文摘
基本原理我们希望确定的影响性管理和结果在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者在大的观察研究了解全球影响严重急性呼吸衰竭(肺安全)。
方法我们评估性对死亡率的影响,重症监护室和医院保持的长度,和持续时间的侵入性机械通气(IMV) ARDS患者接受IMV,调整合理的临床和地理混杂因素。
发现2377 ARDS患者,905例(38%)是女性和1472年(62%)是男性。没有性别差异在临床医生识别ARDS或关键疾病的严重性。女性获得了更高的潮汐卷(8.2±2.1与7.2±1.6毫升·公斤−1;p < 0.0001)和更高的高原和驱动压力与男性相比。低潮汐卷通风受到50%的女性和74%的男性相比(p < 0.0001)。在较短的患者(高度≤1.69米),雌性明显不太可能接受低潮汐卷。幸存的女性IMV和减少持续时间较短的长度保持与男性相比。医院总体死亡率相似的女性(40.2%)与男性(40.2%)。然而,女性性与高死亡率严重确诊ARDS患者(或性别(男性与女)0.35,95%可信区间0.14 - -0.83)。
结论缩短与ARDS女性不太可能接受降低潮汐卷通风,而雌性严重确诊ARDS死亡率更高。这些数据凸显了需要更好的通气管理女性改善ARDS的结果。
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ARDS的矮的女性不太可能得到潮汐卷通风低于较短的男性,而女性确诊严重ARDS死亡率较高。更好的通风的管理可以改善结果与ARDS雌性。http://bit.ly/2JIsUBz
介绍
临床管理和结果的差异与男性很好地描述(1]。潜在的这些差异的原因是复杂的,与生物组织、治疗、种族、社会经济和地方传统治疗有影响(2]。差异与年龄和疾病严重程度和/或复杂性可能也扮演了一定的角色3- - - - - -5]。例如,雌性与冠状动脉疾病住院不太可能接受侵入性诊断和治疗干预尽管相似的表达与急性心肌梗死(1),但这些差异可能与年龄有关。在女性呈现出血性中风,降低干预利率部分解释为更复杂的疾病和老年在演讲5]。
在病危,性不太好理解的影响。性可能会影响获得至关重要的保健,女性不太可能住进了重症监护室(ICU) [6]。然而,一旦在ICU很少有研究表明性别偏见在提供护理3,6]。的前瞻性研究ICU招生在奥地利,而女性有更大的疾病严重程度,男性是独立更容易接受侵入性程序,虽然结果没有不同的通过性6]。性生理差异可能会影响开发和/或管理的急性呼吸窘迫综合征(ARDS) [7- - - - - -9]。H一个et al。(10)表明,较短的患者(即。主要是女性)有严重sepsis-related收到急性肺损伤肺保护性通气次数少,发现确诊ARDS的分析网络试验(11]。高度是经常不准确估计,特别是在较短的患者(12),进一步增加女性的风险,考虑到他们短的身材。性别激素的差异可以影响炎症和免疫功能13,14),这可能对ARDS的发病风险的影响。ARDS的性行为对结果的影响是不太清楚15- - - - - -17]。
我们希望解决这些问题在一个中等大观察研究的分析了解严重急性呼吸衰竭的全球影响肺(安全),全球多中心队列研究(7]。我们的主要目标是确定的影响性ARDS的结果。次要目标是评估临床医生识别的差异,病人管理和ARDS的进展性。
方法
研究设计,病人和数据收集
肺的详细方法和协议安全的其他已发表(7]。简而言之,肺安全是一个国际多中心,前瞻性群组研究中,进行了连续4周期间在2014年冬天的便利样本来自50个国家的459名icu在六大洲(7]。资助的这项研究中,欧洲社会的重症监护医学(ESICM),是由多个国家社会/支持网络(补充附录S1)。国家协调员和现场调查人员负责获得伦理委员会批准,并确保数据完整性和有效性(补充附录S1)。进一步的细节是可用的补充材料。
肺安全登记急性hypoxaemic呼吸衰竭患者(AHRF)承认一项研究ICU接受侵入性或非侵入式通风。排除标准< 16岁或无法获得知情同意(必需)。患者分为有柏林ARDS如果他们满足所有的标准(7]。我们限制了后续分析病人满足ARDS标准(93%)的发病48小时内的AHRF和接受侵入性机械通气(IMV) (补充图E1)。
数据定义
我们的数据定义之前报道(7,18,19]。这个分析的目的,性任务是由调查人员数据录入的时候。低潮汐卷(LTV)通风被定义为一个潮汐卷≤8毫升·公斤−1理想体重(IBW)。的病人高原压力测量、肺保护性通气(LPV)被定义为潮汐卷≤8毫升·公斤−1IBW和高原压力≤30而言不啻2o .变量最初收集我们还推导出动态的遵从性和身体质量指数(BMI)。我们使用的阈值1.69米(平均高度值)对短进行分类与高的病人。人均国内生产总值(GDP)是通过世界银行数据库,收集时间序列数据对所有国家的各种社会经济的话题。GDP是用来定义三个主要geoeconomic分组:在欧洲的高收入国家,高收入国家在世界上的其他国家和中等收入国家(http://databank.worldbank.org/data/home.aspx)。IMV时间计算之间的天数插管和拔管在ICU的日期(或死亡,如果病人死在IMV)。同样,入侵ventilator-free天计算的天数从断奶IMV 28天,而病人死在断奶被认为有一个ventilator-free天值0。在ICU住院时间(LOS)和医院被评为入学日期之间的天数和ICU出院日期和医院,分别。生存是评估在ICU出院或90天,哪个先发生。因为我们以前观察到的一个重要的关联ARDS的存在在第二天和结果20.),ARDS严重性被重新分类(“解决”与“确认”ARDS) 2天使用柏林标准。
数据管理和统计分析
描述性统计研究报告人口分层性,和包括比例为分类变量均值与标准差或中位数(四分位距)连续变量。没有假设为缺失的数据,这是罕见的。比较组间进行使用卡方测试(或确切概率法)对离散变量和连续变量的t检验(或Wilcoxon-Mann-Whitney测试)。Shapiro-Wilk测试是用来评估正常数据分布。
kaplan meier方法应用于评估的概率中断IMV ICU,和医院出院的生存和活着的概率在住院。当评估的概率,由于IMV在加护病房,病人从IMV断奶后28天在ICU视为审查在28天。当评估的概率活着从医院出院病人死在90年被认为是审查在死亡日期,而病人出院后一天90天视为审查在90年。生存率较是用来比较曲线之间的男性和女性人群。
评估可能的存在性对死亡率的影响,LTV通风在ARDS的第一天,洛杉矶和持续时间的IMV所有可能的混杂因素调整,我们应用广义线性混合模型与随机拦截,考虑患者的相关性在同一个ICU的入学率。病人死在ICU放电被IMV从洛杉矶和持续时间的分析。logistic-link函数和二项分布的细节,结果被用来分析死亡率和LTV通风,而log-link函数和泊松分布用于IMV洛杉矶和持续时间。在第一种情况下,结果报告为优势比95%置信区间,而第二个发病率比95%置信区间。像一些icu几乎没有观察支持正常的假设,引导方法(1000个样本随机提取)估计模型参数。
预测多变量模型中使用的检测通过逐步回归的方法,结合前后选择方法在迭代过程(显著性水平为0.05条目和保留)。潜在的独立预测因素:患者在基线特征(年龄、性别、体重指数、geoeconomic区),慢性疾病(慢性阻塞性肺疾病(COPD),糖尿病,immuno-incompetence,心力衰竭,肾功能衰竭,肝衰竭),ARDS的存在的风险因素,ICU特征(床位数量,比例在医院重症护理病床,床位数量每医生和护士,学术ICU),临床参数测量从ARDS发病2天(总呼吸速率,潮气量,控制通风,呼气末正压通气(偷看),标准化每分通气量,ARDS严重程度,动态合规,二氧化碳分压(P华2)、pH值、nonpulmonary顺序器官衰竭评估(SOFA)得分,辅助措施的执行期间从ARDS发病2天)。此外,当性行为被认定为一个统计显著的预测,我们也评估其交互与其他选择的预测因子。
假定值都是双面的,p < 0.05视为具有统计学意义。统计分析与R版本3.5.2 (www.R-project.org)和SAS 9.4版本(SAS研究所卡里,数控,美国)。
结果
肺的12 906名患者参加安全,4499发达AHRF标准:1716(38.1%)的女性和2783名男性(61.9%)(补充图E1)。相同比例的女性和男性在这项研究观察2377人口患者ARDS AHRF 2天内发病,与IMV管理(补充图E1)。≥50岁的男性和女性的比例也在研究人口不变(表1)。
人口的研究中,女性患者(n = 905)是短的和有较高的BMI, immuno-incompetence和更大的频率(即。使用类固醇、癌症或血液学的恶性肿瘤),而男性患者(n = 1472)有较高频率的慢性阻塞性肺病和慢性肾功能衰竭(表1)。在风险因素概要文件有差异,胃愿望,重大创伤,吸入肺挫伤和伤害每个女性的少(表1)。没有差异的临床医生ARDS的识别性。
没有按性别差异对ARDS的严重性或总体严重性疾病所定义的沙发ARDS分数在1或2天(表2和补充表E1)。观察两性之间没有明显的统计学差异发展的ARDS严重性,无论是在轻微(p = 0.2191),中等(p = 0.3575)或严重(p = 0.1613)患者2天(补充图E2)。没有性别差异在氧气使用的启发,动脉氧分压/吸入氧气分数比在1或2天或氧饱和度。
IMV性(不同的管理图1,表2和补充表E1)。潮汐成交量较高的女性,在那些得到控制和辅助机械通风。峰、高原和推高压力和标准化每分通气量较高,与男性相比,女性在第1和2天(图1一个和b,表2,补充表E2)。的病人高原压力测量,更多的男性患者接受LPV (75%与51%;p < 0.0001) (图1 c和d)。相比之下,偷看水平没有差异。P华2在女性低,分钟通气量更高ARDS的第1天(表2)和一个大比例的雌性hypocapnic,而男性hypercapnic (表2)。
潮汐卷大小增加两性在较低高度昆泰(图1 e)。最低者(高度≤1.60米)> 80%是女性,潮汐成交量明显高于女性(图1 e)。潮汐卷高女性在每个五分位数的实际体重(补充图E3a)。黄土(局部加权平滑)回归证明了一个清晰的关系更低的高度和更高的潮汐卷在女性和男性(补充图E3b)。在类似的动态一致性,与男性相比,女性获得了更高的潮汐卷(补充图E3c)。女性继续获得更大的潮汐卷在每一天的随访14天(补充图E3c和补充表E3)。更多女性获得辅助措施(p = 0.0322),与体外膜肺氧合(ECMO)和吸入血管舒张药在女性较男性更频繁地使用(表2)。
多变量模型构建研究与使用LTV通风(相关的因素补充表E4和图1 f)。因素,包括高P华2,控制通风,更高的pH值和geoeconomic面积与LTV使用(补充表E6)。在较短的患者(即。高度小于或等于1.69米)的中值,雄性是独立与使用LTV通风(图1 f)。
恢复配置文件有差异从两性之间ARDS。女性患者的持续时间较短IMV减少ICU的长度和住院与男性相比表3)。在幸存的患者中,女性患者有更多的入侵在ICU ventilator-free天,IMV短的持续时间,减少ICU的长度和住院与男性相比表3)。总体的概率被天出院活着90年更高的女性患者(图2一个)。
综合ICU和医院死亡率男女都是一样的(表3)。kaplan meier分析证明没有中断的概率的差异IMV或医院的死亡率在随访中两性之间的(图2 b和c)。没有差异等维持生命的限制措施撤离或截留女性和男性之间的支持(表3)。
当患者的严重程度分层ARDS 2天,ICU死亡率(64%与46%;(p = 0.0066)和医院死亡率68%与50%;p = 0.0068)显著高于女性曾严重ARDS与男性相比“证实”(补充图E4和补充表E2)。kaplan meier分析医院生存在男性和女性患者分层ARDS严重性(第二天)展示了女性生存的可能性大大降低严重ARDS确认(图3)。
所有潜在的混杂因素调整后,考虑患者之间的相关性在同一个ICU的入学率,女性独立与降低IMV长度和短ICU住院幸存者(图4一和补充表E5)。女性性是与ICU患者和医院的死亡率增加有关严重ARDS确认(图4 b和补充表E5)。后续分析男性和女性人口严重确诊ARDS透露任何重大差异或疾病严重程度,但两性通气管理有显著差异(补充表E6)。
虽然有geoeconomic面积差异LTV通风的使用(补充表E4)和ARDS的总体结果(补充表E5和E7)如前所报道[21),geoeconomic区域没有修改性和结果之间的关系。
讨论
重要的性别差异存在于人口统计、管理和ARDS患者的结果。有不同的人口统计和ARDS女性和男性之间的危险因素。女性患者更有可能收到nonprotective肺通气与更高的潮汐和分钟卷,和更高的高原和驱动压力,相比之下,男性。虽然这部分是由于其较低的高度,更短的女性更有可能收到比短的男性LTV通风。而雌性的持续时间较短IMV长度和降低ICU住院时间、ICU和医院的死亡率是相同的与男性相比。特别关注的是,女性是独立与更高的严重确诊ARDS患者的死亡率。
人口统计学差异是与先前的研究一致发现,ARDS发生在男性比女性更常见的10,17]。我们没有发现年龄和临床医生承认ARDS的差异。女性与ARDS短,有较高的BMI与男性相比。风险因素如创伤、慢性阻塞性肺病和慢性肾功能衰竭不太常见的免疫抑制更常见于女性,这可能反映了吸烟模式的差异,女性和男性之间的慢性肾病和癌症风险(22]。不同性激素,如雌激素和睾丸激素,可以影响炎症和免疫功能13,14),这可能对ARDS的发病风险的影响。在pre-pubertal孩子,激素水平应该同样低的男性和女性之间,ARDS nonseptic原因导致发生同样。然而,ARDS二级脓毒症发生在男孩的频率更大,表明生物在ARDS的风险差异的原因,雄性和雌性激素水平之间是相等的(14]。在这个分析中,> 50岁的病人没有女性,男性的比例增加,表明ARDS的频率不会增加女性绝经后。
我们下一个评估如果通气管理ARDS ARDS患者女性和男性之间的不同。更高比例的女性收到nonprotective hypocapnic肺通气和更大的比例。这些差异在通风女性坚持14天,暗示这是持续的。如果实际体重而不是IBW用于计算潮汐卷,潮汐卷可能是不合理的高(10]。有趣的是,在每一个五分位数的实际体重,女性获得了更高的潮汐卷,虽然体重LTV通风使用无关。我们发现,在短的患者中,男性和女性,临床医生不太可能申请LTV通风、确认和扩大之前发现(10]。而交付更高的潮汐卷女性病人之前已经描述(11,23),这是完全归结到(短)高度10,11,23]。我们的研究结果表明,女性是一个因素,用较短的女性更有可能获得比同样大小的雄性LTV通风。
女性的死亡率可能是低如果LPV适当使用。理解障碍LPV实现是很重要的(10,24,25]。LPV是可以降低8.8%的死亡率在一项研究中,另一个发现,每个1毫升·公斤−1增加初始潮汐卷以上预测体重与死亡率增加23% (26]。总的来说,女性比男性短和高度测量误差被放大在较短的人,特别是在高度估计(12]。在个人接受腹部手术> 4 h时间,女性,身材矮小和肥胖与使用有关的潮汐卷> 10毫升·公斤−1(27]。短的更大风险凸显了女性接受不合理的高潮汐卷需要特殊的照顾和关注在计算和应用ltv队列。
有重要的区别两性之间在经济复苏概要文件和结果。雌性ARDS要求更短的ICU停留和有更多ventilator-free天。这似乎并未“幸存者偏见”发现坚持幸存的患者。尽管如此,总体ICU和医院与ARDS死亡率在女性和男性相同的。之前的研究已经报告了类似的结果,女性患者重要的疾病包括急性肺损伤有较短的ICU停留,需要更少的资源使用6,15,17,28,29日),但与男性死亡率相似。有临床前和临床数据表明,女性和男性对炎症的反应不同30.和机械通风17]。在一项研究中,机械通风的女性有一个更快的肺泡液体清除率与男性相比(31日]。这些发现提出了这样的可能性,那就是女性可能从ARDS比男性更快恢复,但这可能是无效的低利率LPV的女性。进一步的研究需要进一步研究这些问题。
我们的发现从ARDS额外提供重要的见解关于结果与之前的研究相比。我们发现没有总体差异的结果性ARDS的证实了之前研究的荟萃分析结果从ARDSnet研究[32]。其他一些研究也指出女性更糟糕的结果在机械通气,但随着器官功能障碍解释大部分的差异(33]。我们第二天检查结果的严重性,我们先前已经表明,在第二天重新分类提供了额外的见解(20.]。发现女性患者严重ARDS死亡率增加了一个新奇的发现和确认的问题。不同的风险因素概要文件(如。更大的肺炎和nonpulmonary脓毒症,低创伤)也许可以解释一些性别差异的结果,但总的来说这些差异相对较小。有相对较少的疾病严重程度的差异配置文件之间的男性和女性有严重ARDS确认。然而,女性患有严重ARDS收到更高的潮汐卷和暴露在更高的气道压力与男性严重ARDS相比,这是考虑他们的糟糕结果与男性相比。在这项研究中,女性没有更容易收到订单有关限制维持生命的治疗ICU住院后,这是符合其他研究[34,35]。
之前报道,差异存在于ARDS患者的管理基于geoeconomic地区(21]。geoeconomic地区相关的差异结果指出,与ICU医院死亡率最低的高收入国家。然而,geoeconomic差异不是一个因素修改性和死亡率之间的关系。严重ARDS患者的比例较低,而使用LPV高非欧洲的高收入国家,这或许可以解释女性患者死于ARDS的最低比例与其他geoeconomic相比这些国家地区(21]。放心,没有性别差异获得照顾ARDS患者研究中被发现。
有关研究设计这项研究存在一些局限性,如前面已经描述(7]。限制有关这项研究包括所有女性的可能性与ARDS不占,即。由于nonadmission和缓解ICU的外面。协会管理与女性更糟的结果严重ARDS检查只有几天1和2的ARDS。然而,ARDS的早期管理是很重要的结果和选择更长的时间点来分析患者人数会减少由于ICU排放或患者死亡。
总之,更高比例的短的女性与ARDS收到nonprotective肺通气与同样大小的男性。那里似乎恢复档案两性的差异,与雌性要求缩短ICU停留和更多ventilator-free天。严重确诊ARDS的关注,女性与男性相比有更高的死亡率。这些发现表明,女性与ARDS需要特别注意通风的管理来优化他们的结果。
补充材料
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确认
肺的完整列表安全国家协调员,网站调查人员和国家社会支持的研究可以发现补充材料。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:这项工作是欧洲社会资助和支持的重症监护医学(ESICM;布鲁塞尔,比利时),由圣迈克尔医院(多伦多,加拿大)和米兰比可卡大学(意大利蒙扎)。这些投资者没有参与这项研究的设计和实施;管理、分析和解释数据;准备、审核或审批的手稿;或者决定提交出版的手稿。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
作者的贡献:研究概念和设计:J.G. Laffey, g . Bellani t·范教授和l . Brochard;收购数据:J.G. Laffey, g . Bellani t·范教授和l . Brochard;分析和解释数据:文学士学位McNicholas f . Madotto e . Rezoagli t·范教授h Masterson崛江和J.G. Laffey;起草的手稿:所有作者;关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者;统计分析:f . Madotto t·范教授和大肠Rezoagli;获得资助:g . Bellani J.G. Laffey;研究监督:J.G. Laffey, g . Bellani和l . Brochard;批准的最终草案手稿:所有作者。
利益冲突:文学士学位McNicholas没有披露。
利益冲突:f . Madotto没有披露。
利益冲突:t·范教授没有披露。
利益冲突:大肠Rezoagli没有披露。
利益冲突:h马斯特森没有披露。
崛江的利益冲突:美国没有披露。
利益冲突:g . Bellani报告赠款和个人从Draeger医疗费用,个人费用从汉密尔顿,Getinge Dimar SRL,外提交的工作。
利益冲突:l . Brochard报告从Covidien拨款,拨款和非金融费舍尔Paykel的支持,法国液化空气公司和通用电气、飞利浦和Sentec非金融支持,在提交工作。
利益冲突:J.G. Laffey没有披露。
- 收到了2019年3月26日。
- 接受2019年7月4日。
- 版权©2019人队