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定义中等风险的患者中“高风险”的人群包括在佩托肺栓塞http://ow.ly/JM7u30hcSgN
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急性肺栓塞(PE)的严重程度当代分类是基于早期死亡,这是由人口因素,合并症的影响,右心室(RV)的下急性压力超负荷的功能状态的风险[1]。冲击性或持续性动脉低血压,指示在呈现明显的右心室衰竭,早已被确定为预后不良的重要决定因素[2]和表示(全身)溶栓治疗迄今唯一被广泛接受的指示[3]。相反,对于正常血压的患者,如果影像学表现为右心室功能障碍和心肌损伤的生化证据,抗凝仍是首选治疗方案[3,4]。这一建议得到了肺栓塞溶栓(佩托)试验,这表明病人符合这些标准,后者不太可能派生从针对高风险的常规使用全身溶栓的净临床获益大出血支持[五]。
尽管PEITHO试验的结果被认为是反对常规全剂量静脉溶栓的有力证据,但它们并没有终止关于中危险PE是否需要再灌注治疗的争论。在随机对照试验之外,这些患者在急性期仍预后不良[6]。减量静脉溶栓[7,8]和药理机械导管直接灌注技术[9,10)已成为有前景的选择,风险收益比也有所提高。事实上,小规模队列研究及第二阶段研究的初步数据(已于[1])认为,这些方式能减轻肺血管阻塞,改善右心室功能与危及生命,尤其是颅内出血并发症率非常低。这还有待证明,但其疗效是否具有可比性,即非劣,涉及的标准剂量全身溶栓。
该佩托试验包括血压正常的成年患者客观证实急性PE,右心室功能不全超声心动图检测或电脑断层肺动脉造影,以及心肌肌钙蛋白积极实验室测试中,我还是T.患者随机接受一个单一的重量为基础的静脉注射所述纤维蛋白溶解剂替奈普酶,或安慰剂,普通肝素。Ťhe primary efficacy outcome was the clinical composite of death from any cause or haemodynamic decompensation (or collapse) within 7 days after randomisation [11]。我们进行了事后对试验结果进行分析,重点分析两个关键方面。我们认为,这两个方面对于设计更安全的再灌注剂剂量或干预措施的未来试验至关重要。
首先,有必要确定一个风险较高的人群,相比于包括在佩托患者,如溶栓治疗的潜在候选人。事实上,佩托,这是之前PE严重性的临床评分进行了开发和验证的设计,要求“严重” PE的无临床标准。这种限制可能是负责至少部分地用于组合主要结果的低绝对速率,特别是对于在安慰剂组其组分“7天死亡率” [五]。这反过来,可能削弱了临床受益的大小是再灌注治疗可能会在真正的“中间高风险”的人群有过。
其次,我们认为,在未来的试验中,前瞻性地定义和测试与pe相关的综合临床结果,并在更长的观察期(通常是30天而非PEITHO的主要结果仅7天)进行评估是很重要的。这样的扩展结果将更具有临床相关性,并且可以更实际地计算必要的样本量,从而使客观评估治疗效果。
基于上述理由,并寻求临床试验将测试当代再灌注选项提供了有用的工具,我们重新析后(回顾性)的佩托数据定义的组合的临床结果作为复合体1)由任何原因引起的死亡的;或2)非致命的血液动力学崩溃;或3)非致命症状的,客观证实PE复发,随机化和30日之间有关这一成果的所有事件已经被审判的独立批判事件委员会裁定[五]。与此同时,我们从PEITHO数据集中选择PE严重程度的基线临床标准,依据其临床相关性和已建立的风险评估评分(详见[3])。基线变量,这是可以从病例报告表,并已在原佩托发布上市[五]中,用于与所述的“新”复合终点关联测试。连续变量的最佳截止值基于临床相关性的标准来选择,同时还考虑到中间值,并在佩托人口范围观察到。正因为如此,一些值,不是用在严重程度评分使用的临界值,这是佩托后出现相同的,并且集中在血压正常的急性肺栓塞患者的更广泛的研究人群[1]。对于包括在本分析的基线变量缺失值的比例显示出患者之间没有差异随机分为替奈普酶和那些谁接受安慰剂(6.1%与6.9%;p值= 0.28)。
使用双侧卡方比例检验,我们选择了与安慰剂组(仅肝素组)p值阈值为0.1在统计学上与结果相关的变量。选择的变量随后在tenecteplase arm中进行测试,以研究潜在的相互作用效应。计算相应的相对风险、绝对风险降低和95%置信区间。最后的模型是基于双变量筛选的边际统计显著性和外部临床判断而建立的。数据分析采用9.2版SAS软件(SAS Institute, Cary, NC, USA)。
任何原因引起的,非致死性血液动力学崩溃,或随机化和30天之间的非致命症状的复发性PE死亡的复合临床结果,发生在19个506(3.8%)患者在替奈普酶臂,并且在33个499(6.6%)在安慰剂组(RR为替奈普酶处理0.57,95%CI 0.33-0.98)。对于每个处理结果分别臂总结在表格1。
小号ystolic blood pressure ≤110 mmHg, respiratory rate >20 breaths·min-1,慢性心力衰竭与以pe为中心的临床结果显著较高的风险相关,并被纳入最终模型。在PEITHO试验中随机抽取1005名患者[五],512(50.9%)带有至少带有至少两个这三个标准中的一个,和88(8.8%)(表格1)。在安慰剂组中,具有至少一项或至少两项临床严重程度标准的患者复合临床结果的相对风险为4.76 (与没有标准)和3.78,分别为(与一个标准或没有标准)。相比之下,使用溶栓剂tenecteplase治疗组的风险升高要小得多(对于至少有一种和两种严重程度标准的患者,相对风险分别为0.97和2.01;表格1)。用于与治疗相互作用的p值分别为0.011和0.371,为患者用至少一种,和严重程度中的至少两个标准。
我们的研究是基于独特的数据集大的随机对照(因此,不受由指示混淆)溶栓试验与判决结果,包括所定义的那些事后用于本分析。我们承认,本报告中提供的数据不足以建立明确的临床标准,以确定血压正常的急性PE患者中溶栓“更合适”的人选。除了事实,这是一个事后分析,其最重要的限制是相关的事实,一些潜在的相关基线参数,如晕厥,并没有在佩托原始病例报告表记录,它是不再可能获得追溯它们。出于同样的原因,我们无法计算并直接测试最近开发的临床严重程度评分(综述[1,3])。然而,我们相信我们的结果可以帮助产生临床相关假设,并为未来再灌注试验的设计提供背景。我们的研究结果支持了临床表现严重程度指标的要求,即收缩压≤110 mmHg,呼吸频率>20次呼吸·min-1(或者,作为替代,在室内空气低氧血症),或慢性心脏衰竭,除了建立成像和生物化学标准,诸如那些在佩托使用的,以用作纳入标准。虽然包括患者至少有两个标准也许能表现出更大的绝对风险降低作为治疗干预的结果,这些患者包括了佩托只占人口的9%,而这一比例低会阻碍到的可行性未来的审判。正因为如此,严重程度中的至少一个准则的要求似乎是适当的,更现实的选择,尤其是当选择一个PE相关的复合终点。
披露
补充材料
S.巴erj - 01775 - 2017 - _barco
大肠VicautERJ-01775-2017_Vicaut
粮农组织KlokERJ-01775-2017_Klok
m . LankeitERJ-01775-2017_Lankeit
S.V. KonstantinidesERJ-01775-2017_Konstantinides
脚注
支持声明:这项工作得到以下机构的支持:联邦教育和研究部;德国01KG0802、01EO1003、01EO1503);Clinique研究医院方案;法国的AOM 03063、AOM 08231和AOM 10171;以及tenecteplase市场授权持有者勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)向试验主办方巴黎公共医院(Publique Hopitaux de Paris)的授权。作者对本出版物的内容负责。本文的资金信息已存入交叉引用出资者注册。
利益冲突:披露可以这篇文章在旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年8月30日。
- 公认2017年10月31日。
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