抽象
其目的是为了辅助诊断肺炎那些在日常基础护理下呼吸道症状的。
一个cohort of 28 883 adult patients with acute cough attributed to lower respiratory tract infections (LRTIs) was recruited from 5222 UK practices in 2009–13. Symptoms, signs and treatment were recorded at presentation and subsequent events followed-up for 30 days by chart review. The predictive value of patient characteristics, presenting symptoms and clinical findings for the diagnosis of pneumonia in the first 7 days was established.
Of the 720 out of 28 883 (2.5.%) radiographed within 1 week of the index consultation, 115 (16.0%; 0.40% of 28 883) were assigned a definite or probable pneumonia diagnosis. The significant independent predictors of radiograph-confirmed pneumonia were temperature >37.8°C (RR 2.6; 95% CI 1.5–4.8), crackles on auscultation (RR 1.8; 1.1–3.0), oxygen saturation <95% (RR 1.7; 1.0–3.1) and pulse >100·min1(RR 1.9; 1.1-3.2)。大多数患者有肺炎(一百十五分之九十九,86.1%),显示出这四个临床症状的至少一种;具有这些标志的至少一个的阳性预测值20.2%(95%CI 17.3-23.1)。
在常规实践,X射线照片,证实如肺炎LRTI的短期并发症是非常少见(一个在270)。脉搏血氧仪可以帮助肺炎的诊断在此设置。
抽象
脉搏血氧饱和度大概是肺炎的诊断在社会上的作用http://ow.ly/QpWc30fVM2j
介绍
单纯急性呼吸道感染在初级保健和大比例管理中最常见的急性疾病之一接受抗生素治疗[1-3]。更新的Cochrane关于支气管炎抗生素的综述报道了抗生素的益处很小(临床改善的风险比为1.07;95% CI 0.99-1.15) [4],调查结果证实了最大的临床试验迄今[五]。处方不必要抗生素使患者潜在的副作用,并且将驱动由初级保健抗生素处方[主导抗生素抗性的发展6]。然而,患者和医生都关心更严重或长期疾病和并发症[7]。虽然使肺炎的临床诊断时初级保健医师具有高预测值[8],他们仍会错过多达三分之二的患有下呼吸道感染(LRTI)的放射性肺炎患者:即病情较轻的患者[8]。有些学者认为,错过了肺炎在临床上相关的,但是在GRACE研究不明肺炎的分组确实有缩短的疾病以下抗生素治疗[9]。临床决策规则,以协助诊断从GRACE研究组得出[10],但X线片确诊的肺炎病例数由研究规模和有限的,在临床试验的背景下,参与者可能不能完全代表在例行初级保健疾病频谱。因此,我们从患者的初级保健急性下呼吸道感染展示大型前瞻性临床队列汇报结果。
我们的目的是评估其临床特点是预测在那些与日常基础护理下呼吸道症状的X光片确诊肺炎。
方法
关键的设计特性
这是一项前瞻性队列。临床呈现的特点和管理策略使用结构化临床备考的索引咨询记录。[Review of medical records was performed to ascertain radiography findings, subsequent reconsultations with new or worsening illness, and hospitalisation or death during the next 30 days.
参与者
一个cohort of 28 883 adult patients with acute cough attributed to LRTI was recruited from 5222 practices in 2009–13.
纳入标准
患者16岁以上,并呈现出新的疾病被老化。我们使用的抗生素“气管炎” [Cochrane评价一致的下呼吸道感染务实的定义11]:急性咳嗽(3周或以下的新发或加重咳嗽),以其为主要症状,经医师判定为传染源。
数据采集
临床记录表
临床数据收集形式使用急性咨询医生,年龄收集数据,吸烟史,之前的症状,症状的性质和(干咳,咳嗽严重,呼吸,鼻炎,发热,寒战不畅时间/发抖,胸部疼痛,头痛,肌肉疼痛,睡眠障碍,精神错乱,腹泻,痰色),检查(呼吸率,脉搏,血压,血氧饱和度,温度,哮鸣音,捻发音或支气管喘息),等级的存在所治疗疾病的严重程度整体(VAS从“井”锚定到“非常不适”),并且如果抗生素处方。
注意事项审核
有关放射学检查结果的数据在notes review中收集。所有的报告都被作者认为是确定的肺炎,可能的肺炎,可能的肺炎,不太可能的肺炎和没有肺炎。还注意到其他诊断(结核病和癌症),并通过讨论解决差异,以达成共识。
结果数据由牛津当地的研究人员网络或研究人员无论是监管实践的工作人员抽象。患者居住地的国家贫困指数从他们的邮政编码的。数据提出了一倍的数据管理团队在牛津,在进入纸质表单的做法谁也跟着涨数据不一致或个人的做法丢失的数据。我们以前曾表明,临床记录可以可靠地使用非常相似的结构化备考[评估20]。
其他数据
在医疗记录中记录的心脑血管疾病和肺共病也被记录在案。肺共病包括急性和慢性阻塞性呼吸道疾病(哮喘、慢性阻塞性肺病)或其他需要住院调查的重大肺部疾病的病史,以及使用类固醇或支气管扩张剂。记录接种疫苗情况(pneumovax)。
样本量
Ťhe overall recruitment target of 28 000 patients was originally designed to achieve 80% power to identify predictive variables of adverse outcome following LRTI with an odds ratio of 3 (alpha=0.01) on the assumption of an antibiotic prescribing rate of 50% and an event rate of 0.005.
统计分析
肺炎所赋予的风险预测
一个s the aim of this analysis was to assess the risk of pneumonia imparted by clinical features present at the index consultation, only radiographs completed within 7 days of the index consultation were included in the analysis. Participants were included as cases if the radiograph report was categorised as showing “definite”, “probable” or “possible” pneumonia. The explanatory variables assessed were patient characteristics (age, gender, social deprivation and medical history), presenting symptoms and clinical signs elicited by examination at the index consultation. Symptoms were included if reported as present, irrespective of their severity. Adjustment of crude relative risks for the effect of other variables, and for clustering by doctor, was done by logistic regression. Participants were included regardless of whether or not they were prescribed antibiotics (and relative risks were not adjusted for antibiotic prescribing).
诊断值的统计建模
通过将统计预测变量纳入一个统计模型,从预测能力最强的变量开始,然后将增加面积最大的变量(AUC)按顺序加入,评估统计预测变量组合的诊断价值。拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验。氧饱和度在95% - 99%范围内为正常,因此将值一分为二为<95%。以正常体温37.7℃为标准,二分法≥37.8℃,选择血压值与CRB-65评分(混淆、呼吸频率≥30次·min)一致1,血压<90毫米汞柱(收缩)或≤60毫米汞柱(舒张),年龄≥65岁)。Ťachycardia in adults is widely defined as >100 bpm and is consistent with previous diagnostic models.
敏感性分析
灵敏度分析进行了评估改变3个分析参数的影响:(通过排除“可能”肺炎)1)肺炎的定义;2)的症状(通过仅包括如果报告为重度)症状的严重程度;3)用于O-缺失值的插补2饱和度(通过假设极端位置,所有丢失的值分别为<95%或全部为≥95%)。我们没有填充缺失的数据为每一个变量missingness的水平多为低(见详细补充表S1)。
结果
肺炎的诊断
Of the cohort of 28 883 participants, 1782 had a chest radiograph within 30 days, 720 within the first 7 days. As would be expected, those referred for chest radiography were more unwell than the whole cohort: older, more likely to be a smoker, more severe by global assessment and more likely to have positive physical signs (see表格1)。
肺炎的诊断的确定性,评估了放射科医师的报告的基础上,如图表2。甲肺炎用于初级分析的“情况”包括“明确肺炎”,“可能肺炎”,“可能肺炎”和“癌症”;唯一的例外是“没有肺炎”和“不可能肺炎”;115案件X光片诊断为肺炎被列入因此。结核病案件被排除,因为X光片的第一个星期内没有。
临床特征预测胸片确诊的肺炎
表3表明,个别病人的特征(包括年龄,性别,吸烟习惯,既往病史)不提供在决定谁拥有,并没有,得了肺炎有用的诊断信息。同样的,表4显示,表现症状是同样无益,包括呼吸和痰色困难。
然而,表4临床检查结果有4项具有诊断价值(体温>37.8℃,听诊裂纹,脉搏>100,血O2饱和度)均具有显著的独立预测值。肺炎的最强临床体征预测是一个温度> 37.8℃(RR 2.6; 95%CI 1.5-4.8)。其他预测体征脉冲> 100·分钟1(RR 1.9; 1.1-3.2),听诊(RR 1.8; 1.1-3.0)裂纹和氧饱和度<95%(RR 1.7; 1.0-3.1)。
敏感性分析和统计建模
剔除模型中的“可能的肺炎”减少的肺炎病例数到106,但相同的四个变量被确定为肺炎的唯一有统计学显著的预测。同样,从分析中排除所有,但严重的症状没有改变的发现,没有症状,包括症状提示病毒性疾病(鼻炎,头痛和肌肉疼痛),有显著的诊断价值。归咎于办理O遗漏值2饱和度对评估的相对风险或统计模型的影响不大(见下文)。
临床医生传统上更重视侧化(非对称)症状。将喘息和支气管呼吸分类(无/单侧/双侧)并不能增加准确性:它们在单变量分析中仍然不显著,也不包括在最终模型中。
爆裂声作为是/否变量是具有1.82的RR(95%CI 1.12-2.97)显著。如果这是作为分类变量进行处理,的RR是1.89(95%CI 1.25-2.86),用于单边裂纹和1.51(95%CI 0.96-2.38),用于双边裂纹。所以,这是事实,单边比双边更有预见性。然而,随着温度加上单边裂纹的AUC模式仍然是0.65(同是/否当你圆到小数点后两位用湿啰音)和AUC为全四变量模型仍然是0.68。然而,这是因为用于增加更多的重量,以单边裂纹临床医生有用的信息是否合适,即使它没有整体添加到模型的预测能力。
通过组合四个显著预测临床体征取得的添加诊断值显示在表5在AUC方面。升高的温度下单独实现0.59(95%CI 0.55-0.63)的AUC。添加裂纹和O2饱和度都显著提高了AUC,但是从加入引发脉冲模式的改善不显着了。通过考虑所有四个变量达到AUC为0.68(95%CI 0.62-0.74)。如上所述,办理O输入缺失值的影响2饱和度在任何一个极端都可以忽略不计。Hosmer-Lemeshow检验表明,两项和四项模型均与数据吻合良好(p=0.993)。
讨论
主要调查结果
在就诊后7天内通过x线照像确定肺炎在初诊中患有LRTI 115(28883(0.4%))的成人中是不常见的。在咨询后1周内接受胸片检查的患者中,肺炎的重要独立预测因子为体温>37.8°C、听诊破裂、氧饱和度<95%和脉搏>100·min1。大多数患者有肺炎(一百十五分之九十九,86.1%),显示出这四个临床体征的至少一个。具有至少一个符号的阳性预测值20.2%(95%CI 17.3-23.1)。
优点和局限性
Ťhe main strengths of the study are 1) the power of the study due to the substantial size of the cohort of more than 28 000 participants; 2) the follow-up using notes review was very high; 3) the study included patients from routine consultations and was designed for very easy recruitment, to create little or no selection bias and a large generalisable cohort; 4) those recruiting for the study represented a wide range of practices and doctors; 5) the diagnosis of chest infections used clinical criteria similar to the Cochrane review [4]和在初级护理其他研究五,12-14,21]。6)包括参与者的临床特征是相似的,以在初级护理现有试验和观察同伙[五,10,22] (approximately 20% with lung comorbidity, 70% with sputum, prior illness duration 1 week).
Ťhe main limitation was that in routine practice those selected for chest radiography represented only a small sample from the full cohort 1782 out of 28 883 (6%) and those selected were more unwell and at high risk of pneumonia; in those radiographed within the first 7 days the prior probability of pneumonia was 16% (115/720). The expected prior probability of pneumonia in a community cohort is 5–6% [8,21]。因此,这代表了这些射线照相肺炎既是一个高风险,在0.4%的整个队列胸片确诊的肺炎的总体概率较低。在这个选择的数据集得出的模型很可能夸大了阳性预测值,我们没有可比性确认数据将进一步测试模型。其他限制是在没有事先培训或记录的历史或临床症状的标准化,我们不得不对检查结果没有质量保证,但反过来这意味着,这些结果很可能是普遍意义的临床常规设置。患者在一年中最繁忙的时刻被招募,并与急性感染的其他研究23,24]的那些不敢上前的细节文档是穷人由于对咨询时间压力。虽然近20%的个体都缺少氧饱和度数据,这对于估算模型和取代的极端值缺失值缺失数据的敏感性分析没有改变的推论。
与文献对比
有许多预测模型肺炎主要来自二级医疗服务的人口,但只有两个以前的研究已经在初级护理组测试的模型[18,25]。在一个社会群体六款机型均在126例20%的肺炎发病率人群进行测试时仅包括CRP模型被认为是预测[26]。在第二项研究中使用的2820例再次未达最佳的进行评价的X光片现有车型大得多的群体[10]。衍生的新模式:与独立的诊断价值病史和身体检查的项目是不存在流涕和呼吸困难,裂纹和听诊减少呼吸音的存在,心动过速(> 100·分钟1)和发热(温度≥37.8℃)。这些项目(“症状和体征”模型)的联合获得了0.70的曲线下面积。在系统综述和肺炎诊断模型的个体患者荟萃分析6个模型在组合数据集进行测试(N = 5308肺炎发病率12%),其中面包车Vugt模型[10]具有最高汇集AUC和最佳校正相结合,被认为是初级保健中使用的最佳人选[27]。
那么,什么做我们的结果添加到现有的文学?三个项目与面包车Vugt的模型共享:发热,心动过速和裂纹存在对胸部检查。鼻炎的存在是不是在新的模型显著,并有呼吸音减弱的没有比较衡量。脉搏血氧仪没有记录在GRACE研究,但可能是一个相关的补充。在急诊室人口一个回顾性队列研究(N = 1948肺炎发病率10%),的脉搏血氧饱和度<95%是一个有用的除了诊断决策规则包括发热性心动过速和呼吸急促[28]。在还有第二回顾性队列研究在急诊科设置(N = 4464肺炎发病率9%),年龄和生命体征(发热,心动过速,呼吸急促)和血氧饱和度肺炎诊断的独立预测指标[29]。
临床意义
对于肺炎用在初级护理设置的最佳当前诊断模型是由衍生面包车VUGT[10],其包括不存在流涕和呼吸困难,裂纹和听诊呼吸音减弱,心动过速(的存在> 100·分钟1)和发热(温度≥37.8℃)。加入CRP的这种模式增加了一些诊断精确,并在NICE肺炎指南[推荐三十]。然而,CRP不是常规测量和极少数医生利用临床决策规则的任何通知,在日常实践中,尤其是当它们涉及多个变量,包括主观症状。相反,通过这种分析确定的四个变量容易测量的临床症状。虽然脉搏血氧饱和度不是常规测定,它是一个强大的和廉价的技术,是广泛可用的。如果抗生素处方仅限于谁的人有一个或更多的这些症状,它可以大大减少抗生素治疗这种疾病。临床医生应该知道,该模型是在那些被称为X光片为更严重的症状,就需要有效的临床安全网,以应付肺炎病例漏诊衍生。脉搏血氧仪可能有肺炎的社区诊断的地方,但是这应该是在人口与胸片肺炎的更全面的评估正式测试。
补充材料
披露的信息
补充材料
D. MANTERJ-00434-2017_Mant
脚注
这篇文章有提供补充材料www.qdcxjkg.com
伦理批准:牛津REC一个09 / HO604 / 67;UKCRN组合注册号:7647。
支持声明:NIHR项目资助应用研究RP-PG-0407-10098。通过在其计划资助的美国国家卫生研究所(NIHR)应用研究计划资助本文提出独立的研究。表达的观点是作者(S)的,并不一定代表了NHS的NIHR或卫生署的。本文资金的信息已交存Crossref资助者注册表。
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- 收到2017年2月28日。
- 公认2017年8月16日。
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