文摘
尽管使用有效药物控制哮喘,哮喘严重发作仍然是一个主要的健康风险,需要采取紧急行动的病人和医生,以防止严重的结果,如住院或死亡。此外,严重的发作与大量的医疗成本和心理负担,包括病人和他们的家属的焦虑和恐惧。欧洲变态反应与临床免疫学学院(星期日)和欧洲呼吸协会(ERS)成立了一个工作组来搜索一个清晰定义的严重恶化,还和定义研究问题和优先级。188bet官网地址声明包含注释从患者工作组的成员。
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人/星期日语句在成人哮喘严重发作http://bit.ly/2Hl8sqf
介绍
哮喘是最常见的慢性疾病之一,其全球患病率上升了约3倍近几十年(1]。疾病的炎症性质的识别和吸入糖皮质激素的引入,哮喘控制和哮喘患者的生活质量大大提高,许多死亡都是可以避免的。然而,病人仍然面临不同程度的加重,从症状增加到危及生命的事件。任何哮喘病人可能遭受严重恶化,甚至死于;事实上,大多数发作在轻度哮喘患者,大多数哮喘患者[是谁2,3]。发作原因可能暴露在引发剂,缺乏坚持治疗或固有的严重程度和高反应性疾病,并可能受到并发症的影响。严重的哮喘发作可能携带的大部分负担相关的疾病通过直接和延迟的风险。严重急性加重暴露病人立即和延迟高剂量的支气管扩张剂和系统性糖皮质激素的副作用,并经常抗生素。旷工现象,保健相关风险如果承认(例如院内感染),焦虑和其他许多问题不够描述所有组件的负担严重恶化。流行病学数据保持异构截然不同的定义用于军团和临床试验。例如,在第二男高音,25.8%的人口严重恶化[报道4]。在门萨的研究中,在入学报道3.5±2.2急性加重的患者进入研究之前,17 - 21%的人承认。试验过程中,临床显著的恶化和恶化的平均速率要求承认分别降至1.74和0.10 (5]。不幸的是,哮喘死亡仍然存在。他们的利率很低,他们中的大多数被视为可预防(6,7在西化国家]。这也意味着一些不可以预防,建议一个地方为新药物来治疗难治性附近的致命的哮喘。
因此,欧洲呼吸协会(人)和欧洲变态反应与临床188bet官网地址免疫学学院(星期日)在2016年引起了工作组,旨在研究最相关的证据和当前实践的定义,临床识别严重恶化,触发器和风险因素,管理和预防。随后,本文档不包含建议临床实践,但为未来的研究提供了建议。
方法
在最初的会议之后,项目组成员决定地址相关的四个主要研究问题严重恶化。1)什么是可用的定义严重的哮喘病患者的发作和一个精确的定义是什么?2)的触发因素相关的启动和严重性发作?3)什么是最好的方法来管理严重发作?4)什么是最好的策略,以防止他们吗?特定的关键词和网格条件被确定基于提供的几个关键引用工作组成员,和相应的文献检索开始对所有部分利用MEDLINE和中央(Cochrane图书馆)数据库。搜索结果中提取. txt文件格式和进口在一个特别设计的参考管理软件(引用管理器版本12)为了屏幕重复。进一步处理的搜索结果是一种循序渐进的工作方式(如所示补充材料流程图)根据标题,摘要,最后在阅读整篇文章,过滤的日期(2000年起),年龄(成年人)、语言(英语)、类型(包括:随机和观察性研究,系统评价和荟萃分析;排除:病例报告和信件编辑器)。最终处理后剩余的所有文章各部分被发送回相应的工作组成员最终评估(可用相应的流程图补充材料)。从这个分类的相关文献,四个部分领导人起草了一份第一个版本,每个语句保存或删除如果任何关心的是表达,也没有能找到共识。在随后的专门会议,研究需要被确定,表和数据进行了综述。
严重的哮喘发作的定义
哮喘严重程度和控制有或多或少被定义和分级多年来,这样的定义也同样理解所有利益相关者(3,8- - - - - -10]。还没有这样的哮喘发作,发作在哪里定义为事件的特点是症状,或多或少地快速增加足以需要改变治疗(3,11]。严重发作的定义通常是基于系统的使用,通常口服糖皮质激素(OCS),紧急护理访问和/或住院治疗上(1),而在一些临床研究减少肺功能(最大呼气流量(PEF)或用力呼气量在1 s超过20或30%也被包含在定义(表1)。必须指出病人感知和容易获得救援皮质类固醇和急救护理设施可能混淆的定义和可能的回顾性收集数据。人/美国胸科学会(ATS) 2009年发布的声明在急性加重(12)严重发作的定义是需要采取紧急行动的事件的病人和医生,以防止严重的结果,即。住院治疗或死亡。然而,有主观的感知程度,此外,许多研究表明严重恶化的风险与多种因素有关。这些因素包括1)哮喘控制水平,2)哮喘严重程度基于人/ ATS定义(3),3)肺功能,4)并发症的存在,5)心理状态(评估能力寻求帮助的临床恶化),6)以前的致命袭击附近的历史和对治疗的反应。这些因素在指导治疗决策很重要,重要的是,住院治疗上的决策。此外,预测模型评估未来的风险提出了成人哮喘患者急性加重,如发表的M伊勒河et al。(13),基于男高音队列。然而,这些模型的适用性还没有检查在大型研究和需要进行前瞻性的评估。综合得分已经开发出来用于其他急性呼吸道疾病,例如抑制- 65(混乱,血尿素氮大于7更易·L−1、呼吸率≥30次·分钟−1< 90毫米汞柱,血压(收缩压)或≤60毫米汞柱(舒张压),年龄≥65岁)或肺炎严重程度指数得分为肺炎或肺栓塞日内瓦得分,他们在很大程度上帮助临床医生治疗决策和对病人的安全很重要。所有工作组成员在他们的实践考虑严重的哮喘急性加重商务治疗重大疾病的恶化,需要至少5天。人/ ATS特遣部队2009年报告,商务建议定义了为期3天的临床试验。这个小的差别是由专责小组的成员都是可以区分从发作患者失去控制要求短期课程(如。1 - 2天)临时增加的口服维持治疗改善控制的疾病。这些病人可能会有随时间累积使用口服避孕药相当于人反复发作但不会报道。3或5天的口服避孕药是否更准确的识别一个轻微的严重恶化可能不会可寻址的证据。1)我们在此报告一个基于专家经验的观点显然并不打算改变试验中使用的定义为了保持他们可比;和2)的伤害累积剂量的糖皮质激素明显高于0.5克(每年14),5-day-based定义将更好地适应这种OCS-associated风险阈值两种急性加重。尽管各国变量和系统,紧急访问或住院,项目组成员基本住院或起始治疗的口服避孕药的全球倡议哮喘(吉娜)或英国胸学会改善标准化的建议。看来,这将是重要的开发、测试和使用一个总分,之前考虑病人的健康状况,出现并发症,严重或接近致命发作史,坚持治疗,心理状态,级别的控制,当然,对治疗的反应(后者已经分解成哮喘恶化管理指南),而不仅仅是表示和PEF临床严重程度或肺量测定法值。
触发器和风险因素
风险评估:什么是因,什么是果?
预防发作可能是最重要的目标对哮喘患者和医疗专业人员。为了实现这一目标,重要的是计划再对哮喘患者和治疗调整,因为直接的风险(即。急性呼吸衰竭,死亡)和未来的风险(复发加重,肺功能下降,和治疗的副作用)(1]。常规管理策略评估哮喘控制基于临床症状,发作史和肺功能测试。此外,在有经验的中心,战略指导下或气道高反应可能提供有利于预防未来加重痰嗜酸细胞增多症(16,23]。相比之下,使用分数呼出一氧化氮(F伊诺)作为代理标记在哮喘管理仍然是不确定的(24- - - - - -26)除了在怀孕期间(27]。最近的一项荟萃分析发现更多的支持结果值得进一步评估(28]。
因为先前的恶化已被证明是一个重要的风险因素为未来发作(尽管这一概念受到了挑战)29日),“频繁exacerbator”可能是一个重要的临床表型;和哮喘治疗应该修改什么看起来像一个不可逆循环(30.]。为此,多个行动研究,重个人特质在预测复发加重的重要性。许多其他特征和条件也被报道,如哮喘药物治疗,并发症包括肥胖、职业压力(31日),敏化作用,室内和室外污染,小气道功能障碍(32)、肺弹性反冲(33),和心理因素29日,34- - - - - -44]。回顾性研究表明,重复评估控制的综合得分,如哮喘控制测试或哮喘控制调查问卷,和其他工具,如电子健康和健康45),可能预测严重急性加重(46]。然而,自我监控的哮喘控制评分问卷是否在家里可能是有用的预测(因此,有助于防止)发作在真实环境中需要进一步研究[47- - - - - -49]。指数波动的脉动电场测量在家里能够预测急性加重(50]。最后,虽然住院提供严重恶化的证据(见定义),使住院病人患有哮喘的决定还取决于急诊科临床课程在管理(2,51,52),和其他因素,如年龄、炎性表型,出现并发症53,54)和家庭和社会条件(2,51,52]。
可修改的与不可变因素和数学模型
直到最近,可改变的发作危险因素大多是被视为行为问题或环境诱因(55- - - - - -58]。这包括病人的信仰(或父母的信仰的孩子)和期望,吸入技术和/或治疗依从性差,(主动或被动)吸烟和过敏原接触(如内部宠物,例如)。最近,病毒的重要作用已经得到承认,和病毒触发现在被视为潜在的修改的因素。然而,目前还没有治疗策略能够成功地干扰鼻病毒马车和感染的儿童和成人的发作;这是目前的一个重要研究领域。因此,病毒感染和受损宿主反应鼻病毒可以模拟预测新的抗病毒药物的潜力53,59- - - - - -61年]。过敏原的协同作用(如。季节性花粉,尘螨)和病毒可能表明一个结合策略针对每个因素单独或在协会(38,55,62年]。
高血嗜酸性粒细胞计数,反映2型(T2)炎症,是人们对哮喘急性加重的重要危险因素(63年),具有一致dose-ranging效应在不同的大规模研究[复制64年,65年]。的相对重量升高血嗜酸性粒细胞与其他预测未来的恶化在很大程度上是未知的,但受到哮喘控制水平、哮喘严重程度、哮喘表型(如。哮喘的发病年龄)、肺功能和恶化的历史。验证生物标志物反映non-T2哮喘表型(s)是一个紧迫的未满足的需求66年]。T2-related特征的识别使不受控制的严重哮喘患者符合生物疗法针对关键T2 disease-drivers,如嗜酸性粒细胞、白介素(IL) 4, IL-13和/或IgE [67年]。升高血液嗜酸性粒细胞计数增加恶化风险,到目前为止这是最相关的表型出现标记。ige提供的恶化率减少,tslp(胸腺基质淋巴细胞生成素)、-IL-5和-IL-4 / IL-13抗体疗法支持概念T2-associated哮喘发作的风险增加(有关68年,69年),即使它不是唯一的一个。
哮喘患者可能有许多不同的轨迹56]。这些轨迹可以描述下三个主要类别和维持哮喘严重程度的概念(持续严重,间歇性地严重,没有严重的)。目前,在哮喘加重是一个关键的结果吉娜(定义的伟大与哮喘有关的风险1),因此,创新药物的开发和有效的治疗方法仍是一个优先级。发作的急性呼吸窘迫;病人自己的形势导致重大压力,他们的亲属,甚至医疗服务提供者。他们代表一个重要的经济负担的医疗使用和专业的旷工。他们也与长期风险(复发,副作用的治疗由全身性类固醇,肺功能下降)(1,9,70年]。一些单核苷酸多态性和基因修饰词概括图1可以与这样的长期风险(62年,71年- - - - - -82年]。似乎值得探索哮喘特征明显数量的表观遗传修饰,尤其是晚期疾病。
风险因素和流行病学,把/基因族群/ endotypes
由于哮喘的严重程度是目前治疗定义的要求,这在一定程度上依赖于先前的恶化率(3),发作的频率和严重程度有关。然而,加重不限于严重的哮喘患者。
患者甚至近乎毁灭性的哮喘发作可能发生,所谓的“轻度哮喘”,这意味着“轻度哮喘”(吉娜步骤1和2)并不一定意味着“低风险哮喘”。大多数时候,这些病人不接受任何抗炎治疗时的事件和他们的哮喘可以控制时正确管理和治疗(2,35]。几近死亡事件代表少数发作在急诊室看到[2]。有趣的是,有关的双曲线吸入激素(ICS)处方再充填和哮喘死亡率强烈的暗示death-preventing ICS使用[效果83年]。实际上,由于加重哮喘死亡下降了随着时间的推移在西化的国家。然而,他们的发病率仍估计超过900在英国的最新国家评论哮喘死亡,至少一半的这些戏剧性的情况下被认为是可以预防的6,84年]。
危险因素和临床特点可以识别和有力证实了在不同的国家。这些标准应该是众所周知的卫生保健提供者参与哮喘和所示的管理表2。
更好的描述疾病的机制在这些患者需要一个不完整的应对ICS(在吉娜步骤)70年]。定义临床表型和机械endotypes是一个有用的概念,开发了更好地管理这些患者(85年]。SARP-3群,五个因素与恶化频率呈正相关:慢性鼻窦炎、gastro-oesophageal回流,血液嗜酸性粒细胞,身体质量指数和支气管扩张剂的响应能力。集群在初级保健认为早发性和肥胖加重的危险因素。一个集群的肥胖女性哮喘反复发作患者被描述在SARP和UBIOPRED军团(86年,87年]。此外,大规模的研究证实,儿童肥胖是与之间的一个短的时间内发作(88年]。咳嗽和喘息等症状与不受控制的哮喘,但甚少与急性加重(89年]。有趣的是,新的炎症发作的模式目前描述微生物的集成和T1-related细胞因子(90年]。基因转录组基因签名来自痰含有Charcot-Leyden水晶galectin (CLC);羧肽酶3 (CPA3);脱氧核糖核酸酶1 3 (DNASE1L3);碱性磷酸酶、肝/骨/肾(ALPL);CXCR2;和IL1β(嗜酸性粒细胞和肥大细胞的混合物产品neutrophil-associated细胞因子)可以预测未来恶化哮喘的表型,以最大的生物标志物性能相比F伊诺价值观和痰液嗜酸性粒细胞计数在识别那些经历频繁严重的急性加重(91年]。
它应该记住血嗜酸性粒细胞计数(非常高如。超过一千毫米3)有时与其他条件如嗜酸性肉芽肿与polyangiitis或过敏性支气管肺的曲霉病,这与严重的哮喘。这些具体情况容易非常频繁的发作。他们有时是很难区分严重哮喘当所有的诊断标准不满足92年]。
类型:性别和社会心理因素、感知、合规/依从性
治疗依从性差是一个主要的引发失控的人口水平,这是一个常见的发现也开始加重(102年]。虽然ICS治疗能够降低恶化速度所有剂量范围(103年),似乎至少75%的处方剂量的依从性(危害比为0.61,95%可信区间0.41 - -0.90)需要实现这一目标(103年]。值得注意的是,24%的发作可以归因于依从性差,这通常是无意由于吸入技术差。此外,运行在哮喘患者吸入器经常被报道参加急诊(104年]。多种设备的使用,特别是当不同的原则是混合,如干粉吸入器和计量剂量吸入器(MDIs),也是一个风险(105年]。Non-consented吸入器的开关也被证明是一个重要的危险因素恶化;这些明显cost-sparing措施在短期内也随后反击,增加医疗利用率(106年]。述情障碍(107年),特定的人格特质(108年],和穷人的看法症状可能导致延迟请求帮助95年- - - - - -One hundred.]。女性(109年,110年],种族[111年,112年和病人的信仰113年)也可以被称为恶化的危险因素。心理障碍的患病率,包括焦虑和抑郁,增加患者的哮喘和已被证明是相关疾病严重程度(114年]。焦虑和抑郁也强烈预测哮喘控制不佳(115年]。
依从性差是ICS的证据确凿的,但新注射生物疗法也容易出现这个问题,特别是当自行[116年]。另一方面,自治制度,有可能提高治疗和减少疾病的负担117年]。
几个缺点可以提高对治疗教育项目,但目前许多简单而高效解决方案广泛地查阅其他地方可以工作70年,102年]。书面或基于web的行动计划的好处是值得调查(118年]。此外,e-Health解决方案,比如电子提醒消息,最近,连接(电脑或智能手机)吸入器设备可以实现和已被证明是有效的119年,120年),但他们通常只针对每个病人一个吸入器的使用和没有其他药物很可能价值有限的病人需要多种药物。然而,这些干预措施应前瞻性评估的能力降低恶化率随着时间的推移,他们是否真的缓解病人的生命。加强病人和医护人员之间的合作关系可能会提高依从性,应开发和测试新的self-adherence项目影响预防发作(严重)。
虽然没有完美的工具将严重哮喘恶化与依从性差,提出了一种最小的依从性检查表在吉娜和它目前的工作组决定回波(表3)。Dose-counter显示设备首选选项根据欧洲肺基金会(精灵)组织公开讨论目前的特遣部队。
病毒/过敏原
之间存在协同作用诱发哮喘和呼吸道病毒感染和过敏原接触导致易感,加重敏感哮喘病患者(38,55,62年]。此外,互动病毒性下呼吸道感染(下呼吸道感染)和异位的敏化作用被认为是一个主要危险因素导致哮喘发展和加重(62年,121年]。出生队列研究提供强有力的证据的协同效应病毒性下呼吸道感染和过敏性哮喘的风险开始敏化作用,特别是倾向的儿童(122年,123年]。几项研究在两个敏感的孩子55,124年)和成人(16,38)发现一个强大的协会之间的特定的IgE水平吸入过敏原和病毒性下呼吸道感染的增加严重哮喘发作的风险需要住院。
过敏原之间的协同敏化作用和病毒性下呼吸道感染已被间接证实在哮喘儿童的一项研究中,表明预处理与omalizumab减少哮喘发作在秋天/秋天,这可能会(犀牛)[占据125年]。最近的证据表明,omalizumab恢复缺乏在儿童哮喘、抗病毒免疫,降低恶化与omalizumab最大的抗病毒免疫的最大修复(125年]。鼻病毒(RV),特别是房车作为和RV-C团体,是最常见的病毒检测在哮喘恶化,包括严重哮喘发作而几近死亡和致命的哮喘、过敏性哮喘患者通常经验与RV感染更严重和长期的下呼吸道感染症状相比non-atopic健康对照组(38,55,126年- - - - - -128年]。有趣的是,CDHR3多态性RV-induced严重哮喘急性加重的危险因素在儿童(71年),可能是因为它最近被证明是一个RV-C受体(129年]。另一项研究表明,记录应急部门的病毒感染是一个预示儿童急诊科re-attendance [130年]。受损的干扰素对RV感染的反应与两成人和儿童哮喘相关联(105年,106年),并增加RV-induced哮喘恶化严重程度(131年]虽然吸引人,房车的发展疫苗出现高度挑战性的(132年]。然而,一个概念验证研究吸入interferon-β作为治疗干预哮喘急性加重占据只显示好处在中度/重度哮喘患者的一组中(133年),这意味着需要进一步的研究探讨干扰素补充的概念在恶化哮喘患者发作。
环境因素:室内/室外空气污染和职业因素
室外空气污染是一个风险因素建立哮喘发作,尽管效应的大小仍然难以准确评估(101年]。柴油机排气微粒和山峰的环境空气污染,(反映在,在其他人,高水平的二氧化氮和臭氧)被显示为急诊科出席在哮喘患者伴随的因素也可能是哮喘急性加重和死亡相关流行病学(97年]。工作发作可能是低估了,而许多不同的非特异性刺激可以识别,如矿物粉尘、气体和烟雾,等。(134年]。
室内空气污染包括二手烟草烟雾暴露,这是孩子的特殊兴趣,和其他不知名的贡献者,如挥发性有机化合物(135年]。打开壁炉,病态建筑综合症,清洁用品和家居用品,通风不足也被集成到室内空气污染的潜在来源。我们建议测试是否便利地获取空气质量数据记录可以预防哮喘发作。精灵,而审查目前的手稿,支持使用便携式空气质量传感器,但还需要更多的研究来确定哪些物质应监测和如何最好地这样做。
职业感光剂和触发原因多年关注和努力已经采取限制其影响。所有工作组成员在他们的实践考虑值得促进获得自由和独立的职业医学的专家,以及使用F伊诺、肺量测定法和潜在的其他相关诊断测试(如。诱导痰)在工作中,特别是考虑到他们的直接和间接成本相对较低。还需要更多的研究在职业触发器和影响严重的哮喘发作。病人也提高了需要支持哮喘患者在选择职业时避免已知的和危险的感光剂和触发器。
药物和刺激物/β的过度使用2受体激动剂
药物是否会影响气管平滑肌的语气(比如β-blockers)能够触发哮喘恶化还不清楚。非甾体抗炎药和阿司匹林敏感患者摄入诱发哮喘发作,和低剂量诱导公差必须调查评估其效益预防发作。
过度使用短效β2受体激动剂(普利)在缺乏ICS使用长期以来一直与人住院,哮喘死亡,最好的例子就是由哮喘死亡流行与高剂量的非诺特罗报道在新西兰和其他国家(136年]。此外,经常使用长效β2受体激动剂(腊八粥)在缺乏ICS已经证明可以显著增加哮喘急性加重的风险和哮喘死亡可能通过“屏蔽”效应(137年- - - - - -139年]。不仅过度使用,但也经常使用,萨巴(没有ICS (140年])也与矛盾的哮喘恶化[52,141年]。机制不完全清楚,但可能与炎症介质诱导的支气管上皮细胞β2受体激动剂(萨巴和腊八粥),管理缺乏ICS (142年),和/或一个急速免疫法的现象,但这仍然是被证明在活的有机体内(143年]。因为一些短期和长效β2受体激动剂现在可用,他们潜在的副作用应该详细评估和报告,特别是作为失控的矛盾引发和加剧。工作组成员限制系统的这些问题伴随ICS使用和评估患者反复。大多数工作组成员避免频繁和不当使用重复的或常规的高剂量的萨巴不管管理的方式(吸入:加压MDI (pMDI),干粉吸入器或nebulisation)没有医疗监督。
急性管理
治疗严重的哮喘发作
尽管最佳维持治疗和适当的预防战略,发生严重恶化,甚至轻微的疾病或控制哮喘患者(1,144年]。因此,正确的评价和适当的干预是至关重要的稳定哮喘和缓解症状。虽然近年来已经有足够的稳定的治疗哮喘和研究一些新的药物和制剂销售,到目前为止可用数量有限的治疗对哮喘发作而有限的证据支持他们的使用145年]。
初级护理病人急性哮喘或急诊室,工作组成员认为适当的评估恶化程度的确定是基于历史,体检和客观测量的肺功能和血氧饱和度(请参考上的部分图2)[146年]。动脉血液气体测量和胸部x线摄影并不包含在指南的初步评估,不过他们是由所有项目组成员对严重急性加重患者和那些不回复初始治疗或正在恶化147年- - - - - -149年]。
信息从病人的历史可以识别那些坏的结果,与哮喘有关的死亡的风险增加,和及时安排进行更频繁的评价和积极的治疗表2)。
治疗通常是立即开始,同时病人的初步评估。下面的治疗通常是管理同时实现最快速解决恶化,防止病人恶化。
短效β2受体激动剂
普利打算解决支气管痉挛,减轻急性哮喘的症状,和通常最初管理期间每15 - 20分钟第一小时急性哮喘恶化。比较pMDI-spacer和萨巴交付nebuliser表明提高效率通过pMDI-spacer和等价的临床结果153年,154年]。数据冲突是否连续nebulisation塞巴优于间歇nebulisation [155年,156年]。严重哮喘发作、持续nebulisation可能是首选,证据的基础上减少招生和改善肺功能155年,157年]。没有证据支持常规使用静脉注射β2受体激动剂严重哮喘患者急性加重(158年]。
Ipratropium溴化
添加溴化ipratropium塞巴降低住院率,缩短急诊停留严重哮喘患者发作(159年- - - - - -161年]。一些证据表明,使用组合ipratropium /β-agonist治疗急性哮喘发作提供了好处没有不良事件的风险增加(161年]。
糖皮质激素
早期全身糖皮质激素治疗哮喘急性加重的管理被认为是一个标准的护理和建议全球内给病人1 h(表示[162年,163年]。系统回顾表明,系统性皮质类固醇的使用减少了住院率在急诊科设置,尤其是在目前严重哮喘患者和那些没有接受糖皮质激素(164年]。
系统性的最佳剂量糖皮质激素在哮喘发作还有待建立。剂量超过2毫克公斤−1或60 - 80毫克·天−1不添加有利于改善肺功能,住院率或住院时间162年,165年]。此外,口服给药和静脉注射的政府之间没有差异存在相当的皮质类固醇剂量(166年,167年]。因此,每日剂量的口服避孕药相当于50毫克剂量强的松为一个单一的早晨,或200毫克/剂量氢化可的松,适合大多数患者(1]。短疗程的商务急诊室后5天治疗急性哮喘发作已被证明会降低复发(1,164年]。5天或以上课程的剂量逐渐减少并没有提供额外的好处,同时增加副作用(168年,169年]。
ICS的角色在急诊科管理哮喘尚不清楚,他们使用的严重哮喘发作并不均匀采用(170年]。
预防
这里我们描述当前的证据治疗在哮喘的严重性频谱可用,授权生物制剂和3期临床的发展。
目前小分子哮喘治疗
糖皮质激素
广泛的数据支持ICS的作用与增加剂量减少哮喘恶化的频率(1,176年,177年]。ICS剂量增加4倍恶化发病的症状需要系统性皮质激素减少了19% (178年]。不存在随机对照试验强的松与安慰剂的附加治疗严重哮喘(179年]。注册数据显示维护口服皮质类固醇使用减少发作在一群严重哮喘患者(180年]。在一项小型研究,高剂量肌内去炎松减少住院和急诊出席;然而,长期的系统性类固醇的副作用必须牢记。工作组成员使用维护商务作为治疗策略,减少发作首选项和建议这种做法在转诊中心专家熟悉管理监督和预防口服避孕药的副作用181年]。
嗜酸性的炎症预测一个好的回应糖皮质激素在呼吸道疾病182年- - - - - -184年]。裁剪皮质类固醇剂量控制痰嗜酸性粒细胞哮喘取得了显著减少恶化率(16,18,185年)和嗜酸性的人/ ATS准则提倡测量炎症严重哮喘(3]。
给定一个随需应变的优越性ICS-containing两个独立的试验方案轻度哮喘患者在降低恶化的风险186年,187年),后来证实在现实环境中(188年),最后吉娜更新促进这种策略早在第一步,承认明显炎性疾病的性质,特别是在发作之前恶化的可怜的控制。
哮喘的管理使用sputum-guided调整剂量ICS的证明是有效预防发作在专家中心诱导痰细胞学可以定期评估,病人能够提供足够的样本内感应的安全边际16,18]。
长效毒蕈碱的拮抗剂ICS
Tiotropium,附加治疗哮喘病患者不受控制而接受ICS和腊八粥,时间先恶化增加了56天与安慰剂组(p = 0.03)190年]。科克伦审查长效毒蕈碱的拮抗物添加到ICS与ICS独自在所有严重性的哮喘发作需要口服糖皮质激素的减少,和入院人数减少的趋势191年]。
白三烯受体拮抗剂
系统回顾的白三烯受体拮抗剂(LTRAs)发现了一个显著减少急性加重时作为单药治疗与安慰剂相比,但不影响恶化率在患者已经服用ICS(使用时192年]。是否LTRAs减少严重恶化严重哮喘患者是未知的。
茶碱
一项研究比较ICS /腊八和茶碱与ICS /腊八和安慰剂发现茶碱组显著减少严重发作的哮喘患者首次治疗(193年]。茶碱是否会影响恶化频率严重哮喘是未知的。大多数工作小组成员不使用茶碱作为附加治疗预防发作。
抗菌素
在一个大型临床试验,thrice-weekly阿奇霉素在严重哮喘导致严重发作减少41%与利益独立的炎性表型(194年),与前一个sub-analysis严重哮喘患者的利益仅限于non-eosinophilic子群(195年]。值得注意的是,在世界范围内,阿奇霉素不批准的知识在这个指示。抗真菌药物fungal-sensitised严重哮喘不能达到标准过敏性支气管肺的曲霉病了不影响严重的急性加重(196年]。
当前生物治疗哮喘
目前三期随机对照试验的生物治疗哮喘,除了ige更成熟,总结表4,其中2 b阶段研究被认为是关键的注册。研究在不太严重的哮喘事件率很低,开放的扩展,证实了早些时候的发现和研究,没有报告发作并不包括在内。
ige: omalizumab
Cochrane审查omalizumab作为附加治疗严重哮喘报道减少(或0.55,95%可信区间0.42 - -0.60;10个研究中,3261名参与者)严重恶化203年];然而,亚组分析仅严重哮喘没有演示一个明显的好处。进一步保持正在进行的临床试验(201年]。
Anti-IL-5: mepolizumab reslizumab
Mepolizumab降低恶化频率∼50% (5,65年,204年- - - - - -206年),减少维护要求口服皮质类固醇(206年]。好处是观察到严重哮喘患者血液中嗜酸性粒细胞·µL > 150细胞−1(207年),最大的恶化频率减少与增加的嗜酸性粒细胞的炎症反应。这些有利影响没有持续治疗戒断后的12个月(208年),虽然它是治疗是维护209年]。这种恶化降息也取得商务商务用户(在长期而逐渐减少206年]。Reslizumab证明减少严重恶化严重哮喘患者基线血液中嗜酸性粒细胞计数·µL > 400细胞−1(210年]。改进与吉娜第五步最大的疾病(211年]。
新兴生物疗法
Anti-IL-4R: dupilumab
Dupilumab减少严重恶化,例如不论他们的异位的状态,最大的减少那些升高F伊诺和/或嗜酸性粒细胞的炎症反应,减少了OCS要求商务(严重的哮喘病患者接受维修68年,217年,218年]。il - 4的研究仅抑制,以及最近的anti-IL-13生物制剂lebrikizumab [219年]和tralokinumab [220年),未能满足其恶化的主要终端减少,表明抑制il - 4和-13年与anti-IL-4R一样,需要足够的临床疗效观察这方面的疾病。
Anti-TSLP: tezepelumab
最近的II期临床试验研究的影响tezepelumab恶化率584年严重哮喘患者,显示减少60 - 70%发作在剂量方案(例如221年]。影响观察不管T2炎症的标志,尽管这些措施是大幅削减指出,建议针对上游跨炎性细胞因子通路可能会减少急性加重概要文件。
结论
减少并最终消除严重哮喘严重发作的治疗仍然是一个重要的目标。除了糖皮质激素和避免过敏原/免疫疗法,生物制剂针对T2免疫力和嗜酸性炎症(ige, IL-5 IL-4R和TSLP)减少急性加重。其他疗法是否减少嗜酸性粒细胞的炎症反应,如anti-DP2,将展示类似的功效还有待确定。超出T2炎症、大环内酯物抗生素和支气管热成型术可能有作用,但减少non-T2严重哮喘严重发作仍然是一个未满足的需求,尽管它的重要性的规模一旦T2-mediated疾病充分治疗是不确定的。
结论和精灵病人的角度
防止严重的哮喘发作是非常重要的哮喘患者的角度。仍有很多人死于严重的恶化,而这些死亡可能是可以避免的。在一些国家,哮喘和呼吸道死亡人数仍在增加,特别是在不重的和温和的哮喘(84年]。这是为什么仍然需要探索但促进获得保健和药物可能会受益。
在所有类型的哮喘:重要的是仍然意识到严重发作不只是发生在更严重的类型的哮喘患者。
急性加重,尤其是反复发作,对病人非常虚弱。还需要更多的研究来避免加重并打破这个循环反复发作。可用的药物和治疗方案在这个时候似乎并不工作足以让所有的病人。
依从性:病人和医生需要共同努力提高依从性。医生和患者之间的良好的沟通是关键。有许多因素阻碍患者的依从性。一些简单的方法来支持病人可以很容易实现,比如让dose-counters吸入器。它可以解决发展中其他患者行为更具挑战性:例如,那些很难将不同药物纳入日常工作,或随后,如果他们的日常需要再次改变,因为一个恶化或呼吸困难增加。各个方面都需要持续的积极的注意力从医生。
室内和室外环境因素:避免环境因素的建议是额外的负担,而且因为它是极其复杂的为病人实施。更多更好的建议需要给病人在生活条件方面,职业的选择,等。
与病人一起工作在提高哮喘护理是关键。许多病人有良好的知识,他们的哮喘和对药物的反应。不是所有的病人都有这一观点并不是所有患者每天能够管理他们的哮喘。我们都需要个性化的帮助。E-health可以支持一些病人,但前提是这些解决方案开发与病人和足够灵活和个性化。
补充材料
可共享的PDF
脚注
本文档由人执行委员会认可,即8月14日2019年,由欧洲变态反应与临床免疫学学院。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
个人和机构的利益冲突:a .布报告费用从阿斯利康顾问委员会工作,诺华,葛兰素史克,Boehringher殷格翰集团,基耶西,Actelion股价,辉瑞和梯瓦,在提交工作。
利益冲突:l . Bjermer没有披露。
利益冲突:c . Brightling报告赠款从葛兰素史克公司和个人费用咨询公司,阿斯利康/落实诺基耶西,罗氏/基因泰克和勃林格Inglheim,个人费用从Vectura咨询,治疗先锋,预科,基列,赛诺菲安万特/ Regeneron Teva,薄纱和4 dpharma,从辉瑞和Mologic赠款,在提交工作。
利益冲突:和Brusselle报告个人费用咨询委员会工作的讲座从阿斯利康,勃林格殷格翰的发言,基耶西,葛兰素史克公司,诺华和Teva,赛诺菲的个人费用咨询委员会工作,提交的工作。
利益冲突:p . Chanez报告研究基金和个人费用咨询公司顾问委员会工作从筛选和讲座,Almirall,勃林格殷格翰的发言,葛兰素史克公司,阿斯利康,诺华,TEVA和基耶西,赠款阿姆河,在提交工作。
利益冲突:K.F.涌已收到酬金参加咨询委员会会议葛兰素史克,AZ,诺华,默克,BI和梯瓦关于治疗哮喘和慢性阻塞性肺病,和演讲也一直再数。
利益冲突:a . Custovic报告个人费用咨询公司从诺华,Regeneron /赛诺菲,勃林格殷格翰集团和飞利浦,个人费用从热费希尔科学讲座,诺华公司在提交工作。
利益冲突:z .钻石报告个人费用从阿斯利康和Sanofi-Genzyme期间进行的研究;个人费用从Aquilon、碱性、勃林格殷格翰的发言,基列,哈尔过敏与默沙东公司,在提交工作;在学术关系成瘾,还在一个单位执行I / II期临床研究不同的生物技术和制药公司。
利益冲突:美国潜水员没有披露。
利益冲突:r .也有报告收到费用讲座由诺华公司组织的座谈会,阿斯利康和TEVA,咨询TEVA和诺华顾问委员会成员,参与科学讨论哮喘由葛兰素史克公司;此外,联合创始人和现任顾问,股票,Synairgen,南安普顿大学的失去公司。
利益冲突:d Hamerlijnck没有披露。
利益冲突:即从阿斯利康Horvath)报告的个人费用,Berlin-Chemie,勃林格殷格翰的发言,基耶西,葛兰素史克,诺华,CSL-Behring和罗氏公司,在提交工作。
利益冲突:S.L.约翰斯顿个人费用咨询委员会工作报告从治疗领域和博洛尼亚呼吸研究,个人费用从Myelo疗法GmbH是一家咨询公司,音乐会制药、拜耳、格理集团,resTORbio Bioforce,合作开发而成,药物医疗控股PrepBio制药,Pulmotect,病毒粒子健康和Lallemand制药公司,个人和从Synairgen insititutional费用咨询公司,诺华,勃林格殷格翰集团和基耶西;和个人费用已收到以下专利计划,发行或等待:转基因动物模型与人类ICAM-1 HRV序列(英国专利申请号码02 167 29.4,国际专利申请号PCT / EP2003/007939);抗病毒治疗呼吸道疾病(英国专利申请号0405634.7 GB);β干扰素抗病毒治疗呼吸道疾病(国际专利申请号PCT / GB05/50031);干扰素λ治疗呼吸道疾病的治疗(英国专利申请号6779645.9,获得);可交叉反应的诱导细胞反应对鼻病毒抗原(欧洲专利号13305152),在提交工作。
利益冲突:f . Kanniess报告个人费用从阿斯利康讲座和咨询委员会工作,诺华,Mundipharma TEVA,外提交的工作。
帕帕多普洛斯的利益冲突:n个人费用咨询委员会工作报告和讲座从诺华,纽迪希亚,哈尔,个人费用从Menarini /西班牙Farma和Mylan /梅达,个人费用从赛诺菲讲座,Biomay,默沙东公司,生物技术和勃林格殷格翰的发言,个人费用咨询委员会工作从阿斯利康、葛兰素史克、赠款Gerolymatos国际SA和Capricare外提交的工作。
利益冲突:a .爸爸报告拨款,个人费用讲座、咨询委员会和咨询工作,并从阿斯利康差旅费用报销,勃林格殷格翰的发言,基耶西Farmaceutici,葛兰素史克和Teva,个人费用咨询委员会工作和咨询公司赛诺菲安万特/ Regeneron,讲座和差旅费用报销个人费用从Zambon和诺华,个人费用讲座、咨询委员会和咨询工作,并从Mundipharma差旅费用报销,讲座和咨询委员会的工作,个人费用和差旅费用报销Almirall,资助,个人费用从Menarini讲座和差旅费用报销,从基金会Maugeri赠款,资助从基金会基耶西Farmaceutici,外提交的工作。
利益冲突:r罗素没有披露。
利益冲突:d·瑞安报告个人费用从葛兰素史克和Trudell医疗咨询委员会工作,个人费用咨询委员会工作从阿兹和讲座,讲座个人费用从Mylan和基耶西,个人费用从最佳的病人护理咨询公司,在提交工作。
利益冲突:k Samitas没有披露。
利益冲突:t妮娅充当人方法学家。
利益冲突:大肠Zervas报告个人费用从阿斯特拉咨询和讲座,百时美施贵宝,基耶西,葛兰素史克,Elpen,默克公司默沙东公司,诺华,Menarini辉瑞,非金融支持旅游、住宿和会议费用从阿斯特拉,百时美施贵宝,Galenica,基耶西,Elpen,诺华,Menarini和罗氏公司,在提交工作。
利益冲突:m . Gaga报告赠款从阿兹和个人费用,从BI赠款,Elpen,诺华和Menarini, BMS的个人费用,默沙东,基耶西和Pharmaten外提交的工作。
- 收到了2019年5月5日。
- 接受2019年7月17日。
- 版权©2019人队
引用
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