摘要
只有一小部分COPD患者可以进行肺康复。研究探索了资源密集程度较低的方法。除非证明它们至少同样有效,否则传统的肺康复可用性可能会进一步降低。http://ow.ly/fyh930lYFo2
慢性阻塞性肺疾病(COPD)给患者带来巨大痛苦。虽然认为治疗就在眼前是件好事,但这仍然只是一个遥远的梦想。症状缓解是目前我们能做的最好的事情。我们寻求提供以患者为中心的重要益处的治疗方法,如提高运动耐力、减少呼吸困难和改善与健康相关的生活质量。当我们考虑可用的治疗方法时,我们可以考虑比较支气管扩张剂的益处与肺康复的益处。最近从文献荟萃分析中收集的这些益处的非正式比较显示,对于运动耐受性、呼吸困难和生活质量而言,肺康复的效果是支气管扩张剂的几倍[1]在这项分析中,肺康复的益处远远超过了这三个领域的临床重要性阈值。此外,在过去的25年中,肺康复已经获得了可靠的生理基础[2,3.];所采用的策略,特别是在运动训练领域,是高度基于证据的。
尽管如此,肺康复只对一小部分COPD患者有效[4,5与几乎普遍可用的支气管扩张剂治疗相比。造成这种差异的原因很难理解,因为这两种疗法都得到了国际上强烈的推荐作为护理标准[6]一些分析判断肺康复比支气管扩张剂治疗具有更高的成本效益[7].
我们这些肺康复研究界的人一直在疯狂地寻找扩大肺康复益处可用性的策略[8].一个非常合理的方法是寻求不同于传统模式的康复治疗模式:由多学科的康复专业人员团队管理的中心项目。
因此,A设计并报道的新颖、创新的干预措施rbillaga- etxarri等. [9]在本期欧洲呼吸杂志非常有趣。他们的“城市训练”方案虽然没有特别提倡,但是一种康复干预。它的优点是既不需要广泛的设施,也不需要康复团队的集中注意力,而这些特点是传统肺部康复模式所固有的。主要结果是体力活动水平,这在久坐的COPD人群中是一个重要的结果。与肺康复研究的结果相似[10,活动水平的变化只出现在一部分参与者中,在本例中是那些遵守干预的参与者。值得指出的是,那些被指派参加城市训练方案,但由于各种原因未能遵守的人,实际的活动水平明显下降。次要结果中一个重要的发现是,城市训练项目的参与者既没有提高运动耐力,也没有提高生活质量。
这项研究有很多经验教训。其中之一是,由一群有才华的研究人员根据特定环境量身定制的新方法可以证明重要的益处,至少在COPD参与者的子集中是如此。不过,另一个与更大的主题有关:COPD康复治疗替代模式的作用。这可以是肯定的教育署表示,推广替代模式会进一步抑制传统肺康复计划的提供。但这一主张的必然结果是,我们必须确定这些替代模式是否能提供同等的好处。当然,如果能够证明一种更简单、更便宜的康复策略对hav有效如果有同等(或更高)的益处,那么我们就可以欣然接受传统的肺功能康复,但如果这些替代方案的效果较差,那么对传统方案的损害可能会相当大。
制定衡量这些替代性干预措施成功与否的指标变得非常重要。一种策略是雇佣一个参与传统康复计划的对照组,并将结果与接受新干预的组进行比较。但这种指标也可能产生难以解释的结果。考虑到呃H的研究罗兰等. [11的结论是,“以家庭为基础的肺康复……产生了与以中心为基础的肺康复相当的短期临床结果”。诚然,以6分钟步行距离评估的运动耐力改善(主要结果),与中心组相比,以家庭为中心组的运动耐力改善并不差(而且倾向于更好)。然而,中心组的改善仅为11米,远低于传统肺康复项目的荟萃分析中所见的46米平均改善[12].第二个例子是最近发表的关于Polkey等. [13],他比较了太极拳与传统康复在一组中国农村农民中的益处,这些农民患有COPD,对支气管扩张剂治疗不太熟悉。结论是“太极拳是肺康复的合适替代品”。同样,太极拳组和传统康复对照组的6分钟步行距离(增加约21米)也略低于荟萃分析的预期[12].的确,圣乔治呼吸问卷(St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ, primary outcome measure)评估的生活质量改善在两组研究中都是实质性的(约16点)。但在为期2周的试验中,所有受试者开始接受长效-受体激动剂支气管扩张剂治疗,SGRQ也出现了类似的大幅下降(约16个点);比支气管扩张剂介入治疗时所见的要大得多[14]这一意外结果增加了生活质量结果不适用于更广泛COPD人群的可能性。
在未来,我希望这些新的干预措施的结果不仅可以与适当的对照组进行比较,而且还可以与基于广泛的传统肺康复文献的既定指标进行比较。这些评论并不是要诋毁那些试图以这种方式推进肺康复领域的优秀研究人员的努力,而是仅仅指出了抑制(可能)更好的治疗的风险。
在过去几年中,似乎有一些研究在测试远程康复和家庭康复等方法的有效性。然而,我怀疑,它们与传统中心课程的对等是否可信。大多数慢性阻塞性肺病患者根深蒂固的久坐行为,如果没有受过激励技术培训的专业人员的持续努力和类似患者在小组会议中的支持,是很难扭转的;这些都是传统康复的主要特点。
是否有其他方法来扩大肺康复的可用性,应该被鼓励?首先,我们可以通过游说增加报销。在美国,肺康复的报销率是心脏康复的一半。财政的不可持续性正导致大量美国项目关闭。第二,我们可以利用“沉默的数百万”COPD患者。COPD基金会的“COPD 360社会”[15]是一个在线患者论坛,拥有来自130多个国家的3.5万多名会员,它是如何为COPD患者发声的一个典范。第三,肺康复的提供需要一组专业的、训练有素的专业人员。许多国家缺乏肺康复方面的具体培训方案;他们的建立应该得到促进。最后,很多肺康复倡导者(包括我)认为肺康复可以延长生命。延长生命的疗法在我们的治疗体系中有一个特殊的位置。肺康复是否能延长生命从未得到充分的测试[16,17]; 这样的临床试验应该得到高度重视。
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2018年9月3日。
- 接受2018年9月9日。
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