抽象
胸膜内的tPA / DNA酶疗法是成本效益复杂肺炎旁胸腔积液和脓胸的管理http://bit.ly/2Lv0Kg9
并发肺炎旁胸腔积液和脓胸的优化管理仍然不确定。在过去的二十年里,从科学学会了三套指引已发展到急救治疗选择在此设置[1-3]。在2000年,胸科医师美国学院说,胸腔内纤维蛋白溶解,电视胸腔镜手术(VATS)和手术(开胸或不剥脱术)是用于管理谁满足以下任一特性[所有患者接受的方法1]:脓(类别4个积液或严格地说,脓胸),大(在半侧胸的至少一半)或包裹性积液,正胸水培养或革兰氏染色剂,或流体的pH <7.20(最后三个条件积分3类积液)。然而,这些建议的强度低,由于存在的只有三个随机对照试验,总计不到100名患者的那段时间。2010年,英国胸科协会(BTS)更新其2003年的指导方针[2]。胸腔内纤维蛋白溶解不推荐常规的基础上,MIST1试验的结果[复杂胸腔感染4], while a consultation with a thoracic surgeon was suggested in cases of inadequately drained fluids after 5 to 7 days of tube thoracostomy. The most recently published consensus guidelines from the American Association for Thoracic Surgery consider VATS as the first-line approach in all patients with acute empyema and, like BTS, discourage administration of fibrinolytics [3]。但是,在目前的证据光,它是有道理的手术有胸腔感染的治疗在胸腔疗法,一个突出的角色?在笔者看来,肯定不会。
在MIST1 [发表后,通过胸部导管纤维蛋白溶解的灌输,以前认为是脓胸现代和潜在有效的治疗,有利于跌出4]和MIST2 [五]的随机对照试验。在这些研究中,链激酶和阿替普酶(TPA),分别关于死亡率,转诊进行手术,住院天数和放射性改善[的结果并不优于安慰剂4,五]。尽管如此,纤溶药的合理地位仍存在争议,因为包括MIST1和MIST2在内的10个随机试验的荟萃分析支持纤溶药在降低手术转诊率方面的益处[6]。
更重要的是,MIST2促使胸膜感染的管理模式的转变,因为胸膜内tPA和脱氧核糖核酸酶(或DNA酶;其减少脓粘度的酶)的组合显示出显著改善胸片混浊,减少对手术,缩短住院治疗需要当与tPA和DNA酶单独或安慰剂[比较五]。根据这一重要试验,其他非随机研究进一步支持TPA / DNA酶组合的好处。总体而言,11个系列的总和[五,7-16],共计642例谁用胸腔的tPA加DNA酶处理胸腔感染(42%与脓胸)显示,87%治愈,无抢救手术干预。具体而言,在试验MIST2仅48名患者(4%)的两个故障的tPA / DNA酶疗法和外科手术需要[五]。这种疗法是安全的,非致死性胸腔出血低于4%的平均速率17]。
除了患者在组合中的有限的样本臂MIST2 [的五]和单独使用纤维蛋白溶解某些群体的满意体验[18],双胸腔内治疗的常规建议已经遇到阻力,由于经济上的原因。事实上,TPA / DNA酶被视为一种昂贵的治疗主要是由于其的tPA组件。在的这个问题欧洲呼吸杂志,Luengo-Fernandez等。[19]消除这种治疗方式的经济问题。与收集旁边的MIST2试验,初始和后续住院,手术及胸腔内药物相关作者计算成本。这样一来,他们回顾估计相比,tPA的或单独或安慰剂超过1年期DNA酶的TPA / DNA酶组合的成本效益。的178例患者的分析(分别为31%,59%和对TPA,DNA酶和安慰剂组,54.5%的相对减少)显示向天的住院的tPA / DNA酶组在一个较低的总数目不显着的趋势。成本与一个生命年获得了两组间没有显著差异。However, given the willingness to pay a threshold of EUR 34 220 per life-year gained (即在其健康与保健卓越研究所认为干预是具有成本效益)的最大值,有86%的机会,相比其他治疗分支[tPA的时候就具有成本效益19]。即便如此,作为MIST2试验的二次分析,这项研究并非设计用于检测医疗费用有意义的差异。此外,进行成本效益分析,理想的情况是,当成本和成果的措施(例如生命年和质量调整生命年获得)在受控的环境前瞻性收集。尽管有这些限制,目前的研究提供了证据,支持双胸膜腔内治疗的成本效益,同时等待未来的验证性试验。
用L经济分析uengo-Fernandez等。[19] was based on the dosing regimen used in the MIST2 trial, namely, 5 mg of DNase and 10 mg of tPA, each given twice daily for 3 days [五]。然而,应当强调的是,这些药物胸膜内剂量以完全经验的方式选择的。For example, 85% of pleural infections in 25 horses solved with a median of two doses of just 3.75 mg tPA [20]。由于马科的平均重量比人类高4至10倍,这是合理推测,较低剂量的纤维蛋白溶解的也可以有效,后者[21]。的药物同时而不是顺序给药:其实,有明显相似的功效原来的MIST2协议的一些药物治疗的变化已通过观测小且多为回顾性研究报告10,12,14]中,t-PA的减半剂量[13],双治疗的每日一次应用[8] or, when necessary, extension of the regimen beyond 3 days [9]。此外,无论是尿激酶或新纤溶剂,如单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scuPA)22],可以替代tPA的双胸腔方案尚未经过测试。基于胸水纤溶酶原激活物活性的纤维蛋白溶解个体剂量是一个有吸引力的概念,即需要加以探讨[23]。如果古典MIST2协议是真正具有成本效益,则更加简化管理协议的应用将更加如此。
综上所述,胸腔内的纤维蛋白溶解和DNA酶疗法不仅能消除手术在大多数情况下的需要,但它似乎也划算。因此,现在是时候克服不情愿,这种医疗方法仍可能有。根据目前的证据,它是合理的建议,脓胸作为一个主要外科疾病的分类将很快走到尽头。我们希望,不论是否胸膜内纤维蛋白溶解酶/ DNA酶组合的问题表示相同或更好的替代早期VATS最终会由目前MIST3审判来回答。
脚注
利益冲突:J.M. Porcel有没有透露。
- 收到2019年5月18日。
- 公认2019年5月21日。
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