摘要
现行指南中的风险分层模型能准确预测硬皮病相关PAH患者的生存http://ow.ly/WmpN30lI5XF
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肺动脉高压(PAH)的特征是持续的肺血管收缩和肺循环重构,导致进行性右心室(RV)功能障碍。尽管最近的登记数据表明预后有所改善,但多环芳烃仍有很高的发病率和死亡率[1].
临床状态、运动表现和右心室功能的基线指标是已知的死亡率预测因素[2].为了提供预后信息并指导治疗决策,2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会关于肺动脉高压的指南强调了多维度和综合方法对PAH风险评估的重要性[188bet官网地址3.].根据专家共识确定的变量和分界值,定义了三种不同的风险类别,估计1年死亡率从<5%(低风险)到> - 10%(高风险)。最近的研究在不同的多环芳烃队列中验证了这种风险评估工具[4- - - - - -6].
系统性硬化症(SSc)引起的多环芳烃在表型上是独特的,在包括特发性多环芳烃(IPAH)和结缔组织病(CTD)-多环芳烃在内的不同病因中预后最差之一[7].虽然在一般人群中罕见,但多环芳烃在SSc中相对常见(估计患病率为7-12%),也是SSc发病和死亡的主要原因[8].鉴于我们独特的患者群体,我们探索了修改后的指南风险评估工具预测新诊断的SSc-PAH患者死亡率的能力。其中一些结果已以摘要形式报道[9].
在2000年1月至2016年6月期间前瞻性入选约翰·霍普金斯肺动脉高压项目的连续SSc-PAH患者被纳入研究。该研究方案得到了当地机构审查委员会的批准,所有患者都获得了知情同意。风湿病专家证实了SSc诊断[10],而多环芳烃则由右心导管检查定义[3.].排除有明显慢性阻塞性肺疾病或间质性肺疾病、门脉高压、左心疾病或慢性血栓栓塞性疾病的患者。
收集基线人口统计数据、病史、世界卫生组织功能分级(WHO-FC)、6分钟步行距离(6MWD)和血流动力学。患者根据临床需要定期随访。主要结局是全因死亡率。
我们采用了两种不同的风险分类方法。1)不符合以下1、2、3或4项“绿色”低风险标准:WHO-FC I-II, 6MWD >440 m,右房压(RAP) <8 mmHg和/或心脏指数≥2.5 L·min−1·米−2.2)有1分(低风险),2(中间风险)或3(高风险)造成之和的平均值得到分级后的每个变量从1到3根据指南的否决:WHO-FC(1)如果i ii, 2如果III和3 IV), 6随钻测量(1如果> 440,2如果440 - 165米和3 < 165),说唱(1 < 8毫米汞柱,2如果8 - 14毫米汞柱和3 > 14毫米汞柱)、心脏指数(1如果≥2.5 L·分钟−1·米−22.4-2.0 L·min, 2−1·米−2<2 L·min为3−1·米−2)和n端脑利钠肽前体(1如果<300 ng·L−1300-1400 ng·L, 2−1>1400 ng·L为3−1).
性别和年龄调整Cox比例危险多变量分析用于计算各参数1年死亡率的危险比。用Cox回归和Kaplan-Meier生存曲线在5年时截断,评估诊断性右心导管插管的生存率。p值<0.05被认为是显著的。使用Stata版本14 (StataCorp, College Station, TX, USA)进行统计分析。
分析了151例SSc-PAH患者,以女性为主(84.8%),平均年龄61岁。大多数患者有有限的SSc和WHO-FC II或III症状,6MWD降低,RAP高,楔压正常,边缘性低心脏指数,肺血管阻力升高。
报道了SSc-PAH患者在基线参数上的死亡率的危险比图1.自基线起至少3个月后进行首次随访评估(中位数为11.0个月)。92例患者在首次随访时至少有两项参数可用(主要是6MWD和WHO-FC);19例(20.7%)有3个参数,31例(33.7%)有4个参数,17例(18.5%)有5个参数。首次随访时,20例(21.7%)患者为低危评分,65例(70.7%)患者为中危评分,7例(7.6%)患者为高危评分。其中,92例患者中10例(10.9%)为低危,10例(10.9%)由中高危改善为低危,49例(53.2%)为稳定中高危或由高危改善为中危,23例(25%)恶化。
在38个月的中位随访后,87人死亡。总体1、3和5年生存率分别为91.4%、66.9%和40.4%。
当根据基线“绿色”标准的数量进行分类时,四种标准的患者的1年、3年和5年生存率分别为100%、87.5%和62.5%;三种标准分别为96.2%、84.6%、65.4%;两种标准患者分别为92.1%、71.1%和47.4%;有一项标准的患者占89.6%、64.6%、33.3%,无“绿色”标准的患者占87.1%、64.5%、16.1%。
根据基线平均风险评分进行分类,低风险评分患者的1、3、5年生存率分别为95.1%、80.5%和61.0%;中危评分患者分别为92.1%、68.5%和40.4%;高危评分患者分别为81%、33.3%、0%。
无论采用何种分类方法,各危险类别的生存率均有显著差异(log-rank p<0.0001) (图1).
在第一次随访中,保持或改善到低风险的患者与保持在中高风险或恶化的患者相比预后更好(log-rank p=0.01) (图1).当将分析限制在随访时至少有三个变量可用的患者时,生存率也有显著差异(67例患者,log-rank p=0.0065;数据未显示)。根据第一次随访时“绿色”标准的数量,随访时至少有三个变量的患者的生存分析具有临界显著性(log-rank p=0.0626;数据未显示)。
我们的研究结果表明,指南风险评估的简化版本在预测新诊断的SSc-PAH患者的生存时是准确的。1年死亡率,特别是按照"绿色"标准的数量计算,与指南的1年估计死亡率相当[3.].这种方法,以前由Boucly等.[6并在他们的IPAH队列中验证,遗传性和药物诱导的PAH,不仅在我们的SSc-PAH人群中准确,而且易于应用。我们的数据证实并扩展了Kylhammar等.[5[答案Hoeper等.[4].我们的研究拓宽了这一风险评估工具在SSc-PAH中的应用,与其他组相比,SSc-PAH通常预后较差[11].
在随访评估中,根据平均分进行风险分层也是有效的。值得注意的是,在随访中,只有22%的患者具有低风险,而26.4%的患者恶化,这强调了SSc-PAH的相对较差的病程以及他们对肺血管扩张剂治疗的迟钝反应。
现实世界队列中的指南验证至关重要。在我们的SSc-PAH队列中,指南中提出的多维风险评估方法在短期、平均和长期预测方面显示出强大的功能。
该研究的局限性之一是,仅61%的患者可获得随访数据。此外,我们没有纳入指南中建议的所有参数(特别是晕厥发生率、超声心动图和心肺运动测试衍生的测量)。然而,这种信息的不可用性是一种常见的临床场景,因此反映了现实生活中的设置。此外,许多患者是在支持CTD-PAH初始联合治疗的高影响研究发表之前纳入研究的[12,13].然而,大多数在1年和5年存活的SSc-PAH患者接受双联或三联治疗。最后,这是一个单中心的经验,基于一个相对较小的,也许是独特的人群,反映了我们项目的推荐偏见。
总之,我们的研究支持在SSc-PAH中使用多维方法进行风险评估,并强调了实施治疗方案和实现低风险状态的必要性。
脚注
作者贡献:担保人:V. Mercurio和P.M.哈桑;概念和方法论:V. Mercurio, N. Diab和P.M.哈桑;调查:V. Mercurio, N. Diab, G. Peloquin, R. Damico, T.M. Kolb, S.C. Mathai和P.M.哈桑;形式分析:V. Mercurio和N. Diab;撰写/初稿:V. Mercurio, N. Diab和G. Peloquin;撰写/评论和编辑:V. Mercurio, N. Diab, G. Peloquin和P.M.哈桑; data collection: T. Housten-Harris; supervision: P.M. Hassoun.
利益冲突:V. Mercurio报告了意大利心脏病学会(Società Italiana di Cardiologia, SIC)-Merck Sharp & Dohme在研究期间的资助。
利益冲突:N. Diab没有什么可透露的。
利益冲突:G. Peloquin没有什么可透露的。
利益冲突:R. Damico没有什么可透露的。
利益冲突:T.M.科尔布没什么可透露的。
利益冲突:S.C. Mathai报告了Actelion、吉利德、联合治疗和拜耳在提交工作之外的个人(咨询)费用。
利益冲突:下午Hassoun报告了NIH/NHLBI (R01HL114910, U01HL125175-01)在研究期间的资助。
利益冲突:T. Housten-Harris没有什么可透露的。
支持声明:这项工作得到了NIH/NHLBI R01 HL114910和U01HL125175-01 (P.M. Hassoun)的支持。S.C. Mathai由硬皮病基金会和U01HL125175支持。V. Mercurcio获得了意大利心脏病学会merck Sharp & Dohme的资助。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
- 收到了2018年1月12日。
- 接受2018年8月26日。
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