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FVC分析显示类固醇难治性不可分特发性间质性肺炎患者可受益于环磷酰胺治疗http://ow.ly/e5D630iXt3p
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不可划分的特发性肺炎肺炎(IIP)占~15%的间质肺炎诊断[1- - - - - -3.因此,是专门在间质肺病(ILDS)的医院日常实践中的重要类别。在不可划分的IIP患者中,尽管有彻底的诊断处理和多学科讨论,但仍未建立自信的诊断。
按照国际准则的建议,对不可归类的IIP患者的管理基于疾病行为和最可能的诊断[2].药物的首选通常是皮质类固醇治疗,但并非所有患者都反应这种治疗。渐进式类固醇难治患者治疗的文献稀缺。环磷酰胺被证明是有效的,作为稳定的免疫抑制剂与硬皮病相关的患者[4,5].在ST Antonius医院,无划分的IIP患者对皮质类固醇治疗的难以致静脉的环磷酰胺脉冲治疗(ICPT),目的是稳定疾病。
不可分的间质性肺炎的一个亚类别包括最近被暂时归类为“具有自身免疫性特征的间质性肺炎(IPAF)”的患者。IPAF患者不符合结缔组织病(CTD)的标准,但确实表现出CTD的临床、血清学或形态学特征或类似的疾病行为[6].由于其免疫介导的特点,类固醇难治性IPAF患者接受像ICPT这样的免疫抑制剂治疗[7,8]但虽然缺乏治疗结果的数据。
在这项回顾性队列研究中,我们描述了在皮质类固醇难治性无可划分的IIP和IPAF患者中的6个月ICPT的结果。
回顾性分析2011年至2016年4月期间在Nieuwegein圣安东尼斯ILD卓越中心门诊就诊的所有连续接受ICPT治疗的ILD患者(n=108)的医疗记录。所有的诊断都是在多学科讨论后根据国际准则确定的[2,9].我们排除了70名已知原因的患者,例如过敏性肺炎和ILD-CTD患者。在38例患者中,无法根据国际准则确定诊断。这些患者被归类为不可归类的IIP并纳入研究。38例患者中有19例在ICPT开始时达到了临时IPAF标准。
在发起ICPT之前,所有患者对皮质类固醇难以难治。这个方案最初开始于0.5 mg·kg−1·天−1,最多60毫克皮质类固醇,每月逐渐变为0.15 mg·kg−1·天−1在6个月内。在ICPT开始时使用含氮嘌呤或霉酚MOFETIL(MMF)。4周的ICPT时间表,具有六个循环和剂量为15 mg·kg−1使用体重。为了减少副作用,患者接受200mg MESNA(2-巯基乙烷磺酸钠)。
对用至少四个环磷酰胺循环处理的患者进行强制生命能力(FVC)变化,并在开始前3-12个月和6个月和12个月的治疗(±2个月)的可用FVC数据进行分析。Wilcoxon签名等级测试被应用于治疗前后的FVC变化。Mann-Whitney测试用于检测组之间的差异。
在38例未分类的III患者中,七名患者在ICPT期间死亡,其中包括在ICPT开始时使用> 4 L氧气的五名严重受损的患者。此外,由于不良事件,4名患者在ICPT的4个月内停产。由于设定时间点的数据缺失,四名患者没有资格获得FVC分析。
我们的结果侧重于有资格进行FVC分析的23例未分类的IIP患者。所有患者都证明了高分辨率计算断层扫描扫描的纤维化。然而,没有患者没有常用的间质肺炎(UIP)的放射性或组织学模式。13名患者履行了IPAF标准。IPAF的临时诊断主要是基于血清学(n = 10)和形态学(n = 10)结构域。IPAF中存在的最常见的血清学特征是类风湿因子> 2倍正常的上限(n = 6)。10个非IPAF中的七种未分类的IIP患者由于几种合并症而无法接受手术肺活检(SLB)。此外,三个患有SLB的患者没有可分类的诊断。在六个IPAF患者中,使用五个活检进行SLB,除了纤维化变化外,还表现出组织肺炎的证据。
在基线时,非IPAF不可分IIP患者的肺功能测试明显低于IPAF患者。在非IPAF非不可分IIP组,平均FVC预测为59.5%,在IPAF非不可分IIP组,平均FVC预测为73.4% (p=0.041);在非IPAF非不可分IIP组,平均一氧化碳扩散能力预测为30.0%,在IPAF患者,平均一氧化碳扩散能力预测为43.5% (p=0.003)。大多数患者(87%)接受了额外的皮质类固醇治疗,通常在ICPT开始时剂量低于20mg / d,平均剂量为15mg / d。6个月后,平均剂量减少到11.2毫克/天。其他基线特征包括年龄、性别、吸烟状况、泼尼松使用情况和支气管肺泡灌洗淋巴细胞百分比在两组间无显著差异。
在启动ICPT之前,所有患者的平均FVC下降为-14.8%,而ICPT后,平均增加为+ 2.7%(n = 23; p = 0.002;图1,所有无条分类的IIP)。将小组分为IPAF和非IPAF的无分配的III患者在ICPT开始后6个月在IPAF患者中表现出临床相关和显着的FVC,在ICPT开始后6个月:FVC在ICPT开始后从-12.3%发生变化到+ 9.4%(n= 13; p = 0.002)。
在非IPAF中,无划分的IIP患者治疗的效果较小,并提出了疾病进展速度的最低减少。在ICPT开始后6个月(FVC从-18.2%从-5.9%变为-5.9%之后,在-5.9%开始后6个月观察到FVC减少的无显着性降低; N = 10; P = 0.241)。
在13项IPAF中,七个非IPAF不合作的IIP患者FVC数据在12个月内存在。在12个月后,在所有20例未加工的IIP患者中鉴定了ICPT后的FVC的延长有益改善。然而,固结疗法由各种疗法组成,例如皮质类固醇,唑唑啉,MMF和Rituximab。
在IPAF和非IPAF不可分IIP患者的两个亚组中,严重不良事件或缺失数据的数量没有观察到显著差异。
据我们所知,这是第一个不可归类IIP的病例系列,包括符合IPAF标准的患者,在治疗环境中使用FVC数据描述疾病过程。迄今为止,在这组ILD中缺乏治疗证据。
无划分的IIP指南表明治疗策略应基于疾病行为[2].皮质类固醇通常作为非特发性肺纤维化(非IPF)ILD患者的第一线治疗。但是,有限的文献可用于非IPF ILD患者对皮质类固醇的难治性的治疗选择[10.,11.].在IPF中,免疫抑制治疗被证明是有害的,而抗纤维化药物被证明减缓渐进性疾病。最近,有人建议,尽管免疫调节剂的往期肺纤维化的非IPF ILD患者可能用抗纤维化药物治疗[11.].但是,我们表明,无条分的IIP患者可能会从ICPT中受益匪浅,甚至可以恢复其FVC损失的一部分。
有关IPAF特征的两项公布研究报告说,IPAF患者主要用类固醇,AzathioPrine或MMF治疗。但是,没有提供关于治疗结果的数据。这两个文章描述了与IPF相当的差不多的预后[7,8].在我们的研究中,在ICPT开始前履行IPAF标准的无分类IIP患者的疾病进展符合这些观察结果,6个月后对ICPT的有利反应显示。但是,我们的队列没有患有放射学UIP模式的患者[12.,13.].需要长时间的随访,以了解ICPT在该患者组中的长期效果。
一些局限性是我们研究的回顾性和相对较小的尺寸。选择偏差和严重受损,也必须考虑来自三级中心的皮质类固醇耐火患者。此外,我们排除了患有缺失的FVC数据和未收到超过4个月ICPT的患者的患者。
最近提出了IPAF标准,以增加对患者的这种特定患者的研究[1,6].我们的研究结果表明,使用这些标准也具有潜在的价值,治疗类固醇难治性无条分类的IIP患者[1,14.,15.].然而,需要前瞻性数据来验证我们的发现。此外,需要长期随访的研究应探讨硫唑嘌呤或MMF的耐受性和治疗结果。
总之,使用ICPT治疗的类固醇难治性不可分IIP患者的FVC显著增加,特别是那些符合最近提出的IPAF标准的患者。
脚注
利益冲突:I.A. Wiertz报告说,这项研究是ZonMw资助的一个研究项目(842002003)的一部分。在提交的工作之外,他还获得了勃林格殷格翰(Boehringer-Ingelheim)的资助(参加WASOG 2015国际大会旅费的50%)。
利益冲突:J.C. Grutters报告了勃林格殷格翰(Boehringer-Ingelheim)的拨款(两个咨询委员会费用<1000欧元;参加国际大会(ATS 2016, ATS 2015, WASOG 2015和ATS 2014)的50%差旅费,在提交的工作之外。
支持声明:本研究是由Zonmw资助的研究项目(842002003)的一部分。本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表.
- 已收到2017年12月5日。
- 接受2018年2月17日。
- 版权所有©ers 2018