摘要
由于非常快速的周转时间可以带来更好的结果,病毒诊断应在护理点进行http://ow.ly/eD6p30koZGg
编辑器:
在因急性呼吸道疾病住院的成年人中,约有40-50%检出呼吸道病毒[1,2].呼吸道病毒的常规实验室PCR检测通常需要数小时到数天的时间才能为临床医生提供结果,因此不能用于实时为决策提供信息。因此,有关住院、抗生素、抗病毒药物和侧室隔离的决定需要预先作出,并在有结果时进行审查。更新的快速分子检测平台准确,易于使用,并在1小时或更少的时间内产生结果,使它们有可能部署在临床领域的即时检测(POCT) [3.].最近,我们报道了一项大型实用随机对照试验(ResPOC) [4]评估了POCT(使用FilmArray呼吸系统诊断小组(BioFire Diagnostics, Salt Lake City, UT, USA)对因急性呼吸道感染住院的成人的影响。研究表明,POCT与气道疾病加重患者住院时间的总体缩短和抗生素使用的减少有关。尽管这些证据表明,为了改善这些临床结果,需要在临床领域进行快速分子检测,但也有人认为,在中央实验室使用的快速分子检测平台也可能与这些临床益处有关。尽管周转时间(tat)可能要长得多。在这项后续研究中,我们评估了POCT TAT对临床结果的影响,以确定如何在临床实践中最好地实施呼吸道病毒的快速分子检测。
该研究的研究设计、纳入和排除标准、结果测量和基线人群特征已在本试验的原始报告中进行了描述[4].这项研究得到了西北-普雷斯顿地区伦理委员会的批准(NW/14/1467)。该方案已发表并免费提供[5].
一个事后研究旨在探讨POCT TAT对临床结果的影响。此前,POCT组和对照组在总住院时间和抗生素使用方面存在显著差异。TAT被定义为从招募患者到将结果传达给临床医生的时间。由于我们之前的研究表明,POCT所看到的改善结果仅出现在病毒检测呈阳性的患者中(那些检测呈阴性的患者的结果与对照组患者相似),我们将分析限制在通过POCT检测病毒呈阳性的患者中。我们研究了POCT TAT、住院时间和抗生素使用之间的关系,并评估了TAT小于或大于1.6 h(中位数)的效果。使用Prism version 7.0 (Graphpad软件,La Jolla, CA, USA)和Stata version 13.1 (StataCorp, College Station, TX, USA)进行统计分析。相关性使用Spearman’s r进行评估年代.我们比较了两组间的住院时间和抗生素使用情况,使用中位数差异和Mann-Whitney u检验,以及比例差异,适当时使用卡方检验或Fisher精确检验。生成受试者工作特征(ROC)曲线以确定TAT的最佳临界值。我们对甲型或乙型流感检测呈阳性的患者以及鼻病毒检测呈阳性的患者进行了亚组分析。
在父母随机对照试验招募的720名患者中,360名患者被分配到干预(POCT)组,354名患者被分配到对照组(常规临床护理)组,纳入原始分析。POCT结果的tat值从1.1至6.4 h不等,中位数(四分位范围(IQR))为1.6 h(1.3至3.1),而对照组实验室PCR的中位数为29.8 h(24.7至45.8)。在360例经POCT检测的呼吸道病毒患者中,153例(43%)呈阳性。人鼻病毒(153名患者中的55名(36%))和甲型和乙型流感(153名患者中的53名(35%))是最常见的病毒。
在经POCT检测病毒呈阳性的患者中(n=153), TAT的中位数(IQR)为1.6 h(1.3至3.0)。153例患者中有16例(10%)直接从急诊科出院。住院患者(n=137) TAT与住院时间呈正相关(r年代0.24 (95% CI 0.07 - 0.39);P =0.0051)年代0.22 (95% CI 0.05 - 0.38);p = 0.0096)。
直接从急诊科出院,TAT≤1.6 h的比例无差异与>1.6 h TAT(77例患者中8例(10%)与76名患者中有8人(11%);优势比(OR) 1.0 (95% CI 0.3 - 2.8);p = 0.99)。对于入院者(n=137), tat≤1.6 h的中位数(IQR)住院日为2.3天(1.0 - 4.0)与>1.6 h的tat为5.1天(2.4至8.3天)(差异2.8天(95% CI 1.0至3.5);p < 0.0001)。住院时间的差异是由于TAT≤1.6 h的患者在入院24 h内出院的比例较高(69例患者中有18例(26%))。与68名患者中有9名(13%);OR 2.3 (95% CI 1.0至5.4);p = 0.058;需要检测的数量=8)或在入院48小时内(69例患者中34例(49%)与68名患者中有15名(22%);OR 3.4 (95% CI 1.6 - 7.0);p = 0.0012;需要测试的数量=4)。
TAT≤1.6 h的患者比例较小与>用抗生素治疗1.6 h(69例患者中55例(80%)与68例患者中63例(93%);OR 0.3 (95% CI 0.1至0.9);p = 0.029;需要测试的数量=8)。TAT≤1.6 h时,抗生素的中位(IQR)持续时间为2.9天(0.1 - 6.9)与>的TAT组1.6 h(差异3.6天(95% CI 0.1至4.2;p = 0.0097)。这是由于TAT≤1.6 h的患者接受<24 h抗生素治疗的比例较高(69名患者中有29名(42%))。与68例患者中16例(23%);OR 2.3 (95% CI 1.1 - 5.0);p = 0.021;需要检测的数量=5)和<48小时的抗生素(69例患者中32例(46%)与68例患者中有17例(25%);OR 2.6 (95% CI 1.3 - 5.4);p = 0.012;需要检测的数量=5)相比,TAT为>1.6 h的POCT。
ROC曲线分析显示TAT截断值<1.6 h与早期出院相关的敏感性和特异性最佳(分别为48% (95% CI 32 - 56)和77% (95% CI 65 - 87);曲线下面积(AUC) 0.68;p=0.0002)和早期停用抗生素(分别为45% (95% CI 33至57)和74% (95% CI 23至84);AUC 0.61;p = 0.021)。
53例流感病毒阳性患者中49例(92%)住院,51例鼻病毒阳性患者中46例(96%)住院(不包括病毒合并感染)。对住院流感和鼻病毒阳性患者的亚组分析显示,快速TAT (<1.6 h)与流感阳性患者的住院时间和抗生素使用时间较短有关,但对鼻病毒阳性患者没有关系,尽管个体组中的人数很少。流感患者和鼻病毒阳性患者的主要队列和亚组结果显示在表1.
这项研究表明,即使与集中实验室PCR检测相比,分子POCT检测结果的快速TAT仍是呼吸道病毒检测临床决策的重要决定因素。在成人ARI患者中,与较长的tat相比,快速tat与较高的早期出院率和早期停用抗生素相关。这表明,呼吸道病毒检测结果存在一个短暂而早期的“窗口期”,可以改变入院后患者的管理。尽管实验室PCR检测的TAT在不同机构之间是不同的,在一些中心可能短至几个小时,不到2小时的非常短的TAT不太可能在中央实验室实现,因此,为了实现这些临床效益,应该在临床领域的护理点进行快速分子病毒诊断。
虽然这项研究是事后分析,它的优势包括父母研究的随机性质,研究的患者的大队列和它的实用性。此外,我们的发现与使用快速分子诊断呼吸道病毒的观察性研究一致,这些研究显示,依赖短tat的临床结果有所改善[6,7].尽管我们看到的变化可能适用于其他中心,但我们不能排除它们依赖于英国医院的护理过程。虽然在与过早出院和减少抗生素使用相关的组中没有测量到不良事件的增加,但我们不能排除出院后初级保健就诊的随后增加,因为我们无法获得这一数据。
目前尚不清楚在住院成人中治疗呼吸道病毒的常规分子POCT策略的成本效益。由于住院时间是ARI患者住院费用的关键决定因素,POCT患者过早出院的增加强烈表明,与常规临床护理相比,即使是稍微昂贵一点的诊断策略也可能节省成本。目前尚不清楚如何在国民保健制度和其他卫生系统内实施对呼吸道病毒的分子POCT。潜在的模式包括培训临床工作人员进行检测,或在急性区域内或附近开发专门的即时检测实验室。
总之,与较长的TAT相比,TAT <1.6 h的POCT与较高的早期住院出院率和早期停用抗生素相关。由于集中实验室检测不太可能实现这些非常快速的tat,因此应该在护理点进行病毒诊断,需要探索实施这一战略的模式。
确认
我们感谢南安普顿总医院的所有病人和临床工作人员,包括临床医生、护士和实验室技术人员。我们感谢国立卫生研究院南安普顿临床研究设施和国立卫生研究院南安普顿生物医学研究中心的主任、研究护士、数据管理人员、临床试验助理和实验室工作人员。我们感谢研发部门的工作人员,南安普顿大学医院NHS基金会信托和威塞克斯国家卫生研究中心临床研究网络,感谢他们在整个试验过程中的支持。
脚注
本研究注册国际标准随机对照试验编号(ISRCTN) 90211642。
利益冲突:N.J. Brendish是一名研究者,招募患者参与吉利德和杨森赞助的抗病毒药物临床试验。
利益冲突:T.W. Clark报告了罗氏咨询工作的个人费用、演讲费、差旅费、BioFire LLC用于研究的设备和消耗品,以及提交工作之外的费用。他曾担任行业赞助的抗病毒药物(Gilead, Janssen)试验的首席研究员或首席研究员,也曾担任诺华(Novartis)、百特(Baxter)和葛兰素史克(GSK)赞助的临床试验的研究员和招募患者。
支持声明:家长试验由南安普顿大学以内部拨款的形式资助。本报告是由美国国家卫生研究所(NIHR)支持的独立研究。通过T.W. Clark博士后研究(PDF 2016-09-061)。通讯作者拥有所有数据的全部权限,并有提交发表的最终责任。所表达的观点是作者的观点,不一定是国家医疗服务体系、国家卫生研究所或卫生部的观点。该分子测试平台的制造商(Biofire,盐湖城,UT,美国)在研究的概念或设计、数据分析或手稿准备中没有作用。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
- 收到了2018年1月31日。
- 接受2018年5月30日。
- 版权©2018人队