艾滋病毒和PJP感染。(C)

    在过去的20年里一个强大的协会之间被观察到艾滋病毒感染和气胸。从历史上看,5%的艾滋病患者气胸196 - 198和25%的自发pneumothoraces发生在感染艾滋病毒的病人在大城市设置发生流行率很高。2728199年耶氏肺孢子菌(PJP)以前被称为卡氏肺孢子虫(PCP)感染被认为是这个协会的主要病原学的因素,由于严重的坏死性牙槽炎发生胸膜下肺实质的取代坏死薄壁囊肿和肺膨出。200年201年管理nebulised喷他脒,也被认为是一个可能的独立危险因素。196年系统性皮质类固醇的使用也可能导致这类患者的发病率。202年

    由于上述组织病理学,造成pneumothoraces PJP倾向于更多的空气泄漏,延长治疗失败、复发和医院的死亡率更高。203年多达40%的患者可以发展两国气胸。没有观察到治疗失败与免疫抑制的程度,所反映的CD4计数。203年针对这些特性,管理策略已经进化,将早期和积极干预包括管排水、肋膜和手术技术,如胸膜切除术。197年199年202 - 205观察和简单的愿望不太可能足够了,即使在第一个实例。

    在过去的5年,自上次BTS指南,全球范围的艾滋病毒感染有了明显的改变,由于更广泛使用的抗逆转录病毒治疗和PJP预防。尽管疾病负担仍然很高在欠发达国家,这类患者的预后西方社会已经大大提高,206年这种组合是现在更常见。艾滋病现在成为慢性疾病与吸烟,因此慢性阻塞性肺病的发病率高,pneumothoraces发生时可能会变得更加重要。

    然而,需要重症监护的病人的死亡率PJP在艾滋病毒感染仍然很高,特别是当气胸发生在通风。尽管抗逆转录病毒治疗开始之前或期间住院治疗可以改善结果,207年“免疫重建综合症”的潜在风险必须考虑。

    气胸和囊性纤维化

    • 的发展在囊性纤维化患者气胸需要早期积极治疗和早期手术推荐。(C)

    • 肋膜胸膜程序,包括,没有明显的不利影响随后的肺移植的结果。(D)

    尽管长期生存有明显改善,自发性气胸仍是囊性纤维化的常见并发症,发生在每年0.64%的患者和3.4%的患者。208年它通常发生在老年患者和那些更高级的肺部疾病,并与不良预后相关,平均存活30个月。209年侧pneumothoraces发生在多达40%的病人。209年210年发病率也增加的结果,增加住院和可衡量的肺功能下降。208年虽然小气胸没有症状可以观察到或吸气,大pneumothoraces需要胸部流失。可以僵硬,肺功能衰竭,与痰液潴留有关,因此需要更长的时间来re-expand。在这段时间里其他通用措施,如适当的抗生素治疗是必要的。

    胸管引流的复发率为50%,但胸膜切除术等干预措施,肋膜胸膜磨损和低利率。211 - 213与95%的成功率和小肺功能下降有关,局部胸膜切除术通常被认为是囊性纤维化患者的治疗选择和复发性pneumothoraces适合接受手术。209年在那些不适合手术,在他再次向可能需要几周扩张胸部排水和吸入,肋膜提供了另一种策略。209年这被认为是一个相对禁忌症后移植,因为需要一个长期移植过程和大出血。214年最近的一项研究215年得出结论认为,以前的胸膜程序不应视为禁忌用于移植,手术结果虽然没有显著的影响观察胸膜粘连密度比控制人口。

    医源性气胸

    医源性气胸已被证明是更常见的自发性气胸在几个大的评论,216年217年最常见的原因是经胸廓的针愿望(24%)、锁骨下血管穿刺(22%)、胸腔穿刺术(22%)、胸膜活检(8%)和机械通气(7%)。218年这也是一个transbronchial活检并发症。在经胸廓的针吸活的两个主要风险因素的深度损伤和慢性阻塞性肺病的存在。219年大在美国的回顾性调查发现2.68%的发病率患者接受胸腔穿刺术。220年无法降低这种风险尚未被确认。病人的定位,这样程序执行相关的区域没有有益的效果。221年不包括医源性penumothorax发生在重症监护病房,治疗似乎是相对简单的减少复发的可能性(SP的潜在风险因素通常不会存在)。大多数解决自发单靠观察。如果需要干预,简单的愿望已被证明是有效的在89%的病人。94年其余的胸部排水是必需的,这是更可能在慢性阻塞性肺病患者。222年

    在重症监护室医源性气胸是一种危及生命的并发症可能在3%的病人。223年那些正压通风要求胸管插入正压维持空气泄漏。224年

    结束语

    这些气胸指南不同于过去(2003)BTS指南,它们按照信号产生方法,因此需要仔细分析当前潜在的证据。不幸的是有足够的研究相对较少,解决不确定性的主要领域,和一些添加到知识库中在过去的7年。然而,在实践中发生了一些微妙的变化。这些都是合并,加上一些额外的报道主题的相关性如catamenial气胸和气胸在怀孕的问题。现在治疗算法说明在一个流程图PSP和SSP,稍微不那么重视的大小气胸的临床特征。然而,趋势更为保守的管理维护,对于许多患者PSP与观察,对其余的愿望,小口径的胸部下水道持续空气泄漏。气胸发生了重大变化的成像由于pac技术的出现,和这个现在描述的含义。外科实践还开发了广泛采用的微创(大桶)程序而不是打开胸廓切开术。气胸管理的挑战在囊性纤维化患者仍有显著减少气胸患者的艾滋病毒抗逆转录病毒疗法的问世以来和PJP预防性治疗,至少在国家先进的医疗保健系统。希望这些指导方针建立他们的前任,导致改善照顾气胸患者,并通知和支持临床医师照顾他们。

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    脚注

    • 相互竞争的利益没有指导小组的成员意识到任何利益冲突。

    • 出处和同行评议草案指南可供网上公众咨询(7月/ 2009年8月)和提供给BTS冬季会议(2009年12月)。从一系列利益相关者的反馈被邀请机构(见介绍)。指南草案被BTS的护理标准审查委员会(2009年9月)。