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当前的预测评分,根据数据在索引肺栓塞,不够敏感的一种慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)排除策略http://ow.ly/8fGy30iIjgN
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慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种罕见的肺栓塞(PE)后严重并发症。其在普通人群的发病率大约是3-30情况下每百万。的发病率CTEPH后急性PE范围介于0.1和8.8%1- - - - - -5]。荟萃分析包括4047 PE患者,CTEPH的发生率为2.8% (95% CI 1.5 - -4.1)在“体育幸存者”主要并发症(6]。在研究不使用客观的诊断标准诊断CTEPH,汇集发生率为6.3% (95% CI 4.1 - -8.4)6]。
诊断CTEPH,许多测试是必需的。经胸廓的超声心动图(TTE)应该被执行当CTEPH怀疑,但并不足以支持一个治疗的决定。必须证明前毛细管的肺动脉高压的组合(定义为平均肺动脉压(PAP)水平≥25 mmHg静止)在右心catheterisation和不匹配的灌注缺陷在肺扫描。所有病人还需要一个经由电脑断层血管摄影,磁共振成像或常规肺血管造影术寻找特定的迹象如环状狭窄,网/缝和/或慢性完全遮挡(囊病变或锥形病变)(7]。CTEPH没有治疗患者的预后差(8),但早期发现和肺部动脉内膜切除术(豌豆)可能大大改善结果。事实上,去年体育事件之间的时间和豌豆对死亡率的影响9]。然而,相当数量的病人,大概40%,开发CTEPH没有之前的急性PE (10,11]。
TTE被认为是第一个测试CTEPH诊断算法,但常规TTE PE患者是不划算的,鉴于其低CTEPH诊断产量25%左右的6 - 12个月后急性发作的体育12,13]。因此,当前的指导方针从欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会建议TTE只考虑患者的运动/持续几个星期后呼吸困难聚乙烯(188bet官网地址7,14]。CTEPH最初的最常见症状是进步运动呼吸困难,尽管一些PE患者可能是暂时性的经历一些改善症状。因此,早期识别CTEPH PE后不久是很困难的。
一种简单而无创的工具,可以作为常规评估患者的急性PE可能有助于区分这些患者能够安全地避免进一步诊断测试。最近,一位临床预测分数CTEPH来源于三大潜在人群包括772名患者急性PE (15]。作者建立了一个临床预测分配分六个临床变量:无缘无故的PE、甲状腺功能减退,出现症状前> 2周PE的诊断,ct或TTE右心室功能障碍,糖尿病,和溶栓治疗或栓子切除术。他们认为病人的诊断不太可能得分≤6分。获得的分数这个阈值的敏感性为91% (95% CI 70 - 98%)。
我们试图从外部验证这个分数CTEPH排除策略2256年急性PE患者纳入RIETE注册表。患者心脏衰竭或慢性肺疾病史的研究没有考虑。所有患者接受TTE体育事件后6 - 12个月。因为RIETE没有CTEPH诊断信息,我们认为病人没有CTEPH低概率的肺动脉高压时被发现在TTE,根据目前的指导方针建议(7,16]:收缩期PAP≤36毫米汞柱或峰值水平三尖瓣返流速度≤2.8 m·s−1(或没有可衡量的),没有额外的TTE迹象显示肺动脉高压(右心室/左心室基底直径比> 1,右心室舒张直径> 35毫米,右心室运动功能减退,左心室收缩和/或舒张偏心指数> 1.0和/或三尖瓣环平面收缩偏差< 17毫米)。
病人出现在的流程图图1。从25 695 PE患者纳入RIETE注册表,我们选择2807人进行TTE急性PE后6 - 12个月。最后,2256名患者进行了分析。排除了CTEPH TTE在1670名(74%)患者,其中1295人被归类为“低风险”的临床预测分数(≤6分)。剩下的586患者中“可能”CTEPH TTE,只有160人被归类为“高风险”根据分数。“排除”策略,使用分数将有助于避免1295(57%)不必要的tt,但假阴性的比例为72.7% (95% CI 68.9 - -76.1%)。换句话说,分数会错误地认为TTE可以避免426年(19%)的2256个病人。
分数的敏感性为27.3% (95% CI 23.7 - -30.9%),阴性预测值75.2% (95% CI 73.2 - -77.3%)。其他参数,如不相关的特异性和阳性预测值在这种方法因为本研究的目的是验证排除策略的得分。即使高阈值≤8点应用这一策略将不会被关联到一个更好的灵敏度:12.1% (95% CI 9.4 - -14.7%)。
早期诊断CTEPH仍然是具有挑战性的,之间有一个相当大的延迟症状发作和CTEPH诊断。报告的平均时间是∼14个月,即使在有经验的中心(17]。CTEPH的特点是经典的“蜜月期”:由于病人可能恶化在最初的改进。早期容易得分后PE的诊断有助于临床医生来决定哪些病人会受益于一个更彻底的筛查CTEPH。
的潜在好处CTEPH筛查时PE诊断是有争议的,但一些作者提出了这种可能性识别高危病人。2015年,K洛克et al。(18)建立CTEPH排除标准基于正常的氨基端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)水平和缺乏三个心电图特征的前瞻性群组PE患者接受TTE在随访中。肺动脉高压的存在基于TTE标准不太可能在81%,敏感性为100% (95% CI 56 - 100%)。验证的主要限制是唯一可能在134名患者和6个月。然而,有趣的是,没有临床变量纳入排除标准,因此某些情况下的“新开始”CTEPH急性PE事件之前。
我们的研究结果不确定的敏感性和阴性预测价值获得的分数在推导研究[18]。分数可以帮助我们避免不必要的57% tt,但随着大量的假阴性结果的风险。我们方法的优点之一是它一直在测试一个大样本的“现实世界”的病人常规后续访问和一个TTE PE后6 - 12个月。
我们的方法有很多局限性。首先,尽管TTE仍建议作为初始无创性PH值的筛选工具,它可能经常是不准确的估计收缩期PAP水平(19]。第二,RIETE最初注册表并不是设计来确定CTEPH PE患者处于危险之中,而且没有最后确认的信息CTEPH在大多数病人。此外,其中的一个变量在模型中(PE的诊断前症状出现> 2周)在RIETE不可用。因此,我们取而代之的是“孤立的呼吸困难”基线和稍微修改了原始分数。我们的主要优势是在注册表中大量的PE患者(n = 2256)、和TTE标准用于定义不太可能CTEPH是基于当前的指导方针建议(7]。
我们的研究结果表明,基于期间获取的数据的预测评分指数PE不够敏感的CTEPH排除策略。目的是提高诊断的准确性,其他策略应该被评估,如基于该指数的预测评分的结合PE和更具体的生物标记物,例如中位数水平以上病人,随访中18]。
确认
我们感谢RIETE注册协调中心,医学护肤服务,质量控制数据、后勤和行政支持。
协调员RIETE注册表:Manuel Monreal(西班牙)。RIETE指导委员会成员:Herve Decousus(法国),眉毛(意大利)和本杰明布兰诺(以色列)。RIETE注册协调中心:医学护肤服务。
RIETE小组的成员如下。西班牙:医学博士Adarraga Aibar MA Aibar J,阿方索M,阿隆索,阿马多C, Arcelus霁,Ballaz,胡须R,巴伦M, Barron-Andres B, Bascunana J, Blanco-Molina,加们,卡拉斯科C,克鲁兹AJ, de Miguel J·德尔·托罗J, Diaz-Pedroche MC, Diaz-Peromingo是的,Falga C, Fernandez-Capitan C, Fidalgo妈,C字体,字体L,毛皮,加西亚马,Garcia-Bragado F, Garcia-Morillo M,加文·O,戈麦斯V, Gonzalez-Martinez J,格劳E, Guijarro R,古铁雷斯J, Isern V, Jara-Palomares L,雅拉斯MJ,吉梅内斯D,吉梅内斯J,吉梅内斯R,紧张的医学博士Lalueza,利马J, Lobo杰,L·洛佩斯·希门尼斯,Lopez-Miguel P, Lopez-Reyes R, Lopez-Saez JB, Lorente妈,洛伦佐,洛林,Lumbierres M, Madridano O,马切纳PJ, Monreal M,莫拉莱斯MV,穆尼奥斯N,分担是的,Nunez, Nunez MJ,集中政策MC, Otero R, Pedrajas JM, Pellejero G, Perez-Ductor C, Perez-Jacoiste,珀里斯ML, Pesce ML,波勒斯杰,Riesco D, Rivas, Rodriguez-Davila妈,罗莎V,卢比奥厘米,Ruiz-Artacho P, Sahuquillo JC, Sala-Sainz MC, Samperiz,桑丘T,太阳系,索托MJ, Surinach JM, Tolosa C,托雷斯MI, Trujillo-Santos J, Uresandi F, Usandizaga E,山谷R,船帆座J,比达尔克和维拉波斯,阿根廷:古铁雷斯P,巴斯克斯陆地和Vilaseca;比利时:Vanassche T, Vandenbriele C和Verhamme P;捷克共和国:Hirmerova J和马利R;厄瓜多尔:萨尔加多E;法国:Benzidia我,Bertoletti L, Bura-Riviere, Farge-Bancel D, Hij, Merah,马埃我和穆斯塔法F;以色列:Bennidor R, Braester,布兰诺B,埃利斯M和Tzoran我;意大利:公诉G, Bilora F, Bortoluzzi C, B Brandolin Bucherini E, Cattabiani C, Ciammaichella M, Dentali F, Di Micco P,首领R, Giorgi-Pierfranceschi M, Grandone E, Imbalzano E, Maida R, Mastroiacovo D, Ngoc V, F,步伐Parisi R,斐萨文托R,小山R,眉毛P, Quintavalla R, Rocci, Siniscalchi C, Sotgiu P图法诺,Visona Zalunardo B;拉脱维亚:Skride; Republic of Macedonia: Bosevski M and Zdraveska M; Switzerland: Bounameaux H and Mazzolai L; USA: Caprini J.
脚注
利益冲突:没有宣布。
支持声明:我们表达我们的感谢赛诺菲西班牙支持这个注册表提供一种无限制的教育拨款。我们也表达我们的感谢拜耳制药公司支持这个注册表。拜耳制药公司的支持仅限于RIETE西班牙以外的部分,占总数的24.70%患者纳入RIETE注册表。
- 收到了2017年12月11日。
- 接受2018年2月10日。
- 版权©2018人队