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VTE-BLEED预测致命的和/或颅内出血患者的静脉血栓栓塞治疗长期抗凝血剂http://ow.ly/3hqg30iXK5a
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当前国际指南推荐为无缘无故停止抗凝治疗急性肺栓塞或深静脉血栓形成治疗前3个月后才被认为是高危出血患者(1,2]。这一建议的理由是,无缘无故的静脉血栓栓塞(VTE)与高抗凝治疗后复发相关量化多达50% 10年(3]。然而,这仍然是未知的出血风险的评估如何在个别病人应该执行由于缺乏充分验证风险评估模型或分数,以及试验结果成功应用这些工具(4,5]。
为了克服这个问题,我们最近VTE-BLEED派生和外部验证,设计的风险评分预测主要静脉血栓栓塞患者出血的风险稳定,长期抗凝治疗(表1)[6,7]。VTE-BLEED来源于病人包含在随机的两个再覆盖试验治疗dabigatran和验证在华法林臂相同的试验(8,9]。c-statistics > 0.75和优势比为6.5 (95% CI 2.0 -21)和6.5 (95% CI 2.8 -15)的推导和验证组,分别得分似乎可靠的预测精度(6]。在随后的研究中,我们测试了VTE-BLEED HOKUSAI-VTE试验的患者包括(10]。我们得出结论,VTE-BLEED充分识别高危患者主要出血,发生在2.0%的病例在高危人群(与低风险组的0.5%),与类似的准确性edoxaban-treated(或3.1,95% CI 1.5 - -6.2)和warfarin-treated病人(或5.0,95% CI 2.6 - -9.7)7]。根据这两个研究中,VTE-BLEED是唯一可用的外部验证出血评分为静脉血栓栓塞患者已经被证明是适用于患者维生素K拮抗剂和直接凝血酶抑制剂,以及直接因素Xa抑制剂,在所有有关病人子类。值得注意的是,VTE-BLEED包括变量“积极癌症”,它是由定义没有出现在无缘无故的静脉血栓栓塞患者。虽然亚组分析显示足够的分数的预测价值选择的无缘无故的静脉血栓栓塞患者再覆盖试验以及葛饰北斋的研究中,此变量的存在一个限制VTE-BLEED在临床实践中的应用。
当决定继续或停止在个别病人抗凝血剂,它是有关考虑致命的复发性静脉血栓栓塞的风险一旦停止治疗对颅内出血的风险(我)和/或致命出血持续治疗期间除了复发性静脉血栓栓塞的整体风险和重大出血,因为这些事件最终的一个优化管理决策目标是预防。因为VTE-BLEED的准确性预测这些严重的主要出血事件尚未报道,我们比较事件我和致命的出血患者高与根据VTE-BLEED出血的风险低。
我们研究了相同的研究人群的再覆盖和HOKUSAI-VTE试验评估VTE-BLEED[的推导和验证研究6- - - - - -10]。研究设计、纳入和排除标准,结果措施和基线人口特征的研究已经提出了这些试验的原始报告(8- - - - - -10]。VTE-BLEED的推导和验证分析,我们只考虑我和致命的出血事件发生在慢性抗凝“稳定”,定义为积极治疗期在30天之后从招生。再覆盖和HOKUSAI-VTE审判,流血事件是由一个独立的审判委员会裁决。
VTE-BLEED得分的能力来预测我的三个结果的风险,致命的出血和我或致命出血估计通过计算优势比和相应的95%置信区间。因为VTE-BLEED预测主要出血同样发现了华法林,直接口服抗凝剂(DOAC)治疗患者,和我和致命的出血事件的数量再覆盖和HOKUSAI-VTE试验非常低,我们决定分析每个研究对象作为一个组没有区分分配的治疗。此外,我们汇集这两项研究使用的数据审核经理(Windows 5.3版本;哥本哈根:北欧科克伦中心,Cochrane协作,2014)为所有三个结果。Mantel-Haenszel结合试验方法被用于研究权重。科克伦卡方测试和我2测试异质性被用来评估inter-study异质性。卡方测试评估观察结果的差异是否兼容的机会。我2描述的百分比变化效应估计是由于异质性而非抽样误差。统计上显著的异质性被认为是出现在我和卡方p < 0.102> 50%。
再覆盖试验的随访期间患者静脉血栓栓塞(5107)6个月和3至12个月不等HOKUSAI-VTE试验患者静脉血栓栓塞(8240)[8- - - - - -10]。在稳定的抗凝,5(0.10%)我,5(0.10%)致命的出血事件和8(0.17%)我和致命的出血事件发生在合并后再覆盖试验,和17(0.22%)、7(0.09%)和19例(0.24%)发生在HOKUSAI-VTE试验,分别。在低风险类别,结果三个事件的发生率分别为0.06%,0.06%和0.08%的再覆盖试验和0.12%,0.04%和0.12%在HOKUSAI-VTE研究中,分别。高风险类别,结果三个事件的发生率分别为0.24%,0.24%和0.41%的再覆盖试验和0.24%,0.47%和0.57%在HOKUSAI-VTE研究中,分别。表1显示了两个研究的优势比所有三个结果,以及集中优势比。符合之前的预测显示主要出血,所有三个结果的优势比介于3.8和6.7之间两个人的研究。我集中优势比为4.0 (95% CI 1.7 - -9.3),致命的出血是5.6 (95% CI 1.7 -19)和我或致命出血则为4.7 (95% CI 2.2 -10),分别。我们没有发现有关两者之间的异质性的研究,和所有三个抗凝药物类的效果是一致的交互作用(p = 0.56)。
这些数据支持了假设VTE-BLEED可能用于管理决策在抗凝治疗的持续时间,因为我们不仅可以证明VTE-BLEED预测主要出血一般来说,尤其是我和致命的出血事件。重要的是,我的速度或致命的事件是不为零的患者在低风险类别说明VTE-BLEED可能不能完全排除发生最严重的主要出血事件实际上患者,因为其他遗传、药理和临床因素可能起到了重要的作用。尽管如此,估计我的绝对风险低风险VTE-BLEED∼6个月后患者抗凝治疗似乎与所观察到的第一个主要(不是anticoagulant-related)我在45 - 74岁的成年人,对应于每100人年(0.016 - -0.09811]。尽管有利的结果的分析,VTE-BLEED仍在等待未来的验证基于实践条件以及最终证明疗效的试验结果之前,可能会建议在日常临床实践中使用。
确认
我们感谢的指导委员会Hokusai-VTE研究和再覆盖试验允许使用数据。
脚注
作者的贡献:所有作者都极大地推动了这个手稿和负责分析。碰头Klok和美国Barco公司设计研究,解释数据,并起草了手稿。S.V. Konstantinides设计研究,解释数据和至关重要的知识内容的修订后的手稿。
利益冲突:11 Klok报告研究经费从拜耳,百时美施贵宝,勃林格殷格翰的发言,第一三共制药,默沙东公司Actelion股价。
利益冲突:美国Barco公司已经收到了国会和旅行从第一三共支付,和金融支持他的博士论文从辉瑞BV的印刷成本,CSL贝林BV, Sanquin等离子产品,勃林格殷格翰集团BV,荷兰阿斯彭和拜耳BV。
利益冲突:S.V. Konstantinides报告收到拜耳医疗咨询和讲座谢礼,勃林格殷格翰的发言,第一三共制药,辉瑞——百时美施贵宝;支付旅行住宿/会议从拜耳医疗费用;勃林格殷格翰集团和机构资助,拜耳医疗,第一三共制药。
声明:11 Klok工作的支持,巴可和S.V. Konstantinides得到了德国联邦教育和研究(BMBF 01 eo1003和01 eo1503)。作者负责这个刊物的内容。
- 收到了2018年1月12日。
- 接受2018年2月17日。
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