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这是一个处理肺气肿的有趣时期。在这种情况下，肺实质的破坏与减少弹性后坐力和动态气道关闭有关，产生气体捕获和增加手术肺容量，导致呼吸困难和运动受限。它在历史上被定义为一个不可逆的过程，这导致了一定程度的治疗虚无主义。其中一个表现就是奇怪地忽视了肺减容手术(LVRS)。临床指南,1反映出试验证据,2建议对上叶主要肺气肿和运动能力差的患者考虑LVRS，这一表型的手术已被证明能带来生存益处。现代外科技术、单侧治疗和改进的术后护理和患者选择意味着LVRS的发病率和死亡率也比世纪之交公布的数据所显示的低，3.，4最近的一个病例系列报告，单侧手术后90天死亡率为零。5
尽管如此，在确定这一患者群体方面似乎没有做出什么努力，LVRS的使用仍然很不充分，2010-2011年英国仅进行了90例手术。英国胸科协会成员最近的一项调查显示，相当一部分人高估了与LVRS相关的发病率和死亡率，这可能是对此的部分解释。6只有30%的人有机会参加专门的慢性阻塞性肺病(COPD)多学科会议来审查患者，对于采用正确的策略来识别合适的患者没有共识。
在过去的十年中，支气管镜下肺气肿肺减容的方法越来越多。这些包括单向支气管内瓣膜，导致肺叶萎陷，7 - 10气道旁路方法创造低阻力的解剖学外通道，允许被困气体逸出，11，12肺减容线圈(LVRC)，重新张紧肺部，防止动态气道塌陷13以及通过支气管热蒸汽消融(“蒸汽”)留下疤痕来减少肺体积的技术14或者使用生物制剂。15，16这些方法有可能实现肺减容，改善症状，甚至延长生存时间8同时避免了侵入性手术干预所固有的问题。然而，对于每一种治疗方法，围绕疗效的大小和持续时间、最佳患者选择、安全性和成本等问题，都需要通过适当进行的具有可靠终点的临床试验来解决。
Deslee及其同事提供了一项多中心、单组、双侧LVRC治疗严重肺气肿患者6个月和12个月的数据。17与基线相比，他们在治疗12个月后的St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)得分为- 11.1±13.3分，在6分钟步行距离(6MWD)、1秒强制呼气流量(FEV)方面有持续改善1)和残余体积(RV)超过公认的最小临床重要差异。这些数据令人鼓舞，并补充了短期对照试验的现有数据，13但在考虑上述支气管镜治疗的一般问题时，本研究的局限性值得考虑。它是不受控制的和非盲的，只有大约一半的队列随访超过6个月，主要结果是生活质量评分。考虑到在这种干预下看到的强大的安慰剂效应，在没有假手术的单臂研究中，这是值得怀疑的。然而，肺容量的持续改善似乎表明一种持续的生理效应。需要在随机对照研究中进行长期随访，以确定LVRC的持续益处。RENEW试验(clinicaltrials.govNCT01608490)，该项目目前正在进行，主要终点为招聘后12个月的6MWD，将解决这一问题。
作者没有说明11个参与中心的招聘分布情况，也没有说明他们以前的技术经验。两名接受双侧线圈治疗的患者在“再看”他们的成像后被认为不适合对侧治疗。此外，该试验旨在只纳入患有异质疾病的患者，然而在33名随访12个月的患者中，有13名和17名患者在视觉和计算机评分上分别被视为“同质”。作者提出，同质性肺气肿对LVRC治疗的响应程度与异质性疾病相似，但这必须被认为只是假设产生的，在某种程度上似乎反映了初始方案应用的失败。招募经事后分析不符合入组标准的患者进行肺减容试验的问题并非本研究独有的问题。7，11
安全是另一个关键问题。有人认为，支气管镜下肺减容比LVRS更安全、更便宜。155例手术中有4例(3.5%)在30天内发生气胸，随访期间每个患者的发生率为11.7%(7/60)。支气管镜肺减容手术后的气胸可能会延迟，甚至是致命的。这意味着除了正式的关于肺功能和运动能力的安全标准外，还需要对患者应对这种并发症的可能能力进行一般的临床评估。在实践中，认为“LVRS太不舒服”的人可能有资格接受支气管镜检查。所有参与该试验的患者都在手术室进行全身麻醉，但应该注意的是，这些手术在镇静下可以在支气管镜组安全地进行。13
十年前的一篇评论文章提出了这样一个问题:“支气管内肺减容是一个神话，还是一个奇迹?””18技术和出版物的激增意味着这些方法不再被认为是神话，但也不再是“奇迹”。相反，它们必须被视为具有不断发展的证据基础和不同的反应率和并发症的技术，而且必须证明它们具有良好的价值，从所使用的资源和所取得的健康成果来看。伦敦呼吸网络编制了慢性阻塞性肺病干预的价值金字塔19（图1)，但仍需确定每一种支气管镜方法的具体位置。根据美国国家肺气肿治疗试验(NETT)， LVRS估计每个质量调整生命年(QALY)的成本为4万美元。20.但考虑到技术的改进降低了死亡率、发病率和住院时间，可能的真实数字要低得多。5，21目前lvrc的成本很高，设备本身的标价大大超过了英国国家的LVRS关税。
由伦敦呼吸网络与伦敦经济学院共同开发的慢性阻塞性肺病干预价值金字塔(修改自19)给出每质量调整寿命年增加的成本估计。LABA长效β2激动剂;QALY:质量调整寿命年。
与LVRS一样，支气管镜技术的响应率关键取决于合适的患者选择，不同的设备有不同的标准。这将我们带回到开发一个多学科团队(MDT)的肺气肿方法的需要5，21（表1）.鉴于试验数据表明生存率提高，未能为适当的COPD患者提供LVRS，进而未能努力识别他们，在我们看来近乎于疏忽。肺气肿联合化疗的网络的发展也应该促进更快交付试验调查实验治疗的疗效,并确保适当的标准用于选择个人更多的干预措施,诸如建立支气管内瓣膜以确保高应答率和最好的价值医疗保健系统。
参考文献
脚注
贡献者ZZ撰写了该社论的初稿，在批准最终版本之前，所有作者都对其做出了贡献。
的利益冲突NSH经营一家先进的慢性阻塞性肺病诊所，对患者进行肺减容手术评估。他一直是支气管内瓣膜、气道旁路和肺减容线圈(LVRC)试验的研究者。作者所在机构已获得LVRCs制造商PneumRx Inc.和其他支气管镜肺减容装置制造商的试验费用报销。ZZ获得了来自PneumRx Inc.的旅费资助，用于在国际会议上展示试验数据。两位作者都没有任何个人经济利益与生产肺减容产品的公司有关。
出处和同行评审委托;内部同行评议。
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