抽象的
目的评价球囊肺血管成形术(BPA)在慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)患者队列中的安全性和有效性。
方法从2014年到2017年,184名不可操作的CTEPH患者接受了1006个BPA课程。在前21个月(初始期)的安全性和有效性与过去21个月(最近期间)进行比较。共有154名患者在中位持续时间为6.1个月后进行全面评估。
结果总体而言,纽约心脏协会功能等级、6分钟步行距离(平均变化+45 m)显著改善,平均肺动脉压力(PAP)和肺血管阻力(PVR)分别显著降低26%和43%。初期PAP和PVR的平均下降百分比分别为22%和37%与近期30%和49%(P <0.05)。主要并发症包括肺损伤,其中1006次会议的9.1%(初始期限为13.3%)与最近的5.9%;P <0.001)。每患者多变量分析显示,基线平均pAP和BPA程序进行的时期(最近与初始期)是与肺损伤发生有关的最强因素。3年生存率为95.1%。
结论本研究证实,改良的BPA策略可改善不能手术的CTEPH患者的短期症状、运动能力和血流动力学,且风险-收益比可接受。安全性和有效性随着时间的推移而提高,强调了这一过程不可避免的学习曲线。
抽象的
改良球囊肺血管成形术可以可接受的风险-收益比改善不能手术CTEPH患者的短期症状、氧合、运动能力和血流动力学http://bit.ly/2UjaHhb
介绍
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是由肺动脉阻塞引起的,伴有未溶解的、有组织的纤维化凝块,导致肺血管阻力(PVR)升高、严重肺动脉高压(PH)、右心衰,并最终导致死亡[1- - - - - -5].
肺子球切除术(豌豆)仍然是CTEPH可操作患者的推荐治疗[6- - - - - -12].但是,由于远端病变或合并症的存在,约有40%的CTEPH患者不符合手术的缺损[10].如今,球囊肺血管成形术(BPA)是一种血管内手术,用于扩大狭窄或阻塞的肺动脉,是一种新兴的治疗方案,用于不能手术的CTEPH患者[12,13].这项技术最初用于治疗先天性肺动脉狭窄[14].在cteph,f爱因斯坦et al。[15据报道,2001年,第一个案例系列18款患者对肺血流动力学和高率严重,潜在的致命并发症的效果。
近年来,随着技术的改进,几个主要来自日本的有限病例系列报告了双酚a的安全性和有效性的重大改进[16- - - - - -24.].这些令人鼓舞的结果最近在2004年至2013年期间在日本的七个中心患有BPA的308名CTEPH患者的多元患者中,这项研究表明了BPA对血液中动力学的有利影响,PVR降低了50%以上。然而,并发症率保持升高,主要包括未严重的肺损伤,以17.8%的病例发生[25.].
在欧洲,近年来,发起BPA项目的中心数量迅速增长。在德国,第一批56例CTEPH患者接受了双酚A治疗,最近有报道,显示了显著的血流动力学改善,死亡率为1.8% [26.].
我们在法国肺动脉高压(巴黎 - 苏丹大学,医院Bicetre和医院Marie Lannelongue)报告了BPA的经验,在2014年开始了BPA计划。
方法
患者选择
在多学科会议期间,在多学科会议期间评估了所有患者暂停CTEPH的患者,包括经验丰富的豌豆,介入辐射药学家/心脏病学家,肺血管成像和肺部学家在pH的专业知识中经历的辐射学家,如当前指南的推荐12].患者接受了完整的检查,包括病史和共病评估、通气/灌注肺扫描、螺旋CT扫描(强制双平面重建)、数字减影肺血管造影和右心导管。BPA的资格是在多学科团队的共识基础上决定的。所有患者都被告知该介入手术的潜在风险和好处,并提供书面知情同意书。
BPA之前和之后的患者评估
所有患者在第一次双酚a(基线)前、每次双酚a前和最后一次双酚a后3-6个月进行了全面的临床评估。基线和最后一次评估包括纽约心脏协会(NYHA)功能分级、6分钟步行距离(6MWD)、室内空气中的血气、血清n端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平和完全性右心导管。每次新的BPA治疗前的评估包括NYHA功能分级、实验室研究和肺动脉压力测量。
BPA技术
四位经验丰富的运营商(两个介入心脏病学家和两个介入的放射学家)进行了BPA程序。所有运营商都有超过10年的潜水血管内治疗经验。使用类似于先前描述的技术进行BPA [16,18].我们使用右侧股脉(6法国目的地65厘米; Terumo,Terumo,Tokyo,Japan; 7法国箭头射箭80厘米; Teleflex,Durham,NC,USA)的肺动脉,抗凝治疗抗凝治疗K拮抗剂维持INR〜3.0。在程序开始时进行右心导管,以测量平均肺动脉压(MPAP)和通过热渗透的心脏输出。通过外围引导护套插入6个法语指南导管(发射器,多功能,判断右侧和左4.0,放大器右侧和左侧; Medtronic,Mn,USA)插入到目标船上。然后施用一剂肝素(2000-3000个单位)。基于选择性肺血管造影,0.014英寸导丝(耳语MS或Pilot 50-150;雅培·血管,CA,美国圣克拉拉,美国; PT2;波士顿科学,Marlborough,MA,USA)通过了目标病变。在选择靶血管的同时,优先扩张下叶病变,因为该位点上的肺血流相对较高,因此降低了MPAP。环状的狭窄,腹板和小畸形病变优先于优先权。曲折病变异常靶向,很少靶向闭塞病变。 To approach total occlusion lesions, balloon support or medium tip weight wires (tip load 2.5–2.9 g) were used. Furthermore, in cases of severe stenosis, abrupt narrowing or complete obstruction, a 2.0-mm balloon catheter was initially used to dilate the lesions. Subsequently, the lesions were dilated to an appropriate size using 2.0-mm to 9.0-mm balloon catheters depending on vessel diameter (NC TREK or Viatrac 14 Plus; Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA; Ryujin Terumo, Tokyo, Japan). We treated two to 10 segmental or subsegmental arteries in each procedure session according to patient severity, time of procedure (<2 h) and amount of contrast media given. Two BPA sessions were performed at 2- or 3-day intervals during one hospital admission. Catheterisation was repeated at an interval of 3–4 weeks and additional BPA sessions were performed until mPAP below 30 mmHg was achieved, and/or when we considered that we have treated all accessible lesions.
与BPA相关的并发症的定义
在第6次世界肺动脉高压讨论会中,CTEPH的任务队提出了与最近发表在的BPA程序相关的并发症的定义和分类欧洲呼吸杂志.在该出版物中,肺损伤似乎是最常见的并发症,并以胸片或CT扫描显示的肺混浊为特征,伴或不伴低氧血症,可能或可能与咯血有关[27.].肺损伤的原因一直被认为是再灌注水肿,如PEA的情况,但最近的研究表明,主要的潜在原因是由医源性钢丝损伤或病变过度扩张引起的远端血管损伤引起出血并发症[13,21.,27.- - - - - -29.].
在我们的研究中,与BPA相关的并发症定义如下:1)肺损伤(胸片和/或CT扫描出现肺混浊,伴或不伴低氧血症,伴或不伴咯血;肺损伤的严重程度考虑为轻度(无治疗)、中度(需要补充氧合)或重度(需要机械通气和/或体外膜氧合);2)咯血;3)肺动脉穿孔;4)肺动脉夹层;5)肾功能不全。
我们分析了BPA对整体人口的安全性和疗效。我们还将BPA的安全性和有效性结果与在计划的初始期间进行了比较,由在前21个月(2014年2月至2015年10月期间)进行BPA的患者定义与最近的一段时间,由过去21个月(2015年11月至2017年7月)。
统计分析
数据存储在基于个人计算机的数据电子表格中。所有统计分析都是使用GraphPad Prism版本5(GraphPad Software,La Jolla,CA,USA)和SPSS统计数据(IBM,Armonk,Ny,USA)进行。连续变量表示为平均值±SD.或者根据可变分布,中位数和中位数范围。使用对正常分布变量的独立T检验和非正常分布变量的Mann-Whitney U-Test,比较连续变量的差异,例如患者年龄,6MWD和血液动力学特性。分类变量,如性别,NYHA功能阶级和使用肺动脉高压(PAH)靶向治疗或并发症发病率被表达为数量和百分比,并使用Chi-Square测试进行独立或Fisher的确切测试进行比较。每患者物流回归分析用于评估肺损伤的预测变量。具有P值<0.2的变量包含在多变量分析中。
Kaplan-Meier方法用于估计整体生存。对于存活分析,首先将第一个BPA会议的日期用作确定存活长度的开始点。截止日期是2017年12月31日。在移植之日被审查肺移植的患者。
所有分析均以p<0.05为显著性水平。
结果
患者特征和BPA程序
2014年2月至2017年7月(42个月)期间,212名患者被认为符合双酚a标准。28例患者被排除在整体分析之外,因为他们被纳入了正在进行的比较球囊肺血管成形术的随机对照试验与riociguAt治疗非手术性慢性血栓性肺动脉高压(RACE研究,NCT 02634203)。因此,对184例患者进行了安全性分析。由于在截止日期时,有30例患者在最后一次双酚a后未行第二次右心导管术,因此对154例患者(图1).
总体人口(n=184)的基线特征见表格1.
患者的平均年龄为63±14岁,51%是男性。据报道,135名患者(73%)报道了急性静脉血栓栓塞的历史。在BPA的时候,50名患者(27%)的病症增加了CTEPH的风险,包括心脏起搏器或留置导管(n = 22),脾切除术(N = 18),抗磷脂综合征(n = 7)和肌酚抑制剂(n = 3)。前BPA,94%的患者在NYHA功能II类或III中,62%已收到至少3个月的靶向治疗。
BPA的主要适应症是豌豆(81%)和手术后持续或复发pH的凝块(8%)。对于先前进行操作的患者,PEA至BPA的时间为68±51个月。在研究期间,184名患者在初期期间,每位患者的平均每位患者均为5.2±2.4次,近期5.7±2.1(无显着差异)。在初始期间,每位患者的治疗段的中位数(范围)的治疗段数为14.0(10.0-20.0),最近的16.0(12.0-21.0)(P = 0.076)。
初始期间透视时间为44.4±14.9分钟,近期42.1±12.3分别在近期(P = 0.023)。从第一个BPA重新评估的中位数(四分位数)持续时间为6.1(4.5-7.5)个月。
BPA的影响
在最终BPA程序后经历完全临床和血液动力学评估的154名患者中,奈赫官能阶级,6MWD和氧气动脉部分压力的显着改善(PaO2) 被观测到。还显着改善了血液动力学参数,包括右心房压力,MPAP,心脏指数和PVR。初始期间MPAP和PVR的百分比降低22%和37%,而最近的时间分别为30%和49%。近期MPAP和PVR的这种更大的改善在统计学上显着(分别为p = 0.017和0.006)。表2.显示BPA对初始和最近一段时间的症状,运动能力和血液力学的影响。
BPA的并发症
与BPA相关的并发症发生在1006个疗程中的113个(占所有疗程的11.2%,占所有患者的46%),包括肺损伤(占所有疗程的9.1%,占所有患者的34%)、咯血(占所有疗程的7.1%)、肺动脉穿孔(占所有疗程的2.8%)、肺动脉夹层(1.9%)和肾功能障碍(0.2%)。绝大多数肺损伤发生在前24小时。只有4例患者在24小时后出现有记录的肺损伤。每个疗程的并发症总结在表3.在最近期间的初始期间的15.8%的会议中,并发症率分别降低至7.7%(P <0.001)。同样,在初始期间,初始期间的10.4%的肺损伤百分比分别从初始期间减少至1.8%(P <0.001)。在初期的34.1%的患者和9%的患者中观察到需要非侵入性阳性压力通风的严重并发症,分别在5.1%的患者中,5.1%的患者和1.6%的会议期间(P <0.001)。四名患者需要机械通气的插管(初始时期三个期间,最近的三个期间; P = 0.34)。在这些患者中,三种也需要体外膜氧合载体(初始期间)。此外,在肺动脉解剖的设置中,在5名患者中植入了总共六支撑。
肺损伤的预测变量
显示基线临床特征,血液动力变量和肺损伤患者之间的PAH治疗的比较表4..经历肺损伤的患者具有显着高的基线MPAP和PVR,运动能力较差(6MWD)。分析了与BPA后肺损伤发生的因素,并被描绘表5..每患者多变量分析显示,基线MPAP(或1.08,95%CI 1.039-1.130; P <0.001)和BPA程序的时间(最近与最初阶段;或0.367,95% ci 0.175-0.771;P =0.008)是与肺损伤相关的最显著因素。
生存
在184名患者中出现了七种死亡(3.8%)。有四个围手术治疗死亡(BPA后30天内; 2.2%)与严重的肺损伤有关。在随访期间发生了三个额外的死亡。两名患者在第一个BPA后4个月内从15和22个月的右心力衰竭和癌症中的一个死亡。
1年和3年的总生存率分别为97.3% (95% CI 94.9-99.6%)和95.1% (95% CI 91.4-98.9%) (图2.).
讨论
在目前的研究中,我们报道了在法国肺动脉高压参考中心使用BPA治疗的大量不能手术的CTEPH患者。在这个量大的中心,PEA计划于1996年启动,至今已有近2000名病人接受了手术[30.].在2013年2月开始为日本有经验的BPA中心的精制BPA和多种与经验丰富的BPA中心进行多次联系的公布和多次联系人,我们在2014年2月开始了CTEP的BPA计划。对于所有患者,BPA的资格是根据CTEPH中的共识决定的在多学科会议期间的团队。
我们的研究结果证实BPA对不能手术的CTEPH患者是一种有效的治疗方法。总体而言,我们观察到NYHA功能等级、6MWD、PaO2和血液动力学。11.2%的患者和46%的患者出现了与BPA相关的并发症。在之前的研究中,肺损伤是最常见的并发症(9.1%的治疗组和34%的患者),20.7%的患者需要无创或有创机械通气。4例(2.2%)患者在术后30天内死亡(围手术期),另有3例患者在随访期间死亡,死亡率为3.8%。
在我们的研究中,肺血流动力学的平均改善不如最近报道的日本注册的显著,PVR分别降低了43%和58% [25.].这种差异可能归因于日本BPA的更大经验。但是,不能排除其他因素也可能有贡献,包括法语和日本患者之间的差异。实际上,日本登记处包括绝大多数女性患者(80%),而我们的群体队列没有性差异。此外,与我们的患者队列(分别为34.7%和73%)相比,日本患者中常见的静脉血栓栓塞栓塞的先前发作较少。最后,较少的日本患者也被诊断出患有相关的医疗病症,增加了CTEPH的风险。有趣的是,在我们研究中观察到的血液动力学改善的程度与治疗期间相关。实际上,PVR的降低随着时间的推移而得到改善,并且在最近的期间(减少48%)显着更大(减少了48%),而不是在初始期间(减少37%),这是非常令人鼓舞的。这种改进主要是由于随着时间的推移获得的经验。因此,多年来,我们增加了每位患者的治疗细分总数(初始期间14.0与16期间,在最近的时间内)而不增加每位患者的每位会话数(初始期间5.2与5.7)。然而,在我们的研究中,每位患者的手术数量(中位数5例)略高于日本注册的(中位数4例)[25.].
如前所述,与BPA相关的并发症并非罕见,因为它们在1006次会议中的113名(占所有会议的11.2%和所有患者的46%)中发生。与日本登记处相比,我们的系列中观测到的肺损伤率较低(9.1%)与所有会议的17.8%)[25.].有趣的是,在我们的患者群体中记录的并发症率也与治疗时间相关。肺损伤的发生率从最初阶段的13.3%降至最近阶段的5.9%。每位患者的多变量分析评估与肺损伤相关的变量显示,基线mPAP和双酚a检查期间(最近)与初期)是肺损伤最显著的相关因素。因此,基线mPAP高的患者在BPA后发生肺损伤的风险增加。相比之下,最近服用BPA的人肺部损伤的风险更低。最近肺损伤的显著减少是由于使用了经过改进的双酚a策略来提高手术的安全性。在最近的一项研究中,E杰里等.[29.显示BPA相关性血管损伤是双酚a后肺损伤的主要原因和最强的预测因子。在本研究中,作者还发现双酚a前高mPAP和双酚a相关血管损伤是需要机械通气的严重肺损伤的独立危险因素。鉴于并发症的主要原因是钢丝尖端引起的远端血管损伤,我们通过使用指关节钢丝技术改进了钢丝入路,以减少血管损伤的风险。在第一个疗程中,我们还使用了尺寸过小的球囊,以防止球囊损伤,一旦血流动力学得到改善,我们就使用足够直径的球囊治疗靶点病变。此外,自2015年6月以来,我们在第一阶段使用压力线引导技术监测可交叉病变和基线mPAP≥45 mmHg患者的远端灌注压。该技术允许测量靶病灶近端和远端mPAP,来自日本的两项研究表明使用压力线引导技术可能会降低肺损伤的风险[20.,31.].
其他因素也可能起作用,包括更好的靶向病变方法。2016年,Kawakami等.[32.]提出了CTeph病变的血管造影分类,并根据病变的类型评估了BPA相关并发症的速率。五种类型的病变描述如下:环状狭窄病变,网页病变,小病变,总阻塞病变和曲折病变。在这项研究中,作者表明,并发症率高度依赖于病变特征。环状狭窄和卷曲损伤的血管并发症率较低,伴随着曲折的病变较高。我们的研究中未记录病变类型,因为在病变分布被归类并由K发布之前完成初始期间。awakami等.[32.].然而,我们的团队作为优先级,旋转狭窄,网页和小畸形病变,并且在初始和最近的时期之间没有改变这种仔细的方法。此外,在由e发布的研究中杰里等.[29.] 2018年,作者没有发现血管造影类型的治疗病变与肺损伤的发生之间的任何相关性。因此,所有这些调查结果表明,运营商的经验与BPA技术的细化一起,这两者都在降低与BPA相关并发症的风险方面发挥了关键作用。
在我们的研究中,观察到的死亡率为3.8%,与日本登记处报告的3.9%相似[25.].在这两项研究中,在Peri-Provideural期间观察到大多数死亡。在我们的系列中,近期Peri-Procedural死亡率比初始期间较低(1%)与3.5%),在研究的最后一年内不会发生狭隘程序死亡。有几个因素可能导致生存的这种改进,包括更好地选择BPA的候选者,仔细的布线方法,在第一次会话期间使用压力引导技术和口径的气球,并且在BPA之前更好地使用PAH靶向治疗。
我们的研究有一些局限性。首先,它是单一的学习。其次,在同一时期内没有检测组仅接受医疗治疗。第三,如前所述在其他研究中,我们患者的高比例(62%)在第一个BPA会议之前至少3个月内收到至少3个月的PAH靶向治疗[16- - - - - -20.,22.- - - - - -26.].人们可以假设在BPA之前使用医疗疗法可能会对程序后结果产生影响。我们的研究不幸的是,不允许给出这个问题的任何答案。实际上,我们的患者未随机分配,以在BPA之前接受PAH靶向药物或没有PAH靶向药物。最后,我们没有超过3年的长期随访的结果;因此,在此期间可能存在pH的病例。
结论
我们在此报告日本以外的BPA最大的单一中心体验,这是关于这种介入技术的开拓国家。我们的结果证实,成熟的BPA在无法操作的CTEPH患者中显着提高短期症状,氧合,运动能力和血液力学。我们观察到肺损伤是主要的Peri-Properationalack,我们证明BPA之前的高MPAP是肺损伤的危险因素。在我们的系列中,安全性和功效随着时间的推移而改善,强调这种复杂程序的不可避免的学习曲线时期,即使在高音量和经验丰富的CTEPH中心,具有多学科方法。然而,尽管静脉治疗死亡率是可以接受的,但并发症的速度仍然很高,并且可以进一步改善程序的安全性。此外,BPA的长期效应需要在预期的多期面研究中正确评估。
脚注
利益冲突:P. Brenot没有什么可披露的。
利益冲突:X.Jaïs报告了在提交的工作之外的Actelion,GSK,拜耳和MSD的赠款和个人费用。
兴趣冲突:Y.Taniguchi无需披露。
利益冲突:C. Garcia Alonso没有什么可披露的。
利益冲突:B.Gerardin无需披露。
利益冲突:S. Mussot无需披露。
利益冲突:O. Mercier没有披露。
利益冲突:法布尔没有什么可透露的。
利益冲突:F.父母无需披露。
利益冲突:M. Jevnikar没有什么可透露的。
利益冲突:D. Montani报告了Contelion and Bayer的赠款和个人费用,GSK,PFizer,BMS和MSD的个人费用,在提交的工作之外。
利益冲突:L. Savale报告了在提交的工作之外,在MSD的accelion和GSK,个人费用和非财政支持下提供赠款,个人费用和非财政支持。
利益冲突:O. Sitbon报告了Actelion Pharmaceuticals和GlaxoSmithKline的拨款、个人费用和非财政支持,拜耳HealthCare的拨款和个人费用,默克的拨款和非财政支持,Arena Pharmaceuticals的个人费用,以及提交的工作之外的费用。
利益冲突:法德尔没有什么可披露的。
兴趣冲突:M. Humbert报告了Contelion,Bayer,GSK和MSD的赠款和个人费用,来自Johnson&Johnson和United Therapeutics的个人费用,在提交的工作之外。
兴趣冲突:G.Imonneau报告Actelion Pharmaceuticals,Bayer Healthcare,Merck和Glaxosmithkline的赠款,个人费用和非财政支持,在提交的工作之外。
- 已收到2019年11月3日。
- 接受2019年4月10日。
- 版权所有©ers 2019
本文是开放式访问,并根据创意公约188滚球软件归因非商业许可证4.0的条款分发。