抽象
不加批判地执行政策,病人吸入器选择风险恶化http://bit.ly/2RluJti
作为全球公民,我们有责任以减少环境退化和气候变化对行星福利和人口健康的严重威胁。这对我们的未来毫无疑问,现在的威胁是由于人口增长和人类的资源消费模式。在串联,医疗保健专业人士,我们应该寻求我们的治疗为患者的最佳可能的结果,我们需要的患者不同群体之间的考虑股权。在呼吸内科的专业,在如何应对的压力定量吸入器(pMDI)中使用的推进剂的全球变暖中的作用目前的争论是这些有时是相互冲突当务之急是如何应对我们在日常实践中一项非常迫切的例子。
吸入式推进剂与全球变暖之间的关系是什么?
20世纪90年代,在全球采取行动避免环境威胁方面取得了重大成功:臭氧层耗损。这是通过停止生产氯氟烃(CFCs)实现的,氯氟烃是一种用作制冷剂的气体,作为pMDIs中用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺病的推进剂(数量少得多)。氯氟烃是非常有效的全球变暖剂,同时也对臭氧层有害。取代它们的是氢氟烷(HFAs),虽然对臭氧层无害,但全球变暖潜势(GWP)仍比二氧化碳大1000多倍[1]。随着过去几十年对全球变暖的日益关注,现在欧洲和世界各地开始逐步淘汰高果糖玉米糖浆的生产,并寻找低全球变暖潜能值的替代化合物[2]。但应注意的是,只有HFA的全球使用量的很小一部分用于pMDI的使用:绝大多数是通过制冷和空调设备占。
作为回应,英国是第一个采取相当激进措施的欧洲国家。英国政府的环境审计委员会(EAC)向英国国民保健服务(NHS)提出了在2022年之前将呼吸治疗的GWP影响降低50%的挑战[3.]。然而,他们的报告主要将此作为减少pMDIs使用和增加干粉吸入器(DPIs)使用的指示。事实上,很少有人考虑其他吸入器的选择,例如柔软的雾状吸入器,更新的低GWP的吸入器装置,这些在EAC报告中没有提到[4]。
在英国,pMDIs吸入器的使用比例高于其他欧洲国家[5]。pMDIs中的HFAs占NHS碳足迹的3%,而NHS占英国碳足迹的3.5% [3.]。因此,pMDIs仅占英国碳足迹总量的0.1%。有人担心EAC法令可能会对护理质量和患者预后产生不利影响。
护理质量和患者预后的挑战是什么?
迫切需要对呼吸治疗的环境影响问题采取更广泛的办法;值得注意的是,包括改善整体护理标准和改善医疗专业人员和病人在吸入器技术方面的培训[6]。在呼吸治疗中,从pMDIs到DPIs不分青红皂白、不加区别地进行切换,将会有患者因治疗结果恶化而受到伤害的风险。年幼的儿童和许多老年人只能通过pMDI和垫片进行有效治疗,已有研究表明,在哮喘或COPD加重时,加垫片的pMDI是最有效的吸入治疗途径[7,8]。因此,确保继续使用这种治疗方法以自我管理病情恶化是非常重要的。对于正在接受DPIs替代pMDIs进行常规治疗的患者,实现这一目标的一种方法是提供含有pMDIs的紧急治疗包和用于恶化的隔离剂[9]。
患者的偏好是实现有效治疗的重要因素,许多患者更喜欢pMDIs。在一项非工业资助的研究中,比较了pMDI或DPI给哮喘患者使用的同一种药物,结果显示,与DPI(∼35%)相比,几乎有两倍的患者(∼60%)更喜欢pMDI设备(∼35%)[10]。关于患者在日常使用中使用不同吸入器装置的错误率的证据是相互矛盾的,没有令人信服的证据证明任何一种装置类型优于另一种。所有设备类型的错误率都很高,并没有随着时间的推移而改善[11]在吸入器错误的定义和对患者预后的影响方面缺乏共识[12]。可以肯定的是,对于如何教授正确的吸入器技术的无知,在医疗保健专业人士中仍然很普遍,而且跨越了几代人。30年来,在医学、护理、药学和理疗专业本科生和研究生的教学中,吸入器技术培训的重要性一直被低估[13- - - - - -15]。吸入器技术很差,而且随着时间的推移几乎没有改进,这是一个主要的挑战,也是严重护理失败的证据。在这种情况下,要求卫生保健专业人员将使用pMDIs的稳定病人转为使用DPIs是一个令人担忧的原因,而且本身不太可能改善健康结果。如果更换吸入器时没有仔细的个别病人讨论和随访,情况尤其如此。事实上,芬兰政府在金融危机期间“强制”实施了一项转变,将稳定的呼吸系统患者换成价格更低的吸入器,观察到哮喘和慢性阻塞性肺病患者的发病率增加,预后恶化[16]。各国政府必须警惕其政策对患者预后的意外负面影响。
什么是吸入器设备的相关性?
吸入器设备的选择和吸入器技术培训对患者的预后都有重要影响。DPIs要求患者产生正确的吸入气流,使粉末在设备中分解并分散到肺中。市场上的每一种DPI都有其自身的吸气流量需求,以激活粉末脱聚集和实现有效的肺部输送,并且一些患者在现实生活中实现充分的DPI吸入流量的困难已得到充分证明[17]。相比之下,pMDIs可自动分散药物,但依靠患者协调吸入装置的驱动[18]。使用间隔器或贮气阀室可在很大程度上克服协调困难,从而大大提高治疗效果[19]。
英国的哮喘死亡率高于许多其他欧洲国家[20.]。然而,没有科学证据表明,在英国,pMDI的高使用率和哮喘死亡率之间存在联系。相反,英国全国哮喘死亡回顾建议哮喘患者使用不恰当的处方,吸入皮质类固醇使用不佳,过度使用短效缓解药物[21]。英国和可比经济发展的邻国之间的一个更重要的区别是我们的投资不足医疗服务相对的,协商的时间在基层医疗急促,其中绝大多数患者的护理和自我管理培训与哮喘COPD发生。在过去十年中英国初级卫生保健工作,同时又不在资源相应增加大幅增加。
怎么样的成本?
对治疗费用的考虑在高收入国家是重要的,在低收入和中等收入国家更是如此。由于低收入和中等收入国家无法负担基本的哮喘药物,造成了可避免的发病率和死亡率的巨大损失[22]。在许多情况下,pMDIs比DPIs的成本要低得多,而转向更多地使用DPIs可能导致保健药物成本大幅增加[23,除非医生在转行时严格选择成本最低的替代方案。然而,基于低成本吸入器替代品对患者预后的潜在有害后果已在前面描述过[16]。
已提出一个案例,说明在评估治疗费用时应包括治疗对环境的影响。但是如果我们要做任何影响整个全球变暖的问题,应采取同样的方法我们如何评估和支付的成本,我们所做的一切:我们如何旅行,我们如何加热我们的房子,我们吃什么食物,占99.9%的碳足迹。我们都认识到全球变暖是一个非常情绪化的话题。患者有关呼吸治疗对环境影响的信息必须放在背景中,并由卫生保健专业人员以基于证据的方式提供。患者的临床利益必须是任何更换吸入器设备的咨询的核心,特别是当他们在已建立的设备上保持稳定的情况下,而且卫生保健专业人员本身也必须具备知识和技能来优化吸入器的选择和使用。
前进的道路是什么?
解决全球变暖问题主要是促进个人和全球化石燃料消费、旅行和饮食模式的重大变化。呼吸保健模式的变化只是拼图上的一小块。我们的病人关心环境,也很乐意听到如何帮助,但他们不应该觉得自己被欺负了。
塑料垃圾本身就是一个主要的环境问题,而塑料的制造和处理本身就有显著的碳足迹。有效回收废塑料是一个挑战。我们必须提高整体护理标准,优化吸入器技术,最大限度地回收。从环境角度考虑,最理想的吸入器可能是pMDI,它使用低GWP推进剂,置于可重复使用的金属筒中,置于简单可重复使用的塑料盒中。我们决不能扼杀创新。协调研究及发展小组已发展出低GWP替代品(HFA-152a),用作pMDI推进剂[24],现已纳入临床发展计划,为病人提供环保商用吸入器,并将于2025年推出[25]。
为了最大限度地减少呼吸治疗对气候变化的总体影响、减少资源浪费和改善患者预后,我们的干预措施将是提高对这些患者的总体护理标准。如果我们真的关心可持续性和绿色卫生保健,我们不仅需要考虑推进剂和塑料垃圾的问题,还需要考虑管理不善的哮喘和慢性阻塞性肺病造成的废物和环境损害。这导致了下班和上学的时间,不必要的使用非计划的医疗保健和不必要的去医院和诊所,以及大量和昂贵的吸入器浪费由于不正确的使用。如果我们教会病人更有效的自我管理,这些资源就可以节省下来;包括常规治疗和疾病恶化。
考虑到低GWP吸入器稳定的患者应首先通过临床考虑为病人,照顾,以避免他们的哮喘或慢性阻塞性肺病疾病控制的恶化为指导。这只是众多一项措施,我们需要采取若呼吸治疗的环境影响问题得到有效解决。替代低GWP推进剂的发展是一个关键目标。至关重要的是,无论是在英国范围内和国际上,有哮喘和慢性阻塞性肺病患者谁需要他们保留访问pMDI中。这可能需要继续生产和使用氢氟烷用于医疗目的,正如有在20世纪90年代的氟氯化碳的临时豁免,直到环保吸入器成为市售[25]。
需要制定和促进回收计划,以减少使用过的吸入器产生的废物。pMDIs的大部分内容可以被丢弃而不用。如果规定所有的pMDIs都要用剂量计制造,卫生经济负担得起的地方就可以减少这种废物的来源。
医护人员须知悉,在维持或改善护理质素的同时,可透过多种方法减低呼吸系统治疗对环境的影响(表1)。笨重的患者决策辅助吸入器的选择,重点关注的问题,DPIs和pMDIs之间的选择没有帮助[26]。卫生保健专业人员需要一份更短、更简单、更实用的文件,就如何在呼吸治疗中考虑环境问题提出建议。
我们还必须记住,在哮喘中,一个主要的挑战是激励人们定期接受正确的治疗,而在慢性阻塞性肺病患者中,自责的感觉是常见的。我们必须避免让需要或选择pMDIs的呼吸系统疾病患者对使用他们的治疗感到内疚。我们讨论气候变化的问题需要框架的上下文中所需的更广泛的政治和行为改变如果问题有效解决,我们不能让患者呼吸道疾病只有收件人的任何时间我们提高气候变化磋商的重要问题。
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脚注
利益冲突:D. Keeley没有什么要披露的。
利益冲突:J.E.斯卡利恩报告个人费用从阿斯利康,勃林格殷格翰,基耶西,纳普,Mundipharma,山德士,梯瓦,罗氏,指导护士,MA医疗,猎户座和MIMS,提交作品之外。
利益冲突:O.S. Usmani报告了来自阿斯利康(AstraZeneca)、英格海姆(Boehringer Ingelheim)和基耶西(Chiesi)的资助和个人费用,来自葛兰素史克(GlaxoSmithKline)、Prosonix和Edmond Pharma的资助,来自Aerocrine、Napp、Mundipharma、Sandoz、Takeda、Zentiva、Cipla和Pearl Therapeutics的个人费用。
- 收到了2020年1月9日。
- 接受2020年1月15日。
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