摘要
在重症监护室睡觉现在已经被证明会延迟断奶。这就要求加快研究,以确定睡眠中断的机制,以及避免睡眠和清醒时脑电图异常模式的方法,这似乎是导致脱机困难的原因http:///wly/haac30jvvbd.
适当的睡眠质量和数量对身体健康至关重要[1,2].睡眠不足会损害几乎所有系统的功能,这些系统需要应对危重疾病和重症监护病房(ICU)环境的挑战,包括呼吸肌力[3.,神经内分泌和代谢功能[4- - - - - -6,免疫功能[7,8]和心血管反应[9,是精神疾病的重要危险因素[10,精神错乱11死亡[12].
icus患者受到许多睡眠中断的影响。除了与主要疾病相关的疼痛,不适和焦虑,它们都暴露于过度噪音和光线,以及护理/医疗干预措施[13].此外,除了自动同步模式(比例辅助通气(PAV) [14]或神经调整的通风助助理(纳瓦)[15),通常在他们试图呼气时强迫吸气,在他们试图吸气时拒绝给他们空气(异步)[16].
人们早就知道重症监护室的病人睡眠不好。异常包括失去正常的昼夜节律(白天睡眠),减少快速眼动睡眠(REM)和过度的睡眠碎片化(出现多次短时间发作而不是集中的睡眠)[17- - - - - -20.].最重要的是,总的睡眠时间差异很大,从每天<1小时不等−1到几乎整个24小时[17,18].后一种观察表明,大部分患者体验严重的睡眠剥夺[20.].
除了睡眠宏观结构的上述变化之外,在ICU患者的一个重要组分中,患者和睡眠期间的脑电图(脑电图)模式是异常的,使得根据非ICU患者中使用的常规标准无法评分睡眠记录[21].这些异常包括非快速眼动(NREM)第二阶段睡眠(非典型睡眠)特征的纺锤波和K复合体的缺失,以及清醒时出现慢波(θ波和δ波)[17,18,22].最初在昏迷的患者中最初观察到最后一个模式[17或脓毒症[18].最近,越来越清楚的是,这种模式出现在许多未服用镇静剂的ICU患者中,没有脓毒症,他们的行为标准被证实是清醒的[22,23].D鲁诺等.[23]进一步通过睁眼时通常的脑电图反应的缺失/衰减来表征这种模式(病理性觉醒)。
在病理性清醒的患者中,脑电图与非快速眼动睡眠类似,在没有行为标准来确定是否清醒的情况下,仅通过观察脑电图是不可能区分清醒与睡眠的[18,22].这可能解释了睡眠时间过度的情况(如。>早期研究评分> 10小时)[17,18].因为在睡眠时间正常或减少的患者中,睡眠严重碎片化[17- - - - - -19],大多数ICU患者要么出现睡眠剥夺/睡眠片段,要么出现与脑病类似的异常脑电图模式[24].
在ICU中,睡眠异常对患者预后的影响尚未被探讨。有几个原因可以怀疑睡眠缺失可能会对ICU患者的临床结果产生不利影响。这些包括以下报道的睡眠不足的影响。1)呼吸对低氧血症和高碳酸血症的反应减少,呼吸肌肉耐力降低[3.,25].这种影响可能会降低患者被断奶的能力。2)免疫应对感染的损害[7].3)神经认知功能损害[1],导致患者与医护人员合作的能力下降。4)幻觉和谵妄的风险增加[26].
考虑到ICU患者睡眠异常的高频率以及这些异常对临床结局的多种潜在负面影响,关于睡眠障碍和结局的信息是非常必要的。到目前为止唯一的相关报道是一项对少数年龄约80岁的老年严重慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭患者进行无创通气(NIV)的研究[27].无创通气失败的患者有更严重的睡眠异常。然而,在大多数失败中存在谵妄,并伴有严重的高碳酸血症[28],这使得很难得出睡眠异常是由于ICU环境或NIV失败与睡眠模式异常有关的结论。
在本期的欧洲呼吸杂志,T.赫尔等.[2945例脱瘾困难的正常碳酸血症患者不典型睡眠与脱瘾时间的关系。多导睡眠描记术(PSG)在第一次断奶试验失败后不久进行。20例患者不典型睡眠,缺乏快速眼动睡眠或深度睡眠。每天持续尝试脱机,直到拔管。非典型性睡眠患者脱机时间延长3天(5相对2 days). Patients with atypical sleep had been longer on mechanical ventilation and in the ICU than those with a “normal” sleep pattern and had received more sedation prior to the PSG. Importantly, however, there was no difference between those with short and long weaning times in these variables (duration of mechanical ventilation, ICU stay or sedation), or in level of consciousness or presence of delirium at the time of the PSG. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score was higher and muscle weakness was more frequent and severe in patients with long weaning time, and these confound the interpretation. However, in multivariate analysis, which included muscle weakness as a variable, the only variables that significantly affected weaning time were presence of atypical sleep (OR 13.9) with SOFA score being a distant second (OR 1.7). These findings provide strong evidence that the atypical sleep pattern contributed to increased weaning time and was not simply a consequence of more severe physiological abnormalities.
这项研究的重要性在于,它首次强烈提出了睡眠异常和机械通气时间长短之间的因果关系。该结果变量对ICU住院时间有重要影响,具有相当大的经济意义。此外,它与长期预后和死亡率密切相关[30.,31].因此,它应该促进进一步的研究,以证实这些发现和解决几个相关的未知,包括以下。
1)目前的研究结果[29是仅限于难以断奶的患者还是适用于所有患者?答案将决定是否只需要对脱机困难的患者进行睡眠评估。解决这个问题需要在第一次断奶试验之前评估脑电图模式。
2)非典型睡眠/病理清醒的主要机制是什么?鉴于ICU中睡眠损失很常见,这可能导致类似的EEG模式[1,睡眠剥夺显然是一个强有力的候选者。因此,有可能在ICU入院早期睡眠缺失,脑电图模式正常,最终导致后来的病理性觉醒/非典型性睡眠,导致睡眠时间过长(更有可能的是病理性觉醒被错误地视为睡眠)。这就是ICU患者“睡眠时间”大不相同的原因[17,18].另一方面,类似的脑电图模式出现在各种代谢性和中毒性脑病中[24],也可能存在于ICU患者中。基于当前代谢状态的两种可能性之间的区别(如。由于睡眠剥夺本身可能会使沙发脱离,因此难以困难。在ICU入学期初开始顺序PSG,血液文化和代谢指数的测量将允许确定首先发生。用于镇静和用于治疗此类研究中的主要病症的药物类型的文献可能揭示某些药物与异常脑电图模式之间的联系。
3)非典型性睡眠还会影响哪些其他结果?在这方面,考虑到睡眠对免疫系统的影响[7),发展为全身性脓毒症和多系统器官衰竭的可能性增加可能是另一个应该评估的非常重要的结果。上述的方案,包括连续的血液培养,将解决这种可能性。
4)假设睡眠不足是大量患者的发病机制,那么睡眠不足的具体原因是什么?最近对ICU中导致睡眠中断的因素进行了回顾[13].发现噪音和患者护理活动有助于唤醒,但仅限于较小程度[17,19].许多药物会影响睡眠[32但它们在ICU睡眠异常发病机制中的作用尚未确定,但应该是确定的(见第2点)。
机械通风,特别是呼吸机模式,被认为在睡眠中发挥着小的作用[33,34].三项研究与自动同步模式相比睡眠(PAV [35,36]或纳瓦[37])。尽管在所有三个研究中,自动同步模式大大减少了睡眠中的异步性,但睡眠质量的变化很小,而且是双向的,在两个研究中有所改善[36,37]第三个[35].这是相当令人惊讶的,考虑到相当不舒服的有意识的人,当连接到呼吸机提供固定的压力,吸入时间或容量。我们应该用不同的实验范式来重新审视这个问题。由于异步主要发生在睡眠和昏迷期间,因此有一个误解,即异步的睡眠破坏影响只发生在患者睡眠时。因此,这些研究侧重于评估不同模式下的睡眠质量。然而,睡眠中异步的存在仅仅意味着患者的呼吸力学是这样的,当患者无反应时(高阻力和/或接近正常依从性),使用的呼吸机模式与同步不一致[16].在这种情况下,通过试图迫使呼吸机迫使呼吸机的患者的同步通过制造更强的吸气努力,从而在患者的吸气阶段,或通过激活呼气肌肉在呼气期期间循环呼吸器期间循环呼气机[38].这种在清醒时的互动可能会阻止他入睡,直到他不再能够对抗睡眠,是镇静或疲惫。因此,不合适的通气模式的有害影响可能只在患者清醒时出现,其影响将减少睡眠时间,而不是睡眠质量差。
脚注
利益冲突:M. Younes是YRT有限公司的所有者,这是一家小型研发公司,开发诊断和治疗呼吸衰竭和睡眠障碍的方法和设备。YRT支付M. Younes的全部工资。YRT不销售任何产品,但从与先前授权给其他商业实体的发明相关的专利使用费中获得收入。目前,YRT获得的唯一特许权收入来自Cerebra Health,该公司从YRT获得了将自动睡眠评分软件商业化的许可,并从YRT购买了便携式睡眠监测器的设计。YRT还从大脑健康中心收取咨询费。M.尤尼斯拥有大脑健康公司的股份。此外,M. Younes拥有一项授权给Cerebra Health的自动睡眠评分软件组件的专利(见上文)。M. Younes是本文中引用的PAV的发明者。YRT过去从呼吸科和Covidien收取相关许可证的版税。然而,所有的专利都已过期,YRT和M. Younes都没有从这项发明中获得收入。
- 已收到2018年4月3日。
- 接受2018年4月3日。
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