摘要
McDonald和他的同事首次在临床试验中证明,与指导治疗相比,对严重哮喘的可治疗特征进行治疗可以改善疾病控制http://bit.ly/2QXZG6v
获得最佳的疾病控制仍然是许多哮喘患者尚未满足的主要需求[1].尽管随着对现行指南的修改和新获得的生物制剂的使用,疾病控制取得了进展,但这种未得到满足的需求在严重的哮喘中尤其有问题[2].
更有效的哮喘治疗方法之旅的里程碑始于哮喘指南的发展和纳入临床实践[3.,4].准则仍然是确定疾病控制的理想结果和利用循证方法实现这一目标的主要指导方针。然而,大多数基于指南的治疗步骤的原则代表了“对所有人的一种护理方法”。因此,总体结果成就往往无法达到最优控制[5]尽管指导方针取得了进展,如全球哮喘倡议在难治和严重哮喘方面取得的进展[6].
许多原因导致我们在为更大比例的哮喘患者实现总体健康方面存在不足。例如,哮喘的表型和内源性特征不同,并不同地调节个体患者的疾病模式和负担以及对治疗的反应[7]。哮喘作为一种异质性疾病的概念,以及引入T2导向生物制剂以提高治疗精度,提供了有力的证据,表明确定与病理生理特征相关的治疗靶点将显著改善疾病控制[8].认识到患者的个体特征是由多个特征构成的,从而构建最终的哮喘profile,因此促使人们努力制定更有效的治疗方法,并纳入聚焦于疾病精确特征的范式,其调节可能转化为更大的疾病控制[9].这一概念在严重疾病中尤其适用,在这些疾病中,对当前治疗的一致反应是可变的,而不受控制的疾病带来的负担是最大的[2].
为了提高哮喘控制的效果,同时仔细考虑现有疾病的多方面和个体化因素,Agustiet al。[10]发表了一篇前卫而又发人深省的观点:“气道疾病的精准医学:向临床实践转移。”他们提出将“可治疗的特征”确定为治疗靶点,这已成为一种概念承诺,即更精确和更具包容性的个体化治疗将导致更大的哮喘控制可能性。
从理论上讲,对哮喘多维、可治疗特征的识别也提供了一个机会,可以剖析个体患者中现有疾病的复杂性,并识别有助于现有疾病整体特征的共病特征。基于这一概念,可治疗特征的识别将形成有意义的和个性化的治疗靶点。到目前为止,将可治疗的性状应用于治疗,是一种寻求严格评估以确定这种方法有效性的概念。
在这一期的欧洲呼吸杂志,米cDonald等.[11[已经在测试假设上迈出了重要的一步,即针对严重哮喘患者的可治疗特征是获得更好的哮喘控制的有效一步。从我的回顾和观点来看,他们目前的发现,以及未来的意义,是我们通过个性化治疗方法来改善哮喘控制的一个重大进展。此外,他们的试点工作制定了一个模型系统,以实施针对影响个体患者的多种病理生理哮喘特征的多维治疗方法。
当我评估McDonald等.[11,许多关键因素强调了他们的可治疗特征导向治疗的概念论证研究,并向我表明,为什么他们的发现代表了在精确、全面、从而改善严重哮喘治疗方面的重大进展。
他们的研究设计仔细地识别和描述了26个相关的可治疗特征,这些特征被分为三个区域(表1):肺;肺外;风险因素和行为特征。从我的角度来看,这个逻辑设计概述建立了对每个个体患者现有哮喘的性质和复杂性的全面评估,并提供了一个可治疗特征的“分解”成可靶向的,可能是他们哮喘的贡献成分。对于每个已确定的可治疗特征,提出了具体的干预措施(表3)。
传统上,从我个人的角度来看,可治疗特征的肺部类别已成为主要的治疗重点,因为它将注意力、重要性和治疗导向公认的哮喘关键因素:气道炎症和气流阻塞。肺类疾病的优先顺序也源于一种信念,即改变的肺生理学(气流阻塞和炎症)是哮喘临床表现的主要决定因素,包括哮喘恶化的易感性[12]然而,作者对可治疗的特征,包括肺外的,扩展的,多维度的观点(如。肥胖、心脏病史、声带功能障碍)与危险因素和行为特征(如。吸烟、吸入器、多药配药)对哮喘的整体临床表现给予同等和相关的重视。因此,这些多重特征应该被更恰当地认为是哮喘总体严重程度的重要因素,并相信“只有”通过治疗每个相关共病特征,才有可能获得最佳的疾病控制。这三个区域的特征包括:肺:气流限制和气道炎症(嗜酸性或嗜中性);肺外:全身炎症和肥胖;风险因素和行为特征:缺乏书面计划和吸烟。
研究人员从他们的严重哮喘诊所招募了140名参与者;从该人群中,28人被随机分配到干预组,27人被随机分配到对照组(表2)。对照组的持续护理发生在一家重症哮喘诊所,该诊所由一组重症哮喘专家管理,主要遵循指南指导的护理。对于干预组,研究人员确定了26种可治疗的特征,代表了9种肺、9种肺外和8种行为/风险因素(表1)。干预组每位参与者的平均可治疗特征数为10.44,分布(平均值):肺(3.01)、肺外(4.85)和行为/风险(2.58)。这些选定的可治疗特征与疾病严重程度总体测量的临床重要性和相关性得到了分析的支持,分析表明,三类特征的总数与圣乔治呼吸问卷(r=0.61,p<0.001)对健康状况的评估显著相关(图4b)。
干预小组的关键后勤成员是护士病例管理员。案例管理器的功能会出现应用程序和成功至关重要的干预措施和职责包括一个概括的特征识别,协调与多学科小组讨论,评估每个特征的重要性,从医生和病人的角度,提供关于特征和个人治疗的教育,并协调多学科团队之间的各种访问。个案管理人是这支可治疗的交响乐的真正指挥。
干预组治疗平均为±sd在16周的试验中,在5.32±2.53次治疗访视期间出现的8.36±1.92个特征中,该访视与对照组的2.37±2.32次访视存在差异(p<0.001)。如前所述,对于每个可治疗的特征,研究者确定了一种特定的干预措施。例如,对于嗜酸性炎症的可治疗特征(痰嗜酸性粒细胞≥高剂量吸入糖皮质激素(ICS)(氟替卡松500 μg 每天两次)加全身皮质类固醇(强的松12.5 每天毫克),通过重新评估痰细胞计数调整治疗。对于中性粒细胞炎症(痰中性粒细胞≥61%),研究者用阿奇霉素250进行干预 每天服用16毫克 最后,通过测定高敏C反应蛋白来确定全身炎症(≥3. mg·L−1)并用瑞舒伐他汀(20 每天16毫克 周)。
研究人员选择哮喘生活质量问卷(AQLQ)的变化作为主要结果[13在16周的治疗中,>得分为0.8,这是一个终点,他们认为,这代表了评估治疗干预对哮喘患者总体负担的益处的一个全球衡量标准。干预组的AQLQ平均增加了0.86 (95% CI 0.49, 1.23),而对照组的AQLQ平均增加了- 0.004 (95% CI−0.29,280)(图5a)。此外,55.56%的干预组在AQLQ上达到了至少具有临床重要意义的差异(0.5)与对照组22.22% (p=0.02)(图5b)。
为什么我觉得M的发现cDonaldet al。[11是重要的,并代表为将来考虑而提前支付?正如作者所说的,我完全同意,有必要重新思考像哮喘这样复杂疾病的治疗方法。他们的发现(11]列出改善这些结果的指导性步骤。第二,除了是一种复杂的慢性疾病外,哮喘是多维的;只关注导致患者哮喘的一个或两个因素可能会导致较低的治疗效果。因此,它们的结果支持和加强了多层面办法的概念。此外,对每个患者的可治疗特征的全面识别提供了整体和优先治疗方法,这更全面地代表了哮喘对个体患者的意义,以及它如何影响他们的生活方式和福祉。
它们的做法要取得成功,关键的组成部分和努力是必不可少的。就像之前提到的,在我看来,一个,如果不是的,协调已确定的个体可治疗性状的选择干预措施的关键组成部分。然而,在16周的试验中,个案管理人员的努力代表了在平均5.32次访问中主要的时间和知识承诺。没有量化的总时间所代表的集体或个人的基础上。同样没有解决的问题是,将重点放在可治疗的特征上是否在临床医学中是可行的,经济上是可行的,并在更大范围内适用。然而,研究设计是一个结构指导,以解决这些和其他实际和战术问题。
另一个问题是,这种方法是否可以更加量身定制,以减少整体努力,但仍能获得所需的最优控制。例如,了解特定领域或特定特征的治疗是否能带来最大的益处,并以此作为首要优先事项:是肺治疗、肺外治疗还是行为/风险治疗?目前实现重症哮喘控制的方法主要集中在肺域。数据(表3)表明,最显著的受益领域之一是气流阻塞的改善。在严重哮喘中使用生物制剂的经验表明,针对炎症成分的治疗在实现控制(包括预防恶化)方面是有效的[14].然而,在这项研究中,生物制剂并没有起到干预作用。鉴于我们目前在t2导向生物制剂方面的经验不断扩大,生物制剂会对可治疗性状的范式产生什么影响?最后,该研究仅持续了16周,尽管干预组出现了恶化减少的有利趋势(表S7),但对恶化差异的检测并不是有力的结果。除了这些限制和考虑之外,McDonaldet al。[11值得祝贺,因为他们是第一个系统地探索针对严重哮喘的可治疗特征的效果。现在,我们正在等待未来方向的更大、更长的研究,因为我们正在寻求更彻底地控制哮喘,并发现可治疗的特性方法是否在这方面是我们梦寐以求的圣杯的一步。
可共享的PDF
脚注
利益冲突:W.W. Busse报告了来自阿斯利康、葛兰素史克、诺华、赛诺菲和Regeneron的咨询个人费用,来自波士顿科学公司的数据监测委员会工作的个人费用,来自Genentech的咨询和数据监测委员会工作的个人费用,来自爱思唯尔的专利使用费,以及提交工作之外的费用。
- 收到了2020年1月1日。
- 接受2020年1月7日。
- 版权所有©ERS 2020