抽象
如果医生不承认慢性呼吸困难的事情严重,其需要进一步的干预和对哪些干预是可用的,苦啊这可以改善将继续隐藏http://ow.ly/KP7b30lpzey
呼吸困难是一个特殊的问题。正常的生理反应对努力(身体或情绪)是清楚的不一个“症状”,其定义为疾病显而易见的患者(英国牛津词典生活)的身体或精神表现。然而,呼吸困难也最常见的一种,严重的疾病引起的(一个或多个)痛苦症状。也许这些极端部分解释为什么从“正常”到“症状”的变化往往是由呼吸困难患者无法识别,他们的家人和朋友,他们的医护人员,特别是当这种转变发生琅琅[1]。它也可以减少呼吸困难的合法性为理由寻求医生的帮助,直到症状已成为一个可见的和客观衡量临床症状呼吸困难[2]。其他障碍包括将呼吸困难错误地归结为生理失调或变老[1,或害怕与吸烟有关的责难和耻辱[3.或者超重。通常情况下,只有当影响工作、财务、家庭角色和社会交往的严重限制已经累积,当呼吸急促引发无法再被忽视的焦虑情绪反应,或在需要立即医疗干预的危机中,病人才会出现。
如果病人寻求医疗帮助,他们可以表现出舒适的休息和主观症状,不可测量的一个简单的“测试”[4,与肺功能的客观指标关系不大。因此,通常不系统地评估症状的严重程度和影响,而且很少将其作为医学疾病的标志以外的任何东西来处理。尽管病人、家庭和医疗保健专业人士都期望对任何确诊的疾病进行最佳治疗,但患者仍会感到呼吸困难,回到“正常”状态,但他们不希望看到灰姑娘出现在厨房灶台之外。这种虚无主义的方法是由一些因素有关的病人,临床医生或机构的过程和结构。首先,患者通常认为他们有责任管理(或通过越来越少的身体活动来避免)[1]。与此相关的是缺乏任何病人的大堂,这反映了普遍缺乏关于什么能呼吸困难的管理是可能的信息。其次,医疗保健专业人士可能会认为没有什么可以做呢;我们没有见到我们认为我们无法修复的问题非常好。第三,如果医疗保健专业人士确实有慢性呼吸困难的生活质量产生广泛影响的理解,他们知道呼吸困难的干预,他们可能会关注的时间压力限制全面评估,可能难以获得非药物干预,尤其是心理上的,而有关于处方阿片类药物的担忧[5]。
一个hmadiet al。(6],在的这个问题欧洲呼吸杂志,目前强硬的证据。初级和二级保健医生被要求填写根据各地重度COPD“严重[呼吸困难或疼痛困扰的患者的情况调查;随机分配]这明显限制日常活动,并且已经为至少3个月保持不变”。他们发现,相比同类的严重性慢性疼痛,减少医生公认的进一步干预的需要(10%喘促与31%的人感到疼痛,只有4%的人接受了针对症状的治疗与24%)与类似少数提供阿片样物质(3%与23%)。由于症状的严重和禁用性质描述,但令人不安的是看到,只有三分之一的医生确认为疼痛进一步干预的必要性。更令人担忧的是鲜明的发现,只有十分之一锯为呼吸困难进一步干预以一个低于20表明特定呼吸治疗的需要。尽管我们可以坚持,希望这种基于场景的运动可能无法准确反映临床实践,其结果将有面子有效性很多。
悲剧的是,基于证据的干预措施可以[7- - - - - -10,但即使是最著名的,如肺康复,也没有得到很好的实施和充分利用。即使涉及,呼吸困难是患者不参加或没有完成康复的常见原因;许多病人没有意识到由运动引起的呼吸困难本身是无害的。很少有人提出管理由运动引起的呼吸困难的战略,使人们能够充分参与以运动为基础的方案。虽然气喘管理诊所[8,11]还比较少见,自我管理技术常被称为呼吸和姑息治疗医生(手持式风扇[9,12,13],呼吸训练,起搏/优先,放松和其他认知技巧[14),并可纳入日常工作中。花时间评估患者的影响,以及他们应对和寻求帮助的方式,气喘吁吁导致了有针对性的干预[15]将是,如果这些改善生活,体验病人及家属的质量,降低医疗服务利用[花得时间16,17]。
在过去的十年里,一直在呼吸了欢迎,并越来越重视作为一个重要的症状旁边的诊断和治疗途径进行管理[18],并将慢性呼吸困难作为一个明确的实体和治疗目标[19]。评估和疾病管理,其并发症和症状,应继续在整个疾病的轨迹,注重并发症和症状,以主要位置,一旦达到最佳治疗的耐受性[2]。
现在有有用的框架,以指导评估和治疗[15,18,20,但在描述慢性阻塞性肺病患者呼吸困难的不可见性的开创性论文发表10年后[1],我们似乎并没有多少进一步在临床实践中[21]。限定慢性呼吸困难的目的[19]的目的是使病人向医护人员的介绍合法化,鼓励医护人员定期评估慢性呼吸困难,以促进获得更好的呼吸困难服务/干预措施,并促进对这一仍然被忽视的症状的机制和管理的进一步研究。
30年前,人们也曾对慢性疼痛有过类似的担忧,但现在他们仍在思考[22]。疼痛服务和研究辅助功能都有所增加,尽管可变关于执行和提供,具有较强的慢性疼痛患者大堂存在。教育和慢性癌症疼痛评估和管理训练的最近的大的随机对照试验中,基于一个简单但精确疼痛强度测量,已经证明明确缓解疼痛的显着改善,没有这些可能用于非专家[不利影响23]。采用常规疼痛评估和管理超越疼痛或姑息治疗专家的步伐显然是缓慢的;仍然只有医生的三分之一公认的疼痛进一步干预的必要性。这不承认当然是基于复杂的医学和人文现象。
在慢性呼吸困难,我们在慢性疼痛的脚步的优势,并可以识别陷阱,以避免或防止至少减轻。由于病人可以存活数月或数年,慢性呼吸困难,担心阿片类药物滥用是一个正当关切。However, a dose titration study of extended release morphine for breathlessness showed that over half of responders did so by 10 mg per 24 h and over 90% by 20 mg per 24 h [24];过量死亡或住院4年的随访的人患有重度COPD患者的剂量没有关联[25]。这些剂量比用心理依赖和滥用相关的那些显着地降低;有关阿片类药物疼痛的问题不应该自动假设呼吸困难[26]。滥用潜力是与延长释放制剂与较低速释相比[27]和吗啡与其他阿片样物质口服[比较28]。鉴于对呼吸困难最好的证据是缓释吗啡[29],最大效应量为稳态[三十],这将支持有效性和滥用潜力的计数使用缓释制剂,而不是立即释放。
担心阿片类药物相关的不良事件,尤其是呼吸抑制,是一个显著的教育挑战的规定和呼吸困难适当滴定时,这是毫无根据的[31]。有趣的是,在A报道的随机试验中hmadiet al。(6],处方止痛相比,医生表示有较大欠缺的知识和相应的阿片类药物治疗方案的信心,而对不良事件的担忧是疼痛或呼吸困难处方相似。教育和医师处方吗啡呼吸训练是非常重要的,以确保正确的药物,以最佳的准备,剂量和给药方案,具有相应的安全监测实践。这样一来,不良事件发生率要更加紧密地反映随机对照试验的观察。
我们还必须从慢性疼痛领域吸取教训,认识到多学科方法的重要性;阿片类药物处方仅适用于那些已经接受非药物治疗的患者,并应注意生活方式和自我管理[32]。这是医疗服务提供者和服务资助者/专员一个重要的信息;必须有physio-和职业治疗师提供足够心理学家和认知行为治疗师和服务配置允许的慢性呼吸困难的对个人和家庭的影响,系统评估。此外,教育和支持家庭成员是非常重要的[33];最近的研究表明,与疼痛一样,有同理心的观察者也能间接地体验到呼吸困难[34]。
同时,我们如何能够帮助患者认识到慢性呼吸困难是合法的,一个重要的问题,使临床的高度重视?如果他们的医生不认识慢性呼吸困难是什么大不了的事情,影响人的基本权利[35,36],这需要进一步的干预和对哪些干预是可用的,苦啊这可以改善将继续隐藏。
必须灰姑娘去参加舞会,但她怎么能去没有邀请?
脚注
利益冲突:兆焦耳约翰逊接受机构款项临床顾问梅恩制药,外提交作品。
利益冲突:M.法伦没有任何透露。
- 收到2018年7月31日。
- 接受2018年8月7日。
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