摘要
突发支气管扩张患者的医疗费用估计目前没有任何欧洲国家的资料。
在德国法定健康保险公司覆盖的4 859 013人的样本中,2012年确定了231名新的支气管扩张患者。按年龄、性别和Charlson合并症指数与685例对照患者配对,随访3年。
在此期间,每名参保支气管扩张患者的总直接支出为18 634.57欧元(95% CI为15 891.02-23 871.12欧元),比匹配对照组高出近三分之一(平均比率为1.31,95% CI为1.02-1.68)(p<0.001)。住院费用占总费用的35%,支气管扩张组的住院费用高出50%(平均比率1.56,95% CI 1.20-3.01;p < 0.001);支气管扩张患者平均多住院4.9天(95% CI 2.27 ~ 7.43) (p<0.001)。每名支气管扩张门诊患者的抗生素支出(413.81欧元)几乎是匹配对照组的5倍(比值平均值为4.85,95% CI 2.72-8.64)。每个支气管扩张患者平均有40.5天(95% CI 17.1-43.5)病假,导致的失业成本为4230.49欧元(95% CI 2849.58 - 5611.20欧元)。随访3年后,支气管扩张组和匹配的非支气管扩张组的死亡率分别为26.4%和10.5% (p<0.001)。合并慢性阻塞性肺疾病的支气管扩张组死亡率高于单纯支气管扩张组(分别为35.9%和14.6%;p < 0.001)。
尽管支气管扩张症被认为未被充分诊断,但德国的死亡率和相关的经济负担是巨大的。
摘要
新诊断的支气管扩张引起大量的医疗费用和高死亡率http://ow.ly/EHtO30mUaPf
介绍
支气管扩张的特征是不可逆的气道扩张,导致慢性细菌感染,导致持续的生产性咳嗽、咯血、呼吸急促和慢性疲劳。患者也会经历发作性恶化[1]。重要的是,慢性感染患者,特别是那些感染了铜绿假单胞菌,可能会降低生活质量,需要更频繁地住院治疗,死亡风险明显更高[2]。
囊性纤维化(CF)以外的肺部疾病可使患者易患支气管扩张,这被称为非囊性纤维化支气管扩张[3.]。尽管在多达32-50%的支气管扩张病例中没有发现潜在的疾病[3.,4],公认的病因包括由非结核分枝杆菌引起的肺部感染[5]、结缔组织疾病[6,7]及过敏性支气管肺曲霉病[8]。许多支气管扩张患者最初诊断为慢性气流受限[9],因此可能被误诊为慢性阻塞性肺病(COPD)。然而,支气管扩张可能是哮喘和慢性阻塞性肺病的继发性并发症使用uint等。[10],在英国,42.5%的支气管扩张患者同时诊断为哮喘,36.1%的患者同时诊断为COPD。
虽然支气管扩张症以前被归类为“孤儿病”,但其发病率现在被认为在世界范围内呈上升趋势[10,11]。随着越来越多的患者需要适当的管理,有必要评估在各种欧洲医疗保健系统内治疗支气管扩张的资源需求。然而,新诊断的支气管扩张患者的医疗费用估计目前没有任何欧洲国家。因此,本研究的目的是估计德国与支气管扩张相关的疾病负担。
方法
设置和数据收集
本研究是一项基于人群的队列研究,采用巢式病例对照设计,基于来自德国所有地区的法定公司健康保险基金的行政数据。数据由数据库服务提供商sgh consulting(汉堡,德国;www.sgh-consulting.de).该公司的健康索赔数据库包括来自4 850 013名被保险人(生效日期:2017年7月31日)的纵向关联记录的匿名账单数据,并且在年龄和性别方面代表了根据法定公司健康保险计划强制投保的约7000万德国人。根据国际疾病分类(德国修订)(ICD-10 GM)第10版代码J47确定支气管扩张患者。在2012年确定了新诊断的支气管扩张患者,并在J47编码的第一个(指数)季度后追踪了3年多。
如果患者符合以下标准,则将其归类为偶发性支气管扩张:1)住院患者或门诊患者至少有一项医疗索赔,其中记录了ICD-10 GM代码J47, 2)在2012年指数季度之前的八个季度中没有记录ICD-10 GM代码J47 (图1).有ICD-10 GM诊断代码E84的支气管扩张患者。- (CF)或Q33.4(先天性支气管扩张)除外。
为了计算支气管扩张导致的医疗费用增加,根据支气管扩张患者指数季度的分布,将2012年未支气管扩张的对照患者随机分配到一个指数季度。这些人总共被跟踪了3年,不限于一个日历年或直到死亡。对照组与支气管扩张患者组在年龄、性别、合并症分布和水平方面的比例为3:1。因此,使用Charlson合并症指数(CCI)评分评估和测量患者的合并症,CCI评分是一种基于索赔的总体疾病负担测量方法,根据ICD-10 GM编码手册确定的17种合并症中至少有一种的发生[12,13],匹配的非支气管扩张样本的合并症模式频率与支气管扩张患者的合并症模式频率尽可能密切相关。
由于已知某些疾病是非常昂贵的成本驱动因素,因此可能会影响研究结果,因此排除了支气管扩张患者以及匹配的对照患者先天的如果他们患有一种疾病,根据德国基于发病率的风险结构均衡分配超过2万欧元(“高成本病例”)[14]。
在整个随访期间,检索了六个不同类别的费用:住院治疗(住院)、门诊和诊断、根据德国国家药物(解剖治疗化学(ATC))代码开的处方药、补救措施(物理治疗和方式,如主动呼吸循环和体位引流技术)、医疗辅助设备(特别是雾化器和呼吸治疗设备)和病假工资。分析支气管扩张治疗前20种药物的用药情况,并与非支气管扩张组进行比较。
支气管扩张导致的生产力损失的计算(间接成本)
根据人力资本方法,间接成本是指因病假缺勤对国民经济造成的生产力损失。
根据德国汉诺威共识[15],每日平均生产力损失数字的计算方法为:病假日数×(有关年度非自雇工作的总收入/365天)。
支气管扩张患者诊断后的随访时间最长为36个月。自2012年以来,德国雇主每天用于雇员补偿的成本略有上升,但持续上升(2012年:101.19欧元;2013年:EUR103.28;2014年:EUR106.18;2015: 108.74欧元[16])我们的评估考虑了支气管扩张患者或匹配对照患者在病假观察期的确切日历年。我们将2012年至2015年间某一年雇主每天的成本乘以该年患者损失的工作日数,得出我们的总金额。
统计分析
分类变量报告频率和百分比。对于描述性分析,报告了所有连续变量的平均值、标准差、95%置信区间和中位数。为了比较支气管扩张患者和匹配的对照组,适当的单因素试验(即。分类变量采用卡方独立性检验,连续变量采用Wilcoxon-Mann-Whitney检验)。如果双侧p值<0.05,则认为差异显著。计算连续结果的平均比率(RoM),包括95%置信区间。
每年和研究结束时分别测定两组的死亡率。我们制作了Kaplan-Meier生存图,并使用log-rank检验来证明支气管扩张组和非支气管扩张组的生存时间差异是否具有统计学意义。采用Cox回归,根据分组成员(支气管扩张或非支气管扩张)、年龄和COPD合并症的存在进行调整,计算全因死亡率的危险比。
所有费用在2012年和相应的后续年度以欧元报告。
结果
病人的特点
在排除4例“高成本”病例(支气管扩张组2例,匹配对照组2例)后,共有231例支气管扩张病例和685例匹配对照符合研究标准,纳入分析。支气管扩张患者和对照组的平均年龄分别为58.6岁(95% CI 56.3-60.9)和58.5岁(95% CI 57.2-59.8)。男性占61.5%,女性占38.5%。两组患者CCI总分的平均值同样高:支气管扩张组为2.70 (95% CI 2.4-3.0),对照组为2.76 (95% CI 2.6-2.9)。
关于CCI中预定义合并症范围之外最常见的疾病,支气管扩张患者(231例中有128例(55.4%))比匹配的对照组诊断为COPD (J44.-) (表1).然而,在匹配的对照组中,COPD也是最常见的合并症(685例中有246例(35.9%))。两组哮喘发生频率无显著差异(J45.-;28.1%的支气管扩张患者和27.0%的匹配对照组)和胃食管反流疾病的频率(K21.-;两组病例均占14.7%)。冠心病(I25.-)分别占15.6%和15.3%,心力衰竭(I50.-)分别占11.7%和10.1%。
支气管扩张的发生率
2012年,年龄和性别调整后的支气管扩张发病率为每10万德国参保居民6.1 (95% CI 6.0-6.3)。表2),其中年龄在bb0 ~ 65岁的男性占多数,发病率为21.68(95%可信区间为20.57 ~ 22.86)/ 10万人。
直接成本
对于支气管扩张患者,随访期间每位参保患者的总直接支出为18 634.57欧元(95% CI为15 891.02-23 871.12欧元),比匹配对照组的支出(14 236.99欧元,95% CI为11 318.77-17 155.21欧元;p < 0.001) (表3).47.6%的支气管扩张患者在随访期间至少住院一次,超过三分之一(34.9%)的总费用(EUR6504.37, 95% CI EUR5098.02-7909.82)可归因于医院部门的累积费用。虽然门诊诊断和药物费用在支气管扩张患者和匹配对照组之间没有差异,但支气管扩张组的住院费用高出56% (RoM 1.56, 95% CI 1.20-3.01;p < 0.001)。令人惊讶的是,支气管扩张患者更经常(62%)使用粘液活性治疗,这些药物的成本在支气管扩张患者中几乎高出5倍:每名支气管扩张患者70.11欧元与每个匹配对照患者14.15欧元(RoM 4.96, 95% CI 4.91-5.28;p = 0.001)。此外,医疗辅助设备的费用,特别是吸入和家用通气设备,在支气管扩张患者中高出近3倍(RoM 2.75, 95% CI 1.95-3.90;p < 0.001) (表3).在观察期间,支气管扩张患者平均多住院4.85天(95% CI 2.27-7.43)。表4).
然而,直接总成本的主要部分与门诊的药物成本有关,累计达到7694.56欧元(95% CI为5354.77 - 9944.35欧元),占直接总成本的41.3%。平均而言,每名支气管扩张患者去看胸科医生的频率高出83% (2.51,95% CI 2.34-2.90)与1.37, 95% ci 1.24-1.50;p<0.001),看放射科医生的人数也增加了28% (2.89,95% CI 2.57-3.03)与2.26, 95% ci 2.12-2.35;P <0.001), 3年随访期间(表4).
抗生素治疗
在231例新诊断的支气管扩张患者中,88.2%的患者在整个3年随访期间在门诊开了任何类型的抗生素,而匹配对照组的患者只有59.7% (p<0.001)。总的来说,支气管扩张门诊患者的抗生素费用为87 728欧元,匹配对照患者的抗生素费用为56 219欧元。在861张处方中,氟喹诺酮类药物是支气管扩张患者使用最多的抗生素(326张(37.9%)),其次是氨基青霉素(187张(21.7%))和大环内酯类药物(90张(10.5%))。
总体而言,在观察期间,只有8例支气管扩张患者(0.35%)和匹配的对照患者均未吸入抗生素(均为粘菌素)。231例患者中有13例(5.6%)接受克拉霉素或阿奇霉素单药治疗至少两个季度,表明该治疗用于支气管扩张的维持治疗,而不是用于治疗其他呼吸道感染。值得注意的是,肠外抗生素(如。阿米卡星,头孢他啶或亚胺培南)没有处方任何支气管扩张患者在门诊设置。
支气管扩张剂治疗
每位支气管扩张患者吸入支气管扩张剂(ATC代码R03)的成本,其中沙丁胺醇和长效β2-激动剂,如沙美特罗和福莫特罗,特别经常被开处方,比匹配对照(EUR1595.42, 95% CI EUR1444.99-2048.6)高出近50% (RoM 1.49, 95% CI 1.37-1.52)与Eur1069.03, 95% ci eur917.46-1136.46)。在3年的随访期间,82.1%的支气管扩张患者声称至少服用过一次R03处方,而对照组中只有56.3%。
其他药物治疗
正如预期的那样,在观察期间,粘液活性药物的成本明显较高(接近5倍),为70.11欧元/例支气管扩张患者与每个匹配对照患者14.15欧元(RoM 4.96, 95% CI 4.95-4.98;p<0.001),局部鼻用皮质类固醇的费用几乎高出4倍,为21.57欧元与6.06 (RoM 3.56, 95% CI 3.55-3.58;p < 0.001)。
支气管扩张症患者及对照组药物处方排名
如图所示表5在美国,两组的药物处方都集中于长效β2-激动剂,与或不与吸入类固醇、抗生素阿莫西林、环丙沙星和头孢呋辛酯一起使用。支气管扩张患者与对照患者之间的显著差异仅体现在阿奇霉素和溴化阿克啶的使用上,后者是一种长效毒蕈碱类药物,在2012年之前未被欧盟批准用于治疗COPD。
死亡率
合并慢性阻塞性肺病的支气管扩张患者、无慢性阻塞性肺病的支气管扩张患者和匹配对照三组之间每年全因死亡率的差异见表6。支气管扩张组最初231例确诊患者中有61例(26.41%)在3年随访期间死亡,而匹配对照组最初651例患者中只有72例(10.5%)在3年随访期间死亡(p<0.0001, log-rank检验)(表6).当使用Cox回归并仅调整疾病组时,支气管扩张患者的死亡风险高出近4倍(HR 3.64, 95% CI 2.28-5.77;p < 0.0001)。当将年龄、性别和是否存在COPD作为合并症进行调整时,性别和是否存在COPD对风险比没有显著影响,而支气管扩张患者每生命年的死亡率相对于匹配的对照组增加了5.8%。
然而,当单独考虑支气管扩张组COPD与死亡率之间的关系时,128例COPD患者的死亡率显著高于非COPD患者(35.9%)(128例中有46例)。与14.6%(103人中的15人);p < 0.001)。
生产力损失造成的成本
在随访期间,支气管扩张患者的平均病假天数为40.5天(95% CI 17.1-43.5),间接成本为4230.49欧元(95% CI 2849.58 - 5611.20欧元)。然而,在同一时期,在匹配的对照组中也发现了45.7 (95% CI 39.5-51.9)天的病假和4776.50欧元的生产力损失(95% CI 4127.84 - 5425.15欧元)。
在随访的第一年,每个支气管扩张患者的旷工成本为1916.43欧元,到第三年略有下降,为1273.61欧元。考虑到支气管扩张患者的直接医疗费用总额为18 634.57欧元,支气管扩张患者的工作损失成本为该金额的25.6%。支气管扩张患者的缺勤负担与对照组无显著差异。
讨论
本研究的目的是提供第一个全面的估计在任何欧洲国家的意外支气管扩张的经济负担。这是通过一项回顾性观察设计来完成的,该设计比较了德国3年期间231名支气管扩张患者的医疗和生产力相关支出与685名无支气管扩张的对照患者的1:3匹配对照组。由于支气管扩张是一种慢性疾病,可能需要频繁的医疗咨询,采用多模式方案进行长期治疗,并因肺部恶化而住院,以尽量减少进一步进展的风险,因此预计支气管扩张带来的经济负担将是巨大的。然而,迄今为止,发表的治疗支气管扩张的年度费用数据很少。
S的研究anchez -米unoz等。[17),de laR阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等。[18],该研究回顾性地确定了西班牙支气管扩张的医院成本(2013年成本),报告的平均成本为每位患者4672±6281欧元[17]或原发性支气管扩张患者为3515欧元,继发诊断患者为4559欧元[18]。三项北美研究计算了流行支气管扩张患者的年成本,从13244美元(2001年成本)[19]至超过37,030美元(2008-2011年加重患者)[20.],最高可达67 764美元铜绿假单胞菌, 2007-2013) [21]。
对于偶发性支气管扩张患者,仅有Joish等。[20.研究了支气管扩张患者在诊断前和诊断后第一年的资源使用和费用的增加。我们分析了2005年至2009年期间诊断为支气管扩张的患者(n=9146)和未诊断为支气管扩张的对照组(n= 27438)的数据,这些数据根据年龄、性别、地理区域和按3:1比例登记的健康计划类型与每个支气管扩张患者相匹配。这导致每名支气管扩张患者在诊断后的第一年增加了2319美元,而对照组患者仅增加了1607美元。然而,与我们的研究相反,在支气管扩张病例和匹配的对照患者中,COPD作为支气管扩张最重要的相关疾病之一是明确允许的,COPD患者如果在12个月前(基线)或随后的12个月随访期间被排除在外。
据我们所知,我们的试点研究代表了世界范围内根据合并症的类型和严重程度进行匹配的突发支气管扩张病例所带来的医疗资源使用和成本的首次调查,并且累积的诊断后成本已被跟踪数年。此外,它还(首次)包括了由于病人生产力丧失而造成的死亡率和费用。
当只考虑呼吸相关资源的利用时,支气管扩张症门诊患者寻求专科呼吸护理的频率增加了80%,转介给放射科医生的频率增加了30% (表4).根据两组25种最常用药物的记录,我们发现两组在治疗加重的抗生素(氟喹诺酮类、氨基青霉素类和大环内酯类)或支气管扩张剂(主要是沙丁胺醇和长效β)的处方模式上没有显著差异2受体激动剂)(表5).然而,总的来说,支气管扩张患者接受支气管扩张剂和抗生素处方的频率分别比对照组高27%和29%(均p<0.001)。
除了医疗保健系统预期的经济负担之外,我们的支气管扩张组在随访3年后的死亡率惊人地高,达到26.4%。虽然在Cox回归中,支气管扩张组与有相当比例(35.9%)患者同时患有COPD的匹配对照组相比,COPD的存在对死亡率没有显著影响,但支气管扩张组中COPD患者的死亡率明显高于无COPD患者。这与最近发表的证据一致,即慢性阻塞性肺病患者的死亡率可能高于单纯支气管扩张患者[22]。由于支气管扩张组在诊断后一年内的死亡率最高,为8.23% (95% CI 5.33-12.49%),因此应立即提供适当的药物治疗,因为可能出现并发症。
除了COPD的影响外,我们无法调查支气管扩张患者死亡率高的原因。然而,可以推测,高分辨率计算机断层扫描,选择放射学调查(常规胸部x线摄影通常对支气管扩张引起的变化不敏感),进行得太晚了。因此,相当一部分支气管扩张患者可能在诊断支气管扩张之前就已经慢性感染了细菌性病原体。不幸的是,我们不能求值铜绿假单胞菌在我们的研究样本中,感染作为细菌病原体的ICD-10编码在德国是自愿的,因此医生在门诊环境中不经常进行检查,而门诊环境中有90%的支气管扩张患者受到照顾[9]。根据代表性的德国支气管扩张登记预后(前瞻性德国非cf支气管扩张患者登记)的数据,这是欧洲支气管扩张倡议EMBARC (www.bronchiectasis.eu),目前已经招募了1000多名患者,铜绿假单胞菌是稳定期和肺加重期最流行的病原体,检出率分别为30%和36% [23]。高比例的支气管扩张患者(40.3%(231例中的93例))在诊断后的第一年至少住院一次。这一观察结果表明,病情较重的患者在诊断时病情已经相当严重,但可能已经开始使用药物治疗,这些药物在预防需要住院的严重恶化方面至少部分无效。这可能是导致这些患者在随访期间预后不良的原因。
我们还考虑了持续的支气管扩张症状和恶化引起的生产力下降,在随访的第一年,每名支气管扩张患者的生产力下降为1916.43欧元,在第三年略有下降至1273.61欧元。由于观察3年内发生的缺勤导致的支气管扩张患者的总成本为4230.39欧元,占直接总成本负担的22.7%,因此可以认为间接成本对医疗保健产生了重大的经济影响。由于法定的公司健康保险不包括病假<3天的短期残疾,因此这些费用在我们的计算中肯定被低估了。支气管扩张患者的间接成本的重要性并没有因为这些成本与匹配对照组的间接成本没有显著差异而降低,后者的特点不仅是COPD的比例同样高(35.9%),而且心脏合并症和哮喘的患病率也相当。
外推年龄和性别调整后的支气管扩张发病率为6.1 / 10万德国参保居民(95% CI 6.0-6.3),并保持这一发病率不变,2017年德国8270万人口中,预计平均每年总共有5045例(范围4962-5210)新诊断的支气管扩张患者[24],其中年龄在bb0 ~ 65岁的男性,可能是由于合并慢性阻塞性肺病的高发,是最具代表性的支气管扩张亚群。可归因于该疾病的年度直接和间接支出预计每年超过3845万欧元(每年3782 - 3971万欧元)。
我们的分析受到几个因素的限制。首先,我们只对支气管扩张患者进行了3年的随访,随访时间是在诊断确定的季度之后,因此没有捕捉到该疾病的长期负担。因此,未来对支气管扩张长期成本的研究也应考虑到流行病例带来的负担。其次,其他昂贵的合并症没有被考虑在内通过匹配过程中的CCI可能会影响成本负担估算。第三,除了确定存在或不存在支气管扩张的成本差异之外,基于等效CCI评分水平的匹配不允许单独确定COPD或CCI中包含的其他疾病的成本。
第四,尽管从支气管扩张患者及其匹配对照中选取的参保人数超过480万,但我们的患者并未正式入选代表性样本。此外,我们男性患支气管扩张症的比例较高,这种疾病在西方国家被认为在女性中比男性更常见[25,26],这可能反映了我们研究人群中所有年龄组男性参保比例普遍较高,2012年德国公司健康保险基金中男性参保比例比女性多614 744人[27]。因此,不确定我们的结果是否可以推广到整个德国人口。此外,只有在2012年编码日期之前的3年内没有诊断出支气管扩张的患者,以及在诊断后的3年内持续有资格获得综合健康福利的患者,才被纳入我们的分析。因此,在我们的样本中,每10万被保险人中有6.1例新诊断的支气管扩张患者的数字低于最近发表的Q研究中估计的数字使用uint等。[10]和W艾克等。[11],在英国和美国,每10万人年分别有21.2例和29例。
然而,我们的研究结果不仅表明每个患者在支气管扩张上的花费很高,而且还表明,为了降低死亡率和成本,应该努力提供更早、更有效的治疗。事实上,虽然目前的研究结果必须在德国医疗保健系统的背景下看到,我们期望随后在其他西方国家进行的研究将得出类似的经济结论。然而,尽管欧洲的指导方针最近已公布[25),但它们尚未在德国实施。考虑到法定医疗保险公司开出的昂贵的标签外处方的退款要求的巨大风险,国家指南是迫切需要的,正如我们“现实生活”研究样本中很少使用吸入抗生素所表明的那样。
结论
尽管支气管扩张症被认为未被充分诊断,但德国的死亡率和相关的经济负担是巨大的。管理支气管扩张费用的努力可以针对减少住院费用,这是主要的费用驱动因素。提供早期和有效的治疗干预,可以预防疾病进展,可能进一步减少支气管扩张的相关经济负担。
脚注
利益冲突:R. Diel在研究进行期间报告拜耳Vital的资助;Insmed Inc.顾问委员会工作、咨询和讲座的个人费用,拜耳Vital顾问委员会工作和咨询的个人费用,在提交的工作之外。
利益冲突:J.D. Chalmers报告了GSK、Boehringer Ingelheim、Pfizer、Bayer Healthcare、Grifols和Insmed的研究经费和个人费用,阿斯利康(AstraZeneca)的经费,以及Napp和Aradigm公司提交的工作之外的个人咨询费用;现任《中国日报》副总编辑欧洲呼吸杂志。
利益冲突:拉贝没有什么可透露的。
利益冲突:A. Nienhaus没有什么可透露的。
利益冲突:R. Loddenkemper没有什么可透露的。
利益冲突:F.C. Ringshausen报告了拜耳医疗保健公司的研究支持、咨询费、演讲费和患者教育活动的支持、德国Grifols公司的研究支持、咨询和演讲费、德国Insmed公司的研究支持、咨询费、临床试验参与和演讲费、阿斯利康公司的个人演讲和咨询费、Chiesi公司的差旅报销、患者教育活动和临床试验参与的支持、雅培、辉瑞、Oxycare、海宁+Löwenstein、默沙东、PARI和APOSAN对患者教育活动的支持,吉利德对患者教育活动的差旅报销和支持,讲座费用,研究支持(IMI/EU),诺华对患者教育活动的临床试验参与和支持,InfectoPharm对患者教育活动的研究支持和支持,Vertex、Parion、Celtaxsys、Corbus、Zambon和GSK的临床试验参与,Polyphor的研究支持(IMI/EU)和勃林格殷格翰的讲座费用,除了提交的工作。
支持声明:法定公司健康保险数据的提供由Bayer Vital(勒沃库森,德国)提供无限制赠款。拜耳Vital没有参与本论文的研究设计、内容和准备,也没有参与发表的决定。
- 收到了2018年8月11日
- 接受2018年11月25日
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