抽象的
患有ALS的人死于肺部并发症和肺部学家的干预措施,可提高生存和生活质量。Ackrivo和同事的研究提供了临床相关模型,以预后在ALS中进行呼吸衰竭。http://ow.ly/CfMF30o0MWB
在20世纪80年代,美国海军陆战队在短语中建立了广告活动,“海军陆战队正在寻找一些好人”(图1).这个不带性别色彩的口号在今天可能不会成功,但它可以应用于治疗肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)。我们在找几个优秀的肺科医生。肌萎缩侧索硬化症(ALS)是一种进行性神经肌肉疾病,其上、下运动神经元均变性,导致弥漫性肌肉无力和痉挛。它在美国通常被称为卢伽里克病,在英国被称为运动神经元病。随着肌萎缩性侧索硬化症的发展,患者失去四肢的功能,出现构音障碍和吞咽困难,最常见的死因是呼吸衰竭[1].大多数Als病例是散发性和特发性,但大约10%的病例是由于鉴定的遗传突变[2].尽管人们对ALS的病理生理学有了很多了解,并努力改善多学科护理,但从诊断开始的平均生存率仅为3-5年[3.].ALS诊断和管理中的一个挑战是,身体的哪个区域受到了大量的可变性,并且疾病的进展情况有多迅速。肢体发作ALS是最常见的演示,但它可以首先影响Corticoculbar途径,这导致言语和吞咽的困难。这通常被称为泡杆ALS,并且由于吞咽困难,营养不良,脱水,抽吸和无法清除口腔和上气道分泌物的问题,可能特别难以治疗。由于痉挛和嘴巴弱点,囊杆ALS的患者也可能难以进行肺功能测试。它们也不太可能忍受和受益于非侵入性通气(NIV)。这使得抵押品管理呼吸管理围绕着凸杆ALS特别具有挑战性的决定。
Als的发病率为每100 000的1-2个个体,患病率为每100 000次。由于存活如此短,英国的成年人中的500人死亡超过1%是als [2].目前只有两种药物被美国食品和药物管理局批准用于治疗渐冻症,利鲁唑[4.]和埃德拉押[5.,而且影响相当小。前者被证明可以提高几个月的生存率,而后者可以减缓一部分患者功能能力的下降。然而,肺部干预比目前任何其他治疗方法都更有可能改善ALS患者的生活质量和生存。常规肺活量的测量被共识指南推荐作为评估预后和帮助时间干预的重要工具,如胃造口插管[6.].使用NIV是ALS的护理标准,并已在多个观察研究中显示[7.-9.在一项随机试验中[10提高存活率。ALS被认为是一种罕见的疾病,但其患病率类似于肺部疾病,如囊性纤维化和特发性肺纤维化。这些肺部疾病是肺部训练课程中常见的一部分,通常属于肺科专家的管辖范围,但肌萎缩性侧索硬化症和其他神经肌肉疾病往往被肺科医生忽视,这些病人的护理工作交给了神经科医生和呼吸治疗师。
一种Ckrivo.等等。[11]应对他们的工作,以制定预后模型,以预测在6个月内发育呼吸不足的风险。他们的研究旨在提供肺临床医生和临床试验专家易于适用的工具,以确定患者是否在初始介绍时即将发生呼吸功能不全的高或低风险。本研究使用了大型单中心ALS队列来开发他们的预后模型,然后使用Pro-Act数据库进行验证的模型,来自23例临床试验中的患者的大型数据集[12].作者发现,包括年龄增长、诊断时间延长、球部疾病、肺活量(FVC)降低、功能受限以及出现呼吸症状在内的模型对6个月时的呼吸功能不全具有很强的预测作用。他们使用逐步logistic回归来确定他们的模型。衍生队列受试者工作特征曲线下面积为0.86,验证队列受试者工作特征曲线下面积为0.74。这项研究有几个优势。它在预后模型中使用了现成的临床测量方法,它基于单次首次访问的数据,宾夕法尼亚大学的单中心队列在765名患者中相当大。主要的结局是呼吸功能不全,可以用几种方法来定义ALS。许多先前的研究使用了一种复合结局,包括使用NIV、气管切开术或死亡。的一个Ckrivo.等等。[11研究还将FVC <50%作为呼吸功能不全的预测指标。从临床角度来看,这是有意义的,但从本研究的方法学角度来看,可能存在问题。在美国,NIV的启动通常由预测的植被覆盖度<50%决定,因此在预测的植被覆盖度<50%和NIV的使用之间会有很多重叠。这可能不会以一种有意义的方式影响研究设计,但使用FVC作为模型中的一个预测因子可能会。当然,与基线时肺活量较高的患者相比,初次就诊时肺活量较低的患者更有可能在6个月时预测肺活量<50%,因此也更有可能使用NIV。作者试图通过进行一些敏感性分析来解决这个问题。这些包括从结果中去除NIV,从结果中去除FVC,以及使用FVC作为唯一的预测因素。在前两项分析中,模型的性能保持不变,而使用植被覆盖度作为唯一的预测因子的效果不如完整的模型。然而,他们没有对FVC和NIV从结果中排除进行敏感性分析。这样做肯定会导致更少的人在6个月前达到结果,这将影响他们模型的准确性。
虽然A.Ckrivo.等等。[11]研究是第一个预测6个月内呼吸功能不全的结果,而该研究具有比早期的研究更强大的呼吸们焦点,令人令人放心的结果与他人非常符合。疾病诊断和鳞片发作的年龄长期以来一直被认为是差的预后因素[13那14].此外,从症状出现到诊断的较短时间提示ALS进展较快,并与较短的无呼吸机生存时间相关[15].同样,ALSFRS-R是ALS患者最常用的功能能力评估指标,诊断时其得分越低,病情进展越快,生存时间越短[16那17].呈现的低FVC也一致地与进展的疾病表型更快,并一再被证明预测较短的存活[18].
最近在欧洲呼吸杂志与上述关于ALS预后模型的讨论相关。2018年的一项研究评估了加拿大神经肌肉疾病患者的医疗保健利用[19].这项研究确定了185 586名成年人患有神经肌肉疾病,其中864人患有肌萎缩性脊髓侧索硬化症。神经肌肉疾病患者,作为一个整体,有相对较高的卫生保健遇到呼吸道并发症。例如,在11年的时间里,其中22%的人因为呼吸系统并发症去急诊室就诊,总共有85066次就诊,8%的人因呼吸系统疾病住院。在肌萎缩性侧索硬化症中,22%的患者曾到呼吸急诊室就诊,17%的患者曾住院治疗。有趣的是,只有四分之一的渐冻人患者在门诊遇到肺部疾病,只有17%的患者进行了肺功能测试。本研究提示ALS患者的呼吸系统发病率很高,但门诊肺护理仍有很大改善空间。
今年早些时候发表的另一项有趣的研究使用了在隔膜刺激治疗ALS的RespistimALS试验中收集的数据[20.].调查人员在腹腔镜手术和定量膈肌萎缩时获得隔膜的活组织检查。50例同意患者,39例具有足够的活组织检查标本进行评估。该研究组平均为ALS,自症状发作以来平均为53个月,但普遍存存的重要能力(预计中位数83%)。研究人员确定了哪些与膈肌萎缩相关的肺功能措施。令人惊讶的FVC,最大吸气压力,嗅探鼻吸气压力和转膈压力与膈肌萎缩程度无关。在单变量分析中,与快速抽搐纤维萎缩和仰卧的吸气能力与快速抽搐萎缩相关。在多变量分析中,吸气能力,嗅探鼻吸气压力和功能性残留能力与缓慢的抽搐萎缩有关。本研究突出了准确识别ALS中呼吸肌虚弱所固有的挑战,并加强了知识渊博的肺部医生,以便参与持续的患有ALS的个人护理,而不是依赖于善意的神经科学家来管理呼吸系统并发症。
ALS是一种毁灭性的致命疾病,并且正在进行广泛的研究,以更充分了解病理生理学并找到治疗方法。关于诸如干细胞的新疗法的可能性存在兴奋[21或反义寡核苷酸[22].但在更明确的治疗方法出现之前,肺科医生需要了解ALS患者的评估和护理,因为适当的肺护理比当前任何其他治疗方法都更能提高生活质量和延长生存期。A的研究Ckrivo.等等。[11]将有助于肺科医生预测呼吸功能不全,这将有助于确定如何积极开展NIV和其他形式的呼吸保健。希望这项研究能帮助招募一些优秀的肺科医生来解决这个问题。
脚注
利益冲突:N. Lechtzin没有什么可以披露的。
- 收到了2019年2月20日。
- 公认2019年3月3日。
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