抽象
pH的血管动力学定义的变化代表了生理血流动力学阈值的步骤,但不相关增加将被归类为具有与SSC相关的毛细管pH的患者的数量http://bit.ly/2xzgodc.
引入肺动脉高压(pH)的新血液肿定义(pH)允许是第6次肺动脉高压(WSPH)的最重要和最有争议的推荐(WSPH)[1]。根据之前的定义,PH值限制在平均肺动脉压(mPAP)≥25mmhg的水平,而新的定义缩小了与生理mPAP较高水平的差距,包括毛细血管前和毛细血管后的PH值≥21mmhg (表格1)[2]。自2018年的WSPH会议以来,有争论和反对科学界的新定义,以及最近的编辑欧洲呼吸杂志敦促对大型数据库的进一步分析,以了解定义变化的“现实生活”临床相关性[3.那4.]。对于患有全身硬化症(SSC)的患者特别重要,因为pH值被认为是这些患者中死亡的主要原因之一,并且有一些希望降低压力阈值可能导致肺部的早期识别和治疗血管疾病。
在最近一期的188bet体育备用网址erj.,J.aafar.等。(5.]根据先前和目前的pH定义,展示他们及时的研究,并比较了在密歇根大学治疗的N = 268名SSC患者的分层。他们的分析表明,在根据以前的血动力学定义没有pH的N = 131名患者中,刚刚达到N = 4(3.1%)根据新的血动力学定义具有前毛细管pH。其中,只有一个具有肺动脉高压(PAH),另外三个由于肺功能测试和计算机断层摄影成像的异常而具有pH值。这四名患者的血液动力学特征是什么?它们都具有温和的升高的MPAP(22-23mmHg),正常肺动脉楔压(PAWP; 6-10mmHg),轻微降低的心输出(3.43-4.37 L·min-1,轻度增加肺血管阻力(PVR;3.4 - -5.0)。131名患者中只有4人出现这种情况,这似乎是一种非常罕见的情况!
作者为N = 87个SSC患者提供了来自他们的密歇根队大学患者的详细血动力学数据,他具有MPAP≥21mmHg,没有相关左心(PAWP≤15mmHg)或间质肺病。除此之外,n = 40具有pVR≥3wu(46.0%),但n = 39(98.9%)具有MPAP≥25mmHg,并且仅N = 1(1.1%)在21至24mmHg之间具有MPAP值。是因为MPAP 21-24 mmhg在这个群体中如此罕见吗?不,有n = 28个患者。然而,27例MPAP 21患者21-24 mmHg具有PVR <3 WU。这表明在大多数肺血管疾病患者中,PVR增加伴有MPAP≥25mmHg。PVR≥3wu和温和升高的MPAP(21-24mmHg)的组合似乎是SSC患者的非常罕见的发现!
图1说明所讨论的血液动力学关系。根据之前的定义,所有含有MPAP≥25mmHg的患者被分类为pH,而具有MPAP <25 mmHg的那些则不是。图中的对角线分别表示与8,12和15mmHg的PAWP相对应的3W“的等值”线。这意味着所有来自这些线路留下的MPAP心脏输出坐标代表PVR> 3 WU的患者。为了满足预毛细管pH的新血液动力学标准,但不是pH的先前血动力学标准,坐标必须位于21-24mmHg的MPAP范围内,并从3W武“等值”线中。来自密歇根大学的单一“新”PAH患者(MPAP 22 MMHG,PAWP 8 MMHG和心输出4.1 L·MIN-1)由黑点表示。如图所示,剩下的27例密歇根队队列与MICHIGAN队列的患者有21-24 mmHg有PVR <3吴,并在3吴“竞技”线的右侧的区域中被发现。
人们可能争辩说,SSC≥3吴和MPAP 21-24 mmHg的SSC患者可能是密歇根群组大学的特征,尽管其他患者队列的一些初步分析表明了类似的结果[4.]。当然,需要在独立群组中对这些数据进行确认。然而,也有可能在肺血管疾病的早期,心排血量通常还没有受到影响,在大多数情况下,PVR(≥3 WU)的显著增加实际上导致mPAP升高,≥25mmhg。值得注意的是,患者的“正常”PAWP(12 - 15毫米汞柱),它是更难实现pre-capillary PH值的新的血液动力学的标准,因为在这些患者3吴“isoresistance”线转移到左边,病人需要更低心输出量的值匹配的标准。换句话说,从生理学的角度来看,如果患者没有达到旧的血流动力学标准,那么他们就很难达到新的血流动力学标准。
但是,为什么我们粘在3吴的PVR毛细血管pH的定义?如果这从3到2吴降低,那么可能是正常PVR的上限[2那6.那7.],“iseteistance”线图1将转向右侧,更多的患者将符合毛细血管前pH的标准。例如,在J的当前分析中aafar.等。(5.,在87例SSc患者中,mPAP≥21 mmHg且无相关左心和间质性肺疾病,毛细血管前PH值从1例增加到9例。这确实代表了病人分层的显著差异。当然,对于这种轻度mPAP和PVR升高的患者是否应该接受肺动脉高压药物治疗,也会引发进一步的讨论。我们实际上需要考虑这样一个问题:与更严重的血流动力学变化相比,这种轻微的血流动力学变化是否需要不同的管理策略。我们知道,在SSc中,即使是轻微的变化也可能是令人担忧的迹象[8.]。同样,在慢性血栓栓塞性疾病患者和特发性肺动脉高压患者的亲属中,肺血流动力学的轻微变化可提示早期侵袭性肺血管疾病。然而,没有证据显示药物有益作用的对照临床试验。对于有明显肺部或左心疾病的患者,这种情况争议较少。在这些患者中,mPAP和PVR的轻度升高主要是潜在疾病的表达。它与预后相关,但现有数据并不能证明靶向PAH治疗的有益效果。
图1可能会引起我们对另一个重要问题的关注。有明显升高的MPAP(≥25mmHg),没有相关的左心疾病(PAWP≤15mmHg),他们未能满足毛细血管前pH的血管动力学标准,因为它们具有高的心输出和低PVR(pvr≤3wu)。这些患者在紫色面积中发现,从3吴“非常稳定性”线图1。这种血流动力学参数的结合在SSc中似乎很常见:在密歇根大学队列中提到的87例患者中,有20例属于这一组。事实上,许多患者可能有高动力循环或肥胖,但没有相关的肺血管疾病。
综上所述,Jaafar.等。(5.]为思考PH的新定义提供重要的食物,并促进SSC中早期肺血管疾病诊断的探讨。pH的血管动力学定义的变化代表了生理血流动力学阈值的步骤,但不相关增加将被分类为与SSC相关的毛细血管pH的患者的数量。虽然SSC患者MPAP 21-24 mmHg的SSC患者的数量相对较高,但PVR≥3WU仍然是这些患者的罕见条件。
脚注
利益冲突:G. Kovacs报告了来自Actelion, Bayer, GSK, MSD, Pfizer, AOP, Boehringer Ingelheim, Novartis, Chiesi和Vitalaire的个人费用和非财务支持。
兴趣冲突:H. Olschewski报告拜耳的赠款,即药品,actelion Pharmaceuticals Ltd,Roche,Boehringer Ingelheim和Pfiumer Inc.,Gilead Sciences公司的个人费用,Encysive Pharmaceuticals Ltd和Nebu-Tec,个人费用和非财务来自拜耳的支持,即使药物,佩里利昂,埃利莉莉,诺特里斯,Astrazeneca,Boehringer Ingelheim,Chiesi,Menarini,MSD和GSK,Zhiesi,Menarini,MSD和GSK,辉煌。
- 收到2019年6月27日。
- 公认2019年6月28日。
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