抽象的
支气管扩张是与咳嗽,痰液产生和复发性呼吸道感染相关的临床和放射学诊断。临床表现不可避免地与其他呼吸系统障碍如哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)重叠。此外,4-72%的严重COPD患者发现在计算断层扫描上具有放射性支气管扩张,现在在具有严重或不受控制的哮喘的群组中报告了类似的频率(20-30%)。与另一个气道疾病的支气管扩张的共同诊断与肺炎增加,频繁加剧,肺功能越差,死亡率越高。此外,许多患有所有三种疾病的患者都有慢性鼻窦炎和上呼吸道疾病,导致复杂的“混合气道”表型。
传统上概述了哮喘,支气管扩张,COPD和上气道疾病的管理,该疾病在单独的疾病的单独准则中概述。认识到大多数患者有一个或多个重叠病理要求我们重新评估我们如何治疗气道疾病。可治疗性状的概念促进了一种整体,致病物理学的治疗方法,而不是综合征方法,并且可能更适合具有重叠特征的患者。
本文就支气管扩张症与其他气道疾病重叠的临床定义、诊断、治疗及未来发展方向作一综述。
抽象的
支气管扩张是一种异质疾病,并且经常与其他慢性气道疾病重叠。这些重叠条件的管理在诊断和治疗方面尤其具有挑战性,并且需要未来的研究。http://ow.ly/snLK30lsrkr
介绍
由于知识和意识的增加,支气管扩张不被认为是一种罕见的病症,但具有相关的慢性肺病,其特征是受永久支气管损伤和广谱慢性呼吸系统和全身症状的疾病[1].从放射性的角度来看,最受公认的诊断标准由n定义艾夫等.[2]使用多种直接标志(支气管动脉比> 1,缺乏支气管逐渐变细,周围支气管的可视化在肋骨胸膜的1厘米内与纵隔胸膜接触)和间接标志(Peribronchial增厚,粘液堵塞,马赛克图案,甲状结核结节,树芽结节,空气捕获的焦点区域,Atelectasis / Consolidation)[2,3.].支气管扩张群体的主要特征之一是其异质性。患者在可变年龄(从早期生命到年龄从早期生命到年龄),具有多种症状负担(从间歇性干咳到每日支气管和频繁的恶化),并且根据潜在原因,慢性存在的众多因素具有不同的预测铜绿假单胞菌感染及合并症[1,4- - - - - -6].
众所周知,支气管扩张的根本原因可能是临床介绍,进化和预后的相关差异。这在一些病理病症(如相关呼吸疾病)中尤其明显(例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)、鼻窦炎)或全身性炎症性疾病(例如类风湿关节炎) [7- - - - - -12.].一些最近的研究表明,支气管扩张和COPD共存在20-60%的病例中[8],同时存在的疾病可导致症状负担增加,治疗库减少,与单独COPD或支气管扩张相比预后更差[8,9,13.,14.].不幸的是,目前还不清楚这两种呼吸疾病之间的关系是一种因果关系还是一种偶然关联。然而,支气管扩张与慢性阻塞性肺病并存在治疗和预防疾病进展方面值得特别关注。
近年来,哮喘和支气管扩张之间的关联在年龄,临床介绍,恶化风险和诊断和治疗期权方面表现出潜在的特异性特征[4,7,15.].不幸的是,关于哮喘-支气管扩张重叠的预后的信息仍然有限,尽管有研究表明伴有支气管扩张的严重哮喘患者可能比无支气管扩张的哮喘患者预后更差(更多的症状和加重)[16.- - - - - -18.].
最近,已经表明,ABPA和哮喘在支气管扩张中发挥着相当大的作用[4,19.].再一次,这种关联的性质尚不完全清楚,但ABPA的临床表现和治疗与其他支气管扩张亚群不同,具有特征性和特异性。这表明ABPA是一种特定的临床实体,而不是两种不同情况的重叠。
支气管扩张的患者高达75%,可有上气道疾病和现在有鼻塞,面部疼痛和/或嗅觉丧失[严重日常症状20.].原发性睫状体缺血剂(PCD)是慢性鼻窦炎(CRS)和支气管扩张的常见原因,但即使在没有原发性睫状体功能障碍的情况下,鼻窦炎也相对频繁地在支气管扩张中21.].常见的易感因素或上下航向之间的明显解剖结构可以解释这种强大的联系。这种上呼吸道症状在哮喘和COPD中也是常见的。
气道疾病机制的一个重要因素是支气管炎症过程的性质。在支气管扩张中,炎症由中性粒细胞占主导地位,中性粒细胞率升高,白细胞介素-8(IL-8)水平升高(IL-8)[6,22.- - - - - -25.].在一项研究中探索患有支气管扩张患者患者的炎症细胞,患有嗜酸性粒细胞的中性粒细胞,患者之间具有很大的差异:中性粒细胞率为79%(1.5-98%),嗜酸性粒细胞百分比为0.8%(范围0-70%)[23.].在这一群组中,26%的患者进行了上呼吸道参与,16%的呼吸道可逆性。痰中的升高的中性粒细胞水平与更加激增,低肺功能以及支气管扩张的更大持续时间和严重程度有关。类似地,发现源自中性粒细胞的中性粒细胞弹性蛋白酶与支气管扩张的严重程度增加相关[25.].还发现支气管扩张痰中炎症介质的水平是异质的,IL-8,IL-13,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-17的水平增加,以及升高的水平在少数患者中型2型介体IL-4。增加的IL-17占用的支气管扩次性继发于一次免疫缺乏,但否则在不同支气管扩张患者的患者组中没有发现差异[6].哮喘和CRS患者的炎症是异质性的,但大多数有嗜酸性、2型T辅助细胞介导的炎症[26.].同样,在COPD中存在中性粒细胞介导的炎症的证据,但最近提出了痰嗜酸性粒细胞症与更加恶化有关。鉴于支气管扩张中的气道炎症的异质性,不同的炎症型材可能会解释临床表型和重叠气道疾病的差异。
除了这些慢性炎性疾病,胃食管返流疾病(GERD)也与相关联的支气管扩张,特别是在非结核性分枝杆菌(NTM)感染的存在,虽然因果关系尚未得到证实[27.,28.].假设复发性胃食管反流可刺激上呼吸道,引起支气管高反应性和肺部感染,如吸入性肺炎或NTM感染,从而导致支气管扩张。似乎GERD确实会加重支气管扩张的症状,一个韩国小组建议对体重指数高的支气管扩张患者使用质子泵抑制剂治疗可以改善肺功能[29.].然而,胃食管反流病和糟糕的呼吸道症状之间的相同的关联可以发现用于治疗哮喘,CRS和慢性阻塞性肺病[30.,31.].虽然GERD与所有这些慢性气道疾病之间的关联很清楚,但尚未确定因果关系,并肯定需要考虑潜在的混杂因素进一步调查。
此外,值得记住的是,囊性纤维化(CF)支气管扩张的也是一个原因,但由于其独特的病理生理学(基因缺陷的CF跨膜电导调节器(雌性生殖道)和临床管理(系统性疾病,雌性生殖道调制器疗法),它不是覆盖综述(32.- - - - - -34.].
导致支气管扩张的另一种可遗传性但多种子条件是PCD。这是一种罕见的病症,其遗传和病理生理学仍然没有完全知道。通常,PCD患者展示鼻窦和耳中的参与,除了支气管扩张,以及生育障碍的可变组合,在极少数情况下,SITUS INVERSUS [21.,35.].
面对支气管扩张的异质性,研究特定亚群或表型的病理生理决定因素、临床结果和预后因素是至关重要的,以改善对该疾病的管理。呼吸医学的一个新兴概念是对重叠综合征的认识,这些重叠综合征具有特定的诊断、预后和治疗意义,哮喘- copd重叠和肺间质纤维化伴肺气肿是特征明确的多病理综合征的例子[36.- - - - - -40].
这篇手稿将集中在支气管扩张和其他慢性呼吸系统疾病之间最常见的联系,以便回顾当前的证据和概述主要的研究需要。
重叠COPD和支气管扩张
COPD患者中支气管扩张的患病率
采用高分辨率计算断层扫描(HRCT)的COPD患者缺乏大型流行病学研究,以评估支气管扩张的患病率;因此,此协会只有几个流行估计值(表格1)。然而,尽管有可能在同一患者中的支气管扩张和COPD和两个条件的频繁误诊的可能性41.],严重COPD患者的大多数案例系列已经确定了高频率的支气管扩张,尽管从4%到72%的范围[8,42.].这种广泛的患病率可能有几种原因:血管高血压的存在经常导致误诊和计算断层扫描(CT)没有高分辨率算法是支气管扩张诊断下的主要原因。相比之下,COPD中支气管扩张的错误诊断(过度诊断)可能是由例如健康老年人的支气管扩张,间质肺病或肺气肿的存在,通常没有支气管壁增厚(表2.)。研究设计的局限性也涉及COPD中支气管扩张的误诊。一些研究的回顾性设计,包括非连续患者和使用非经过验证的分数是在COPD中的支气管扩张或过度诊断的最常见原因(表3)。
认识到这一点很重要,对于支气管扩张的放射性诊断(尤其是支气管动脉比> 1,通常用气道壁增厚)的经典标准[3.可能不适用于其他心肺疾病或老年患者的患者。在呼吸道疾病的情况下,由于血管高血压存在下,由于缺氧血管收缩或在血管高血压存在下增加的血管直径的减少可能导致放射性支气管扩张或支气管扩张的抑制或过度诊断(图1A) [43.,44.].事实上,健康老年受试者的几乎20%的在一些肺段一个支气管动脉比> 1,而不支气管扩张任何症状,通常没有增加支气管壁增厚[45.].
支气管扩张与慢性阻塞性肺病的关系
COPD是在存在适当的暴露史(主要是烟草吸烟)的生理学诊断中,在某些患者与气道墙相关有关[46.,47.].支气管扩张是一种放射学诊断,在某些情况下与可逆的气流阻塞有关[48.- - - - - -50.].如果没有显着的曝光历史,以及已知缺陷的背景之外,如α1- 余脂缺乏症,支气管扩张和COPD之间不存在重叠,因为这种情况不会符合COPD的诊断标准。在这种情况下,气流阻塞最好被认为是支气管扩张的一个组成部分。气流梗阻被认为是支气管扩张中的严重程度标记,如严重程度和预后分数,例如支气管扩张严重指标[67.]并面临/ e面对[68.,69.].不同的情况将是一个带有COPD的吸烟者的支气管扩张的发展,这将被认为是重叠。
虽然没有证据表明COPD和Bronchiectasis之间的因果关系,但由于吸烟(或其他呼吸曝光)可以促进慢性支气管感染,因此炎症可能会促进支气管的发炎(图1B.) [70- - - - - -72.].很少有研究已经招募了COPD或支气管扩张的人的随机群体,并仔细评估了其他条件的受试者;因此,仍然不清楚两个条件是否表示机会协会,或是否存在因果关系。Cancold研究[45.研究发现,健康成年人、肺功能正常的吸烟者和慢性阻塞性肺病患者中支气管扩张的患病率为19.9%。在严重慢性阻塞性肺病中,这一患病率增加到35%。本研究显示支气管扩张与COPD严重程度、呼吸困难和健康状况不佳之间存在明显相关性,但与咳嗽和咳痰之间无显著相关性[37.].COPD中的支气管扩张已被提出为临床表型[13.,14.,73.].在COPD的背景下,一种表型被定义为预测自然历史和/或治疗反应的一组特征[74.].理想情况下,随着时间的推移,这将是稳定的。COPD患者可能具有多种表型,其可能重叠[74.].不管如何重叠出现,通过机会或真实关联,COPD中支气管扩张的存在与差的结果相关,包括死亡率。米artínez-Garcíaet al。[59.例如,报道,COPD中的支气管扩张与加剧风险增加有关,并且预测死亡率超过48个月。Meta-Analyzes [8,42.]重叠的特征与单独的COPD还表现出与较大年龄,男性性别,更严重的气流梗阻,更高的痰产生,痰病原体的关联,分离(包括铜绿假单胞菌)和更大的全身炎症。支气管扩张也与α相关联1- 钛合金缺乏,具有不完全相对的中性粒细胞弹性蛋白酶活性的机械链路[77.].然而,与“常规COPD”一样,α型人群中支气管扩张的真实患病率1- 与常见的COPD相比,antiTrypsin缺乏,以及这是否升高,仍然存在争议[78.].
在支气管扩张的主要诊断群组,慢性阻塞性肺病的重叠与死亡率的风险的加倍相关联,使得它恶性肿瘤后最相关的预后合并症。在最近的研究中定义支气管扩张频繁exacerbator表型,患者并存有慢性阻塞性肺病急性加重未来的43%的风险增加,甚至调整之前发作史等混杂因素[后10.,79.].
这些数据支持这样一种观点,即患有两种疾病的患者通常预后较差。
治疗后果
在大量的COPD和支气管切除患者中,主要临床表现是通常与支气管扩张相关的临床表现:慢性咳嗽和痰液产生,慢性支气管感染和频繁的感染性加剧[8,42.].除了长效支气管扩张剂的使用,这是慢性阻塞性肺病治疗的基础[47.,80]我们需要为支气管扩张提供有效的治疗方法。因此,在支气管扩张准则中施加建议对这些重叠患者的管理也是必不可少的[48.- - - - - -50.].已经在支气管扩张和COPD中研究了大氯化物。最近的欧洲指南支持他们在选定的支气管扩张患者中的慢性用途[49.].由d的荟萃分析onathet al。[81.[显着降低大溴化物可显着降低COPD恶化的风险(相对风险降低37%,相对风险0.63,95%CI 0.45-0.87,P = 0.005)和更新的COPD指南,尽管长效,但仍然具有多种恶化的患者。β激动剂/长效毒蕈碱拮抗剂/吸入皮质类固醇(IC)[46.,47.].然而,这两种大环内酯类药物还没有专门针对copd -支气管扩张的研究。大环内酯类药物的使用存在重大问题,包括引发心血管效应和抗生素耐药性;这在非结核分枝杆菌感染(据报道高达10%的慢性阻塞性肺病患者)中尤其危险,因为治疗失败和死亡率的风险增加[82.- - - - - -84.].
由于副作用的大量风险(支气管痉挛),目前不推荐吸入的抗生素,但有一些证据表明仔细选择的患者,例如带支气管扩张和/或慢性的患者铜绿假单胞菌感染,可以从这种干预中受益,但在这一领域需要清楚需要更多的研究[85.,86.].
急性和慢性细菌感染的风险意味着必须特别注意使用可能免疫抑制活性的药物,例如IC。有报道表明,COPD中的ICS的使用可能与气道中的细菌负荷增加相关[87.]细菌肺炎的风险增加[88.].2009年发布的Cochrane评论[89.]得出结论,除了在缓解恶化的可能益处大于风险的特定情况下,没有足够的证据建议对稳定状态支气管扩张的成人常规使用吸入类固醇[48.,49.,89.,90.].
未来的研究方向
很明显,与COPD-BRONCHIECTASIS重叠有重大知识间隙[93.].需要为在COPD患者中定义放射性和临床支气管扩张的标准共识。通过分析来自大型国际队列的COPD患者,可以通过分析来自大型国际队列的COPD患者来调查这些患者中支气管扩张的真正患病率,以尽量减少选择偏差的风险,并具有良好的COPD人口。此外,应通过更大的前瞻性研究确认COPD患者支气管扩张的预后价值。
理想情况下,一种独立于血管直径的诊断支气管扩张的新方法应该得到验证。为了做到这一点,必须测量普通人群中正常气道直径的分布,并根据年龄、性别、人体测量变量和气道生成计算预测值,其方法类似于使用肺活量参数诊断气道阻塞。这种测量将独立于血管直径,因此独立于病因和呼吸共病。在确定支气管扩张的放射学诊断后,COPD的支气管扩张是重叠综合征,只有在有一致的临床表现(通常是日常生产性咳嗽或痰液体积、黏度或化脓)时才能诊断。在适当的情况下,支气管壁增厚作为支气管炎症的反映也有助于诊断[45.].
其他特别重要的证据缺口是缺乏将COPD和支气管扩张联系起来的特异性生物标志物,特别是那些与中性粒细胞炎症相关的标志物[94.],有关共享病理生理学途径,和遗传和外遗传改变导致的对感染的易感性和对治疗的反应的变化endotypes可能存在[95.].这些会回答诸如为什么并非所有患有慢性支气管感染和/或支气管切除的COPD患者的问题。
更好的是,鉴于第一次与差的结果相关,旨在逮捕支气管扩张的开发和进展的研究,其次,这将允许确认造成效应关系。需要在COPD中使用重复的成像技术随着时间的推移来识别支气管扩张和相关因素的发展。
此外,需要研究对具有支气管扩张和无支气管扩张和慢性支气管感染的COPD患者的存在和新的干预患者的影响。例如,吸入的皮质类固醇目前在支气管扩张的管理中具有很小的作用[26.- - - - - -28.,43.]但在一些COPD和频繁加剧的患者中表明了[46.,47.].在重叠综合征中的诸如PDE-4抑制剂如PDE-4抑制剂如PDE-4抑制剂的作用,以及预防性抗生素治疗,全身或吸入的作用也有更多的证据。
重叠哮喘和支气管扩张
哮喘和支气管扩张通常是复杂关系中的合作伙伴。尽管有不同的病理生理学,但这两个条件通常会显示相似之处(表4.)。尤其是,哮喘和支气管扩张具有异质性临床表现和临床疗效方面的类似程度。临床表现,如咳嗽,咳痰,呼吸困难,阻塞性图案和喘息,可以是在这两个条件类似,通过在所有年龄组中哮喘的鉴别诊断中包含支气管扩张[所证明96.].此外,由于抗体缺陷,如常见可变免疫缺陷(CVID),许多支气管扩张病例显示出与哮喘的功能模式非常相似[97.].然而,虽然哮喘中的气道病理学是主要的嗜酸性气道炎症,上皮异常(例如副上皮层的增稠以及夸大的各种细胞因子的释放),平滑肌增殖和气道增厚,支气管扩张主要是强烈的中性嗜嗜嗜嗜嗜中性炎症,大到中支气管扩张,上皮破坏和粘液超分泌[96.,98.- - - - - -103].
这两个实体之间没有明确的因果关系[26.- - - - - -28.,77.],具有CVID的潜在外,其中具有喘息的可逆阻塞模式和支气管扩张的发育可能是肺炎的结果。许多严重哮喘患者的支气管扩张的检测产生了支气管哮喘在支气管扩张发育中具有致病作用的假设[104];然而,还报告了在诊断哮喘之前检测支气管扩张[105].同样清楚的是,许多患者之前接收支气管扩张的诊断由于初始误诊接收哮喘的诊断。事实上,在哮喘和支气管扩张,基质金属蛋白酶(MMPs)和基质金属蛋白酶组织抑制剂之间的不平衡可能导致细胞外基质,组织破坏和随后重塑的降解。这种失衡支气管扩张被清楚描述,但它也被认为是近期哮喘支气管扩张的发展[106].
哮喘是一种异质性疾病:例如嗜酸性炎症是最多但不是所有患者的炎症,并且过敏以〜50%的患者存在。此外,临床表现,自然历史和对治疗的反应可能很大;然而,在其他疾病中也可以观察到急性支气管可逆性和/或高反应性(例如慢性阻塞性肺病)。所有哮喘表型和内生型中唯一不变的特征是气道阻塞随时间变化的大变异性;这是哮喘的特征。
类似地,支气管扩张也被认为是异质疾病,主要是由于呼吸道感染(肺炎,结核病),全身性疾病(类风湿性关节炎,溃疡性结肠炎),免疫障碍(抗体缺乏,艾滋病毒),COPD和哮喘等潜在的疾病。因此,临床表现,自然历史和对治疗的反应也是多种多样的[6,49.].气道阻塞在Harroncectasis患者的60%中描述,尽管这种阻塞往往是不可逆转的[19.,107].
哮喘和支气管扩张的关联已在可变比例的患者中描述[4,17.,49.,104].哮喘患有3-8%的支气管扩张患者[108].据报道,25-80%的重症哮喘患者存在支气管扩张,而在轻度哮喘患者中,患病率与普通人群相似[17.,109].然而,与共存哮喘或COPD不需要诊断支气管扩张的气流阻塞。
因此,可以以两种方式观察哮喘和支气管扩张之间的重叠:1)患者的支气管扩张,患者确诊的哮喘诊断;2)支气管扩张患者的哮喘或哮喘的特征。
在哮喘支气管扩张
支气管扩张经常被认为是持久,严重,不受控制的哮喘的结果。在哮喘患者中,据报道的支气管扩张患病率极为可变,这取决于患者选择和哮喘的类型/严重程度(表5.) [7,16.- - - - - -18.,104,110- - - - - -113].根据文献,频繁发作的严重哮喘患者和非过敏性哮喘患者更有可能出现支气管扩张[7,113,114].此外,伴有支气管扩张的重症哮喘患者往往年龄较大,气道阻塞更严重,慢性咳痰和感染率较高[109].这种关联的一个潜在机制是慢性皮质类固醇治疗导致的部分免疫缺陷。事实上,我ujanet al。[110]发现患有类固醇依赖性哮喘患者的支气管扩张更普遍。与NormogloboBulina血症相比,一组哮喘患者在一组哮喘患者中描述了一组哮喘患者[115].但是,D.imakou.等.[16.]最近描述了67.5%的患者严重不受控制的哮喘的患者。在排除除哮喘之外的完全性病学研究和疾病之后的完全疾病调查和疾病后,选择了病例。这些严重哮喘的患者在痰中显示出病原体(主要是P. Aeruginosa)在案件22.5%,均伴随着支气管扩张[18.].
虽然患有严重哮喘和支气管扩张的患者通常不会报告烟草暴露或中性激气气道炎症,但它们通常在加剧和对哮喘治疗方面具有较差的预后,并且通常需要典型的支气管切除典型的治疗方法(长期抗生素,胸部理疗)。
一般来说,对于对高剂量ICS反应不佳的严重哮喘患者,怀疑有支气管扩张是明智的,并报告慢性咳嗽/咳痰、复发性感染加重、曲霉属真菌痰中的敏化或嗜中性粒细胞。
ABPA也可同时存在哮喘和支气管扩张,通常表现为中枢性支气管扩张、浸润、黏液堵塞和哮喘失控的临床表现[116,117].在Embarc数据库中,ABPA已在0-11%的所有支气管扩张患者中报告,从北方到欧洲南部的地理分布典型下降[4].这种情况对特定的治疗(在某些情况下全身皮质类固醇和抗真菌治疗)反应相当好,其识别对实现症状控制至关重要曲霉属真菌敏感。就其临床特性和对特定治疗的反应而言,ABPA可以被认为是单独的临床实体。然而,ABPA后支气管扩张的持续性可能导致随后的加剧和细菌定植。
支气管扩张患者的哮喘
尽管据报道约3-8%的支气管扩张患者(不包括ABPA)存在哮喘[4,108[这个关联的文献仍然稀缺,哮喘对支气管扩张的管理和预后的潜在影响尚不清楚。
最近对EMBARC数据库的分析显示,在7841例患者中,有6.8%的患者认为哮喘是支气管扩张的原因,但在所有病例中,也有30.5%的患者“自我报告”为共病[108].在这项研究中,患者的自我报告的哮喘不得不尽管病情严重程度的相似水平更频繁的发作。他们有较少的症状时临床情况稳定,这表明不同的临床表型[108].
最近的两篇论文确认哮喘是支气管扩张加剧的相关危险因素[15.,118],尽管较低的速率铜绿假单胞菌感染相比,支气管扩张患者无哮喘[15.].
“哮喘样症状”(例如支气管扩张患者可报告胸闷、喘息、可变静息呼吸困难,不仅在病情加重期间,在病情稳定时也可报告。这些患者没有报告儿童哮喘史,尽管他们中的一些人被错误地归类为“哮喘患者”。支气管扩张中哮喘样症状的流行率尚未在文献中进行评估,并强烈依赖于用于描述哮喘的标准(例如单独的症状,气道阻塞,支气管高反应性的急性可逆性,哮喘生物标记像呼出的一氧化氮(NO)或血/痰嗜酸粒细胞)。例如,C母鸡et al。[119提示呼出NO可能是支气管扩张患者诊断哮喘的良好生物标志物,但其应用有待进一步验证。在>150例患者的大型数据库中,近20%的患者痰嗜酸性粒细胞百分比≥3%,提示存在一定程度的气道嗜酸性粒细胞炎症[23.].痰嗜酸孢菌或气道阻塞或其他临床哮喘特征的急性可逆性之间没有相关性,表明这种生物标志物可能不完全与哮喘相关。
根据这些数据,我们可以认为,支气管扩张和哮喘特征的患者可能代表不同的人群,与那些有长期哮喘病史并伴有支气管扩张的患者。随着时间的推移,生物标志物和肺功能的长期变异性可能是定义这些患者“哮喘成分”的重要工具。这一特征可能与个性化药物治疗有关。
未来的研究方向
显然需要人口患有哮喘,支气管扩张重叠的更好的表征。定义这个重叠状况将有助于表征这些患者及其具体的治疗需求。然而,现有的数据,到目前为止是非常不同的。哮喘的最新诊断标准,包括生物,功能和临床数据的仔细筛选,支气管扩张的患者可能会填补现有差距。毫无疑问,在考虑支气管扩张患者的巨大异质性,大数据集和代表不同地理区域都需要充分说明在整体支气管扩张哮喘人群。
确定“确诊”和“潜在”哮喘-支气管扩张重叠有助于确定长期预后和相关危险因素。1997年,KEistinen.et al。[120]描述了支气管扩张的预后作为COPD和哮喘之间的中间体;最近,已经表明,COPD-Bronchiectasis重叠可能具有比单独的COPD或支气管扩张更差的预后[8,9,11.].不幸的是,没有关于哮喘 - 支气管扩张重叠患者的预后的信息。
目前还没有针对这一潜在人群的特定疗法。特别需要明确的是:1)气道疾病的最佳治疗,包括支气管扩张剂、ICS和/或生物药物;2)气道感染的适当治疗,包括急性和慢性感染,全身和吸入抗生素和抗病毒药物的适应症。
此外,尚未研究与慢性疗法有关的风险。特别是,长期吸入类固醇可能会增加真菌和分枝杆菌感染的风险;同样,长期抗生素的影响(例如大环内酯类化合物对肺微生物组和免疫/炎症反应的影响也应进行研究。
最后,进一步研究哮喘-支气管扩张患者的加重(病因、临床表现、治疗、炎症模式)有助于改善他们的管理,如果最终确定了不同的表型或内生型。
支气管扩张累及上气道
呼吸道是从上气道到下气道的纤毛上皮的连续体。因此,一些疾病过程,如CF, PCD和哮喘,同时涉及上下气道就不足为奇了。CRS是一个鼻子和鼻旁窦的炎症状态,定义为一个结合临床症状(鼻塞或放电,面部疼痛,失去嗅觉)提供至少12周一起发现的由内镜粘膜发炎,或CT扫描显示粘膜osteomeatal复杂和/或鼻窦内变化(表6.) [121].哮喘和过敏患者频繁频繁[121- - - - - -124] CF中CRS和支气管切除的组合在CF中几乎是普遍的125]和PCD [21.,126].在这些实体中,一个共同的机制,例如过敏性炎症或遗传缺陷,影响上下呼吸道上下高层功能。在除CF和PCD之外的支气管扩张中,上呼吸道的频繁参与也很好地建立了[21.,126- - - - - -128].CRS患者支气管扩张中的患病率从34%变化到75%的欧洲患者支气管扩张[20.,121,127- - - - - -130],比一般人群中10%的CRS患病率要普遍得多[131].这种关联表明CRS和支气管扩张有共同的易感性或因果关系。
除CF和PCD之外的支气管扩张的上呼吸道参与的机制尚未得到很好的成熟。CRS在发作性比在Postinfectifious Bronchiectasis中更普遍[132,133[导致对影响上下航向和下气道的共同机制引起特发性支气管扩张的假设,而肺的局部炎症会导致较低的上呼吸道受累的后浮动支气管扩张。还提出了导致较低航空公司CRS和炎症的过敏趋势[122].我们发现与无CRS支气管扩张患者相比,CRS -支气管扩张患者外周血嗜酸性粒细胞和IgE升高,CRS -支气管扩张患者伴发哮喘的发生率更高(14%)与6%)[133].考虑到支气管扩张中常见的是嗜中性而非嗜酸性的气道炎症,这一发现需要进一步探索[134].
患有Crs-Bronchiectasis的患者始终据报道,没有高气道受累的支气管扩张患者显着更加恶化[21.,127,133,135],具有更糟糕的生活质量[136].支气管扩张伴上气道受累和不伴上气道受累的患者肺功能的比较显示出相互矛盾的结果[21.,127,135],一些研究表明CRS参与患者的肺功能越差[127,128]等人证明了相反的效果[133].Ramakrishnan等.[127]比较CRS和支气管扩张患者的上下呼吸道中的细菌。普遍存在铜绿假单胞菌肺部和鼻窦的定植率为30-35%,鼻窦和肺部培养物的定植率为75-93%。在CF和PCD中也发现了鼻窦和肺部感染的一致性[137- - - - - -139], 和铜绿假单胞菌肺部感染前窦感染[138].鉴于这些结果,在CRS -支气管扩张的病例中,鼻窦作为细菌的储藏库,随后感染支气管是非常合理的。虽然加重的机制尚不清楚,但其中一些加重可能是由鼻鼻窦炎伴后鼻滴引起的咳嗽加重所致。
CRS的治疗包括医学和手术方式[121].应用外用皮质类固醇是有益的减少鼻分泌物和梗阻症状,降低鼻息肉的大小。效力已被证明为生理盐水冲洗,并用在定植CF患者和PCD抗假单胞菌抗生素灌溉也被用来作为一种辅助鼻窦手术[139,140].在CF中,具有重组人DNase的鼻灌导致鼻腔症状评分和肺功能的改善[141- - - - - -143].最近,鼻窦手术已被证明可以改善支气管扩张症状并减少病情加重的频率[144].还发现了具有大环内酯抗生素的长期治疗,减少症状和息肉尺寸[145,146]但在CRS中的一项长期阿奇霉素的另一个研究没有表现出这样的益处[147].根据我们自己的个人经验,通过CRS-Bronchiectasis患者的面膜吸入高渗盐水是有益改善鼻症状和粘膜充血。鼻窦手术,随着息肉的去除和恢复保留的分泌物,对难治性疾病的患者有益[121].然而,重要的是,在手术后保持保守治疗,以防止鼻塞复发和保留分泌物。
未来的研究方向
虽然Crs与支气管扩张的关联是明确的,但许多问题仍然是对各种形式的Crs-Bronchiectasis的发病机制和最佳治疗。许多特发性和后染色性支气管扩张患者的CRS关联的发病机制尚不清楚:CRS在支气管扩张中发育,是导致CRS的支气管扩张,或者是一种常见的机制,或者是普遍存存的常见机制吗?探索该协会的可能方法可能是患者的患者的长期随访(单独的CRS和支气管扩张)观察相关病症的发展。
存在于呼吸道支气管扩张炎性细胞是嗜中性粒细胞占优势,而CRS主要是由过敏,嗜酸性粒细胞性炎症介导的。研究的一个重要领域是炎症过程的支气管扩张患者CRS的气道的本质,CRS-支气管扩张是否代表一个独特的endotype,其中气道炎症可能是嗜酸性粒细胞,而不是中性。这个问题可能有关于用消炎药物,如ICS治疗具有重要意义。虽然与ICS治疗尚未建立支气管扩张[148],个体较小的研究发现有益的影响[149- - - - - -155.].Crs-Bronchiectasis的表型可以是不同的亚组,其中IC的效果可能是有益的。需要大规模研究解决这种可能性。这些研究还应该解决CRS-Bronchiectasis的表型变异,因为PCD和非PCD-Bronchiectasis的患者可能会显示出用于气道损伤的不同机制,因此对个体疗法的反应可能是完全不同的。
结论
尽管近年来在支气管扩张方面取得了巨大的科学进展,但在需要解决的不同临床方面仍然存在重大的知识差距。
近年来,支气管扩张与慢性阻塞性肺病和哮喘的相关性已被描述,但这些临床重叠需要进行研究,以便阐明这些疾病的特定病理生理学。更重要的是,支气管扩张与COPD和哮喘重叠的情况需要基于放射学、临床、功能和生物学特征的具体定义。特别是,需要从临床和生物学的角度更好地界定非吸烟支气管扩张患者是否存在慢性支气管阻塞,因为因此可以有特定的治疗方法,例如嗜酸性气道炎症患者的IC。需要具体的治疗和后续干预措施来确保对这些重叠条件的最佳管理。
支气管扩张和上气道疾病的发病机制只有在PCD存在的情况下才被理解。然而,大多数CRS和支气管扩张患者似乎没有纤毛功能障碍,这一亚组在危险因素、预后和治疗方面存在相当大的知识差距。
所有这些临床重叠情况(COPD、哮喘和CRS合并支气管扩张)似乎有不同的预后,但不幸的是,仍然缺乏可用的信息。此外,这些不同的临床实体在气道炎症和肺损伤方面是否有共同的途径,或者在多大程度上可以被认为是不同的气道疾病,目前尚不清楚。特别是在支气管扩张中,识别导致感染易感性增加(急性和慢性)的重叠特异性危险因素至关重要。只有大型数据库和纵向研究才能回答这些关键问题,并确定可改变的预后因素。特定的生物标记物,更合适的成像或功能技术可以支持疾病进展的随访,并有助于确定这些重叠情况的个性化管理。
最后,我们迫切需要确定具体的治疗工具,每个重叠的疾病,或临床表型,根据潜在的炎症模式,风险因素和预期成果。正如过去的其他慢性呼吸道疾病建议,有可能是所有这些不同的条件下共享导致支气管扩张的发展生物学机制,但明显的差别可以在临床上,功能性,放射性,微生物学和生物方面的术语来描述.这些差异确定不同的表型,或重叠综合征,需要针对性干预[156.,157.].因此,精密药的概念完全适合该领域。精确干预治疗特征可能导致每个条件的最佳管理,并改善短期和长期结果[157.].
总之,我们认为只有个性化药物可以一致地修改支气管扩张患者的预后,并通过针对每种临床表型或重叠的可治疗性状的特定干预预防进一步的疾病进展。
脚注
利益冲突:E. Polverino报告了来自拜耳,Grifols, Insmed和Zambon的个人费用,在提交的作品之外。
利益冲突:K. Dimakou没有什么可披露的。
利益冲突:J. Hurst无需披露。
利益冲突:文学硕士马丁内斯,加西亚报告个人从收费拜耳,GRIFOLS,赞邦,Teva公司,阿斯利康,葛兰素史克和诺华公司,提交作品之外。
利益冲突:米拉维莱尔先生没有什么可透露的。
利益冲突:P. Paggiaro报告了来自阿斯利康的拨款和个人费用,来自Chiesi的拨款和个人费用,来自GSK的个人费用和非金融支持,来自Guidotti的个人费用和非金融支持,来自Menarini的个人费用和非金融支持,来自Mundipharma的个人费用,来自诺华的个人费用和非金融支持,以及赛诺菲在提交工作之外的拨款和个人费用。
利益冲突:M. Shteinberg报告获得诺华和特鲁德尔制药的研究赠款;来自Actelion,Boehringer Ingelheim,GSK和RAFA的旅行奖金;发言人从Boehringer Ingelheim,GSK,Astrazeneca,Teva和Novartis的费用;并且是embarc协作的成员。
利益冲突:S. Aliberti报告了来自拜耳医疗的拨款和个人费用,来自Aradigm公司的拨款和个人费用,来自Grifols的拨款和个人费用,来自AstraZeneca的拨款和个人费用,来自Basilea的个人费用,来自Zambon的个人费用,来自诺华的个人费用,来自Raptor的个人费用,来自Chiesi的拨款和个人费用,来自Actavis UK Ltd的个人费用,来自Horizon的个人费用,以及来自INSMED的拨款和个人费用,都在提交的工作之外。
利益冲突:J。D。Chalmers.reports grants and personal fees from Bayer, grants and personal fees from Grifols, grants and personal fees from Insmed, personal fees from Zambon, grants and personal fees from Boehringer Ingelheim, grants and personal fees from GSK, grants from AstraZeneca, and grants and personal fees from Pfizer, outside the submitted work.
- 收到了2018年2月14日。
- 接受2018年7月10日。
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