初级保健中急性疼痛喉咙喉的化脓性并发症的预测因素：前瞻性临床队列研究
BMJ.2013;347DOI：https://doi.org/10.1136/bmj.f6867（2013年11月25日发布）引用这一点：BMJ.2013; 347：F6867
- 保罗小，全科医生，初级保健研究教授1那
- 贝丝斯图尔特,统计学家1那
- F D理查德霍布斯，全科医生，教授，初级保健2那
- 克里斯C Butler.，全科医生，教授，初级保健3.那
- 阿拉斯泰尔·D干草，全科医生，初级保健研究教授4.那
- 约翰·坎贝尔，全科医生，教授，初级保健5.那
- 布伦丹·德伦蒂，普通科学家，初级保健教授6.那
- 苏修猴子，高级学习经理1那
- Paula Barratt，高级学习经理1那
- 克伦萨帽子，东南威尔士审判单位主任3.那
- 黑兹尔埃维里特、临床讲师1那
- 马克莫利,统计学家1那
- 伊恩·威廉森，全科医生，初级保健高级讲师1那
- 大卫Mant，全科医学教授2那
- 迈克尔·摩尔，一般从业者，读者初级保健1
- 代表Descarte调查人员
- 1英国南安普顿大学初级保健和人口科学部
- 2英国牛津大学牛津大学初级保健科学系
- 3.威尔士初级保健研究所，初级保健研究所，加卡迪夫大学医学院，英国加卡迪夫医学院
- 4.英国布里斯托尔大学社区医学学院学术初级保健中心
- 5.埃克塞特大学医学院。埃克塞特，英国
- 6.英国伦敦国王学院初级保健和公共卫生科
- 函件:P Little University of Southampton, Aldermoor Health Centre, Aldermoor close, Southampton SO16 5ST, UKp.little {at} soton.ac.uk
- 公认2013年11月4日
抽象的
客观的记录结构化病史和检查是否能预测急性喉痛的不良结局。
设计前瞻性临床研究。
设置初级卫生保健。
参与者14 610名患有急性疼痛的成人（≤2周）。
主要结果测量常见的化脓性并发症（扁桃体或扁桃体周围脓肿、中耳炎、鼻窦炎、脓疱病或蜂窝组织炎）以及一个月内出现新症状或无法解决症状的复发。
结果可靠地评估并发症（Raterκ= 0.95）。1.3％（177/13 445）参与者整体开发并发症，14.2％（1889/13 288）重新调整新的或未解决的症状。独立预测性并发症是严重的扁桃体炎症（记录在13.0％（1652/12 717）中;赔率比1.92,95％的置信区间1.28至2.89）和严重的耳痛（5％（667/13 323）; 3.02,1.91至4.76）但是包括两个变量的模型具有适度的预后效用（接收器操作员曲线下的引导区域0.61,0.57至0.65），并且在任何存在时发生了70％的并发症（124/177）。细菌感染的临床预测规则（中间标准和发病率）也预测了并发症，但预测值也差，大部分较低的并发症（67％（118/175）得分≤2个; 126/173（73％）Feverpain评分≤2）。以前的医学问题，性别，温度和肌肉酸痛是独立的，但与新的或毫无特殊的症状转交相关性弱。
结论在初级保健中急性疼痛喉部发作后的重要组合并发症是罕见的。预测细菌感染的历史和考试和分数不能有利于识别那些将产生并发症的人。临床医生需要依靠安全网或延迟处方等策略来管理不确定性和低的并发症风险。
介绍
呼吸道感染是日常生业中最常见的急性疾病，大多数患者接受抗生素，1无论是低呼吸道感染还是急性疼痛的喉咙。群体抗生素的规定是抗生素抗性的关键驱动因素，这可能导致许多无法治愈的严重感染，23.由于没有开发新的抗生素类，因此维持抗生素珍贵资源的关键是降低抗生素用于那些不会产生有意义的临床效益的人。
虽然急性疼痛喉咙抗生素的系统评价和随机试验表现出对症状的适度影响，但规定的抗生素可防止化脓性并发症（奎因，中耳炎，鼻窦炎，蜂窝织炎）和非化脓性并发症，尽管目前是非化脓性并发症罕见的资源丰富的设置。4.5.6.因此，重要的是不要拒绝那些患有严重疾病或并发症的主要风险的患者免受抗生素的益处。患者和全科医生都担心上呼吸道感染严重疾病的危险，并且在没有证据的情况下，普通从业者目前使用一系列临床标准来证明处方抗生素。7.更好地了解那些或没有冒险较差的结果的患者可能有助于解决这些问题。7.
因此，关键问题是如何更好地瞄准抗生素。传统上，咽喉痛的治疗是基于A组β溶血性链球菌感染的风险，8.9.10包括简单的中心标准——四分之三的脓液，颈部淋巴结，发烧史和无咳嗽史——这是广泛提倡的指导。1112131415然而，这些标准的特异性较低12对于细菌感染，导致高抗生素使用。12此外，在典型的初级保健环境中进行的小型研究表明，其他特征可能有助于改进标准，如先前持续时间短和疼痛严重程度。1016我们之前报道了C组和G链球菌的证据表明以与链球菌组相似的方式存在，17结合另一个诊断队列，我们提出了一个五项评分，发烧（发烧，脓，快速就诊（疾病≤3天），严重炎症，无咳嗽或鼻炎）。然而，目前尚不清楚那些更有可能感染链球菌的人是否也更有可能出现更严重的症状、长期疾病或并发症。据我们所知，只有一项病例对照研究使用了急性咽喉炎化脓性并发症的常规数据，这表明中年男性吸烟的风险更高，18但没有前瞻性临床研究已经解决了标准历史和检查的元素是否可以用力预测并发症。
我们评估了急性咽喉炎后并发症的临床预测因子，并研究了细菌感染的临床预测评分是否能预测常见并发症，如扁桃体周围脓肿、中耳炎、鼻窦炎和蜂窝组织炎。
方法
整体研究设计
该研究的概念是开发一份简单的单页纸或基于网页的临床形式，记录临床特征，以促进生成一个大的前瞻性队列，预测不良结果，在繁忙的冬季诊所中，在允许的同意时间内连续招募患者。在观察性研究中，我们嵌套了较小的研究，以开发和试验细菌感染的临床评分方法。所有的研究使用相同的基线临床形式和相同的结果测量。嵌套研究涉及两个连续的诊断队列(n=1107)，其中临床评分预测细菌感染，一项随机试验(n=1781)比较了使用临床评分和靶向使用快速抗原检测试验与延迟抗生素处方(详情见补充附录1)。
从业者入选标准- 可以潜在探索抗生素的影响，我们招募了一般从业者，他报告了在50％或更少的扁桃体炎患者中处方的立即抗生素。一般从业者可以选择使用任何一种基于纸张或基于Web的临床形式。初步招聘是六个本地网络（南安普顿，布里斯托尔，伯明翰，牛津，加拉夫夫和埃克塞特），但在过去18个月的招聘期间都在全国范围内。
患者纳入标准- 我们含有急性简单的疾病（≤14天）以前的16岁以上的良好患者（≤14天），患有喉咙痛作为主要症状，并且具有咽部的异常检查结果（我们以前的研究相同的标准19）.排除标准是严重的心理健康问题（例如，与无法同意或评估历史相关的认知障碍）和复杂的疾病（例如，在介绍或初始并发症的并发症;免疫抑制）。
基线临床形式- 这组成了单一临床表文件年龄，性别，目前吸烟状态，以前的疾病持续时间，以及基线症状的存在和严重程度（喉咙痛，吞咽困难，发烧，患病，流鼻涕，咳嗽，感到不适，腹泻，呕吐，腹痛，头痛，肌肉疼痛，睡眠障碍，耳痛。症状被记录使用4点李克特量表（无，略有问题，一个严重的问题，严重的问题），以及迹象存在（脓节，节点，宫颈节点，温度，胎，腭水肿，由于疼痛而困难地说话喉咙）以包括以前临床评分中使用的那些。5.1020.21
结果文件
我们将化脓性并发症（主要结果）定义为在临床记录中记录的新诊断，在指数介质介绍中耳炎，鼻窦炎，核心，蜂窝织炎（基于以前系统审查和试验证据的主要并发症）4.5.6.），在一般练习或初级保健研究网络员工中使用标准化的形式评估。结构化的形式在难以可靠运作的形式的初步尝试之后迭代地开发。没有提供正式培训：Formormas旨在与广泛地理区域的最小培训一起使用，并附上一款手册，由主中心的学习人员提供支持，如果有疑问，则支持主持人。
当并发症的信息无法从笔记中获得时，我们使用了患者直接返回研究中心的免费明信片上的信息。为了尽量减少评审人员的主观判断，我们将注释评审表格分为多种不同的术语，以反映可能的会诊诊断或症状表现。在153例患者中，我们记录了对并发症和疾病进展进行评估的二级评估者之间的信度。该可靠性研究的患者从两个地点中选择，在每个研究中心附近的城市实践中，选择方便访问研究中心。
疾病进展/未解决(次要结果)-这被定义为在指数表现后的一个月内出现新的呼吸系统诊断、症状或体征，但症状未消除，再次会诊，与之前在一组儿童中使用的结果相似22在大型抗生素的大型试验中，在成人中降低呼吸道感染。23
选择性偏差-我们要求全科医生或护士记录何时符合条件的患者没有进入研究、原因、治疗和临床特征，但这些信息的完整性较差，由于没有招募患者的原因(一年中最繁忙时期的时间压力)，使得记录额外信息变得困难。
样本大小-对于样本量计算，我们假设5%的双侧显著性和80%的幂，使用Nquiry样本量程序（统计解决方案）。我们假设临床上有用的变量可能预测并发症，其优势比至少为2.5，重要的预测变量在并发症患者中的患病率为35-75%，5.6.24并发症(扁桃体炎、中耳炎、蜂窝组织炎、鼻窦炎)在未选择的患者中发生率为1:150。24假设未接受即时抗生素的小组可能是开发模型的最合适的团体，我们确定该组中需要6749个数据表格。我们以前的数据建议通用从业者最小的聚类，但假设具有0.01的内部相关系数，我们估计我们可能需要招募高达17个412名患者，以允许高达50％的患者接受直接抗生素和聚类。
统计分析
我们使用二元结果的logistic回归评估了并发症或症状不缓解或进展的个体预测因子。多变量模型控制抗生素处方、实践聚类和其他重要个体预测因子的潜在混杂效应。分析是在完整的数据集上进行的，没有插补缺失数据。我们在最终模型中使用反向选择和保留变量，前提是它们是5%水平的显著预测因子。主要分析使用了先前队列和嵌套诊断研究中发现的预测细菌感染的变量（发烧、无咳嗽、无鼻炎、吞咽困难、先前持续时间、肌肉疼痛、头痛、体温和化脓），但在同行审查后，二次分析包括了腹泻、呕吐、腹痛、耳痛、全身不适、胎儿和腭部水肿的全部变量。我们根据多变量分析中独立预测并发症的变量的简单总和制定了临床评分。我们记录了评分预测并发症的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值。为了克服与组成变量来自同一队列的得分过度拟合的问题，我们使用接受者-运算子曲线下面积的自举估计来记录每个预测变量和得分的总体预后值。25我们还评估了先前用于预测细菌感染的临床评分是否也能预测并发症。我们使用的临床评分是Centor标准的修改版本，该标准用于预测a组链球菌的存在（前24小时内发热、化脓性扁桃体、无咳嗽和颈部淋巴结），以及用于预测兰斯菲尔德a、C组的存在的评分，和G链球菌（发烧：发烧、化脓性扁桃体、急症）≤3天），扁桃体严重发炎，无咳嗽或鼻炎）。我们还评估了改良版的发烧评分，但排除了以前的快速就诊（由于担心变量“快速就诊”对其他临床设置的普遍性）。
我们同意了基于审查群体的患者特征的审查，该计划是没有接受抗生素的患者：鉴于此类患者之间的重要差异，我们判断出在未被处方抗生素的人中开发模型（我们的原件计划）将是关键患者团体的不足，因此我们修改了我们的主要分析，包括整个队列。只有预期抗生素的处方只会部分衰减观察到的并发症风险，18因此，通过招募临床医生进行多变量分析控制抗生素处方策略和聚类。我们对未开抗生素的患者进行了二次分析，并检查了与处方策略的相互作用，也就是说，我们根据处方策略评估了预测因子的差异估计值。
结果
总体而言，14名610名610名青少年和成人于2006年11月10日至2009年6月1日招聘了616六月的实践（图⇓）.表格1⇓显示了参与者的临床特征。评估并发症的评分间可靠性良好(κ=0.95;在11例有并发症的患者中，只有1例在第二次评估中被判定为无并发症)，以及症状未解决的患者(κ=0.84;在29例有新症状或加重症状的患者中，只有1例患者需要修改第二次评估的结果)。少数变量有大量的缺失数据(见补充附录4)。
患者招募和随访。*如DESCARTE(日常实践中急性红喉症状和并发症的决定规则)中所述的基线病例报告表和注释回顾，以及送往微生物诊断研究的咽拭子。在DESCARTE中†As，但患者随机使用延迟抗生素、临床评分靶向抗生素或临床评分靶向抗生素和链球菌快速检测。PRISM试验中有407名儿童未纳入并发症分析。‡Self - completed明信片用于87名在notes评审中没有并发症数据的患者，以及另外11名纳入notes评审但没有基线数据的患者
并发症
无论它们是否被给予抗生素，未给予抗生素，或给予延迟抗生素（表1），大约1％的患者发生了急性喉咙痛（乌耳炎，鼻窦炎，Impetigo或蜂窝织炎）的主要化脓性并发症。我们招募了7161名未接受直接抗生素的患者（基于我们的最小样本量计算超过我们所需的超过我们所需的），但在不规定的抗生素之间的临床差异是明显的，那些规定的抗生素立即，并且给予延迟抗生素（例如，腐殖质，发烧，扁桃体炎症，表1）。
在多变量分析中，并发症的预测因素是严重的扁桃体炎症(13.0% (1652/ 12717);优势比1.92,95%可信区间1.28至2.89)和严重耳痛(记录在5.0%(667/13 323)，3.02,1.91至4.76)(表2⇓）.然而，两个变量的模型有适中的预后效用(受者-操作者曲线下的引导面积0.61,0.57至0.65)，70%的并发症(124/177)发生在两者都不存在的地方。使用这两个变量之和生成的简单临床评分(取值为0、1或2的评分)的受试者操作曲线下的引导面积相差不大(0.61、0.57至0.65，表3⇓). 严重耳痛的预测价值不可能仅仅是不正确的初始诊断（即中耳炎的漏诊），因为严重耳痛显著预测了所有并发症，包括quinsy和中耳炎（中耳炎5.27,2.91-9.51；P<0.001；昆西3.04,1.35,6.84；P=0.007；鼻窦炎1.73,0.54～5.54；P=0.354，蜂窝织炎或脓疱病1.40,0.19-10.55；P=0.742）。
补充附录3显示单个变量的预测值。对并发症的4个或更多的中心得分的敏感度为17/175（9.7％），阳性预测值为1.7％（17/995）。对于Feverpain，得分为4或更多的敏感性（12.7％：22/173）和阳性预测值（2.1％：22/1064）。大多数并发症发生在分数低，中心标准的67％（118/175）分别为2或更小，93％（126/173）发热剧本2以下（表4⇓）.
在没有抗生素处方组的并发症的二次分析
没有证据表明，对于不同的抗生素规定策略（相互作用术语P = 0.753和P = 0.304，似乎抗生素炎症或严重耳痛预测结果预测结果明显不同仅选择NO抗生素组，严重的扁桃体炎症同样地预测了并发症的发展，而且由于少数并发症和较低的功率（赔率比1.63,95％置信区间0.37至7.22; p = 0.52），以及严重的耳痛还预测并发症（3.11,1.47至6.58; p <0.01）。我们还发现了NO抗生素组中中心和Feverpain评分的类似预测值。
未解决或出现新症状时重新会诊
在多变量分析中，未解决或新症状的再会诊可根据性别、医疗问题数量、年龄、发烧史、体温和肌肉疼痛进行预测(表5)⇓然而，预测值大多很弱(比值比<1.5)，使用精确系数的模型的接收者操作曲线下的引导面积是适度的(0.58,95%置信区间0.57到0.60)，因此不可能制定一个有用的临床预测规则。修改后的center评分为4分或4分以上，或修改后的FeverPAIN评分(排除之前的快速就诊)仅在高分时预测出现新的或未解决的症状，同样优势比适中(表6)⇓）.开发的临床评分再次预测并发症再次具有低预测效用，用于转交（接收器操作员曲线下的引导区域0.55,95％置信区间0.53至0.57）（表7⇓）.
讨论
严重的耳痛和扁桃体炎症在急性疼痛咽喉中预测并发症的发展，但大多数急性疼痛喉部并发症的病例发生在没有变化的情况下，所以历史服用和初级保健检查的检查具有有限的预测价值。用于评估细菌感染风险的分数在预测并发症方面也不可用。在资源丰富的环境中，最重要的化脓性并发症是罕见的。
本研究的优势和缺点
该研究旨在快速招聘，以最大限度地使用简单的临床形式的选择偏差，以产生大型恒定的前瞻性队列。虽然一些实践还征收患者进行更密集的子物（两个诊断研究和随机试验），但如果他们拒绝这些研究，患者可以招募到目前的研究，因此招聘障碍最小。我们在分析中调整了抗生素处方，并且大多数预测抗生素处方的变量都没有预测并发症，尽管如此，我们可能没有准确控制抗生素的影响，因为常规设置的符合性差，26尽管按指征混淆的证据很少(在控制抗生素处方时，估计变化不大)，按指征混淆的残余可能有减弱的预测价值。同样,使用类固醇和非甾体抗炎药可能相关的结果,但类固醇是不习惯在这个数据集,因为大多数使用非甾体抗炎药是在柜台购买而不是作为处方药,非甾体抗炎药无法估计的影响。抗生素的类型可能改变了结果，但该研究评估这一点的能力有限，因为大多数处方是苯氧甲基青霉素。由于资金的限制，我们招募的患者比我们最初预期的要少，因此ii型错误是可能的。随着事态的发展，我们招募了更多没有立即接受抗生素治疗的患者，这超出了我们最初的预期。此外，在初级分析中纳入处方抗生素的参与者提供了相当大的效力。患者是在一年中最繁忙的时候招募的，和其他急性感染研究一样，2327由于时间压力（由于招聘时间压力，因此，未接近的细节的文件很差（因为招聘时间压力也意味着记录非招聘的时间压力）。虽然尿布和蜂窝织炎的诊断相对简单，但中耳炎的临床诊断（www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/66.）或鼻窦炎（www.cks.nhs.uk鼻窦炎)很可能是更具变量，这将减少找到关联的力量。但是，对试验的系统审查4.审查的临床诊断在医疗记录中进行的临床诊断，因此目前的研究中的数据具有可比性，如果不是优选的话，因为我们使用了一个高度结构化的记录审查形式，这对于症状的并发症和进展可靠。结果是在常规临床记录中进行评估，虽然未提供原始临床报告表格，但由于这些是临床记录，因此在票据中录制的基线标准也将（可变地）录制，因此有些偏见是可能的。然而，临床医生也不是那些审查了笔记的人（大多数不是征聘患者的临床医生）对知道什么变量可能预测并发症有任何基础。最合理的偏见是那些熟悉个别中心标准的临床医生可能更有可能记录所存在中间标准的个别特征的并发症。然而，由于发现中心标准的特征都没有发现预测并发症，即使是这种良好的一系列环节似乎是令人难以征求的。事实上，至少有两个变量预测并发症（扁桃体炎症，耳痛），发病遗迹的差异比率逐渐增加，抗生素策略符合试验证据的影响表明结果确定可能充足。利用笔记审查，了解更广泛的返回手术的定义，并具有卓越的或新症状 - 这是一个更具包容性的结果，并显示在以前的大型国际审判中是一个有用的结果23-对关键变量的预测价值更低，优势比更低。在暴露确定方面也会出现错误:然而，该研究使用了日常实践中使用的临床症状和体征评估，这已被证明在确定细菌感染的预测因素方面是成功的，17由于这是一项实用的研究，旨在评估常规临床病史采集和检查的价值，结果更忠实地反映了预测变量在常规护理中的效用。目前研究的并发症发生率也与试验数据相似4.并在其他先前的常规实践中的研究（例如，Quinsy的并发症率1：400，0.8％，包括前一个英国务实审判中的其他化脓性并发症，1924在常规观察研究中，奎西为1:10001)，这就支持了结果可能的通用性，就像涉及广泛的全科医生和实践一样。在英国,快速抗原检测测试很少使用,所以这是可能的,这种测试可能预测并发症,但由于细菌的分数没有预测,由于抗原快速诊断测试不检测C组和G链球菌,目前尚不清楚这些测试是否会是有用的在预测的并发症。
其他文献中的主要结果
并发症罕见：没有发生非化脓性并发症，不到2％的患者整体开发并发症。只有严重的扁桃体炎症和严重的耳痛（分别为13.0％和5.0％）显着预测了单变量和多变量分析的并发症的发展，但预测值有限。严重的耳痛预测并发症，但没有显着预测前嵌套诊断研究中的细菌感染。严重的耳痛是预测的发现是由于介绍的误诊，因为严重的耳痛还预测了中耳炎以外的并发症。一种可能性是严重的耳痛可以是围绕咽部管或咽部管的炎症的严重咽部炎症的指标，具有引用的耳痛。这种解释将与发现严重的扁桃体炎症预测的发现一致，并提出了C反应蛋白如C反应蛋白的可能性可能有所帮助。以前旨在预测细菌感染（中心标准，Feverpain）的临床评分也预测了并发症，而且只有在高分性，并且再次具有低灵敏度和阳性预测值。迄今为止，临床数据集中中心评分的验证集中在预测群体链球菌的存在，并且没有评估对并发症等临床结果的预测。28之前的一项研究表明，吸烟的中年男性最有可能出现并发症，18我们无法在目前的研究中确认。以前的医学问题，性别，温度，肌肉疼痛和以前的细菌评分弱预测评级弱预测，具有新的或不解决的症状。
在没有良好的临床预测并发症的临床预测中，因此临床医生和患者在一些不确定性中留下。然而，患者并非担心并发症，也没有对受控症状受到严重，甚至虽然发病率得分没有有利于预测并发症，但使用该得分可以帮助症状的管理和抗生素使用的降低与经验相比。延迟处方策略。29此外，临床医生可以向他们的患者保证，临床重要的并发症罕见，许多并发症是不舒服的，而是自我限制（鼻窦炎，中耳炎），并且在大多数情况下可以用镇痛药治疗。11那些大多不是自我限制（蜂窝织炎，Quinsy）可以在门诊环境中与抗生素（Cellulitis）进行治疗，或者在Quinsy的情况下，入住的含量短。企图通过国家健康和护理研究所为广泛的患者进行了自由规定的自由规定的并发症，并显示出明显的是没有成本效益，11并且并发症在患者中具有类似的数量级，并且没有规定抗生素。初级保健临床实践中的不确定性是一个日常现实，可以通过明智的安全网在这种情况下管理，包括对患者的明确建议，了解要寻找什么（特别是持续发烧，逐渐吞咽，或吞噬繁殖红斑的外观皮肤），预期的时间课程和采取的行动。30.另外，也可以使用延迟处方策略(只有在症状进展或不缓解显著时才建议使用抗生素)。11最有可能受益于预防并发症的即时或延迟抗生素处方的群体是严重的扁桃体炎症和严重耳痛（1％的队列），其中20人将产生并发症。
临床意义
初级保健中急性喉咙痛最重要的并发症是罕见的，历史和检查不能用于促进复兴或转交的复苏的预测。由于对喉咙痛的自由抗生素处方的政策来防止并发症是具有成本效益的，并且临床医生不能依赖于临床目标来预测最多的并发症，临床医生需要依靠安全网或延迟处方等策略来管理低危险的化脓性并发症风险。
在这个话题上已经知道什么
抗生素处方率再次上升，超过了上世纪90年代末的峰值
一般从业者目前使用几种临床标准来证明处方证明在没有证据的情况下防止并发症
迄今为止唯一的病例对照研究表明，中年男性吸烟的风险更高
这项研究补充了什么
初级护理中急性喉咙痛最重要的并发症是罕见的
这些并发症不能有效地通过病史和检查结果，或以前发展的细菌感染评分来预测
临床医生不能依靠他们自己的临时临床标准来证明抗生素处方的合理性，以防止并发症，他们将需要依靠诸如安全网或延迟处方等策略
笔记
引用这一点：BMJ.2013; 347：F6867
脚注
我们感谢推动这项研究的当地全科医生冠军;参与的医生、诊所和病人;每个中心的项目负责人:在牛津，苏•史密斯负责日常数据收集;在加的夫埃勒里，欧文-琼斯管理该中心，阿曼达·艾尔斯提供行政支助;在埃克塞特，乔伊·乔勒斯是研究主管，艾米丽·弗莱彻帮忙复习笔记;布里斯托尔的研究主管是凯瑟琳·德里克。
作者:DESCARTE(日常实践中急性红喉症状和并发症的决定规则)调查者:CCB开发了资助方案，监督了Cardiff网络研究的运行，并对论文的起草做出了贡献。PB和SB制定了方案，提供了研究的日常全面管理，协调主要研究中心的招聘和其他中心的协调，并对论文的草稿进行评论。JC制定了资助方案，在埃克塞特网络领导了这项研究的运行，并为论文的起草做出了贡献。屋宇署制定了资助协议，协调了网络资源的开发和管理，并参与了文件的起草。他开发了方案，SB领导了可靠性研究，监督了可靠性研究的数据收集，并对分析和起草论文做出了贡献。ADRH制定了资助方案，领导了布里斯托尔研究中心，并为分析和论文的起草做出了贡献。FDRH制定了资助协议，领导了伯明翰研究中心，并为文件的起草做出了贡献。PL对协议有最初的想法，领导协议开发和资金申请，监督主要研究中心的运行和中心的协调，贡献分析，领导论文的起草，并是论文的担保人。DM制定了资助方案，监督了牛津中心临床研究的运行，并对分析和论文的起草作出了贡献。KM提供行政支持，开发数据管理协议，协调数据录入，并对论文草稿进行评论。 MM developed the protocol for funding, contributed to the management of the study, and contributed to the drafting of the paper. MMullee (director Research Design Service, University of Southampton) developed the protocol for funding, contributed to study management, supervised data management, shared the quantitative analysis with BS and PL, and contributed to the drafting of the paper. BS developed the protocol, led the quantitative analysis with MM and PL, and with PL drafted the initial versions of the paper. IW developed the protocol for funding, and contributed to the management of the study and drafting of the paper. KH contributed to protocol development, supervised the running of the study in the Cardiff Network, and contributed to the drafting of the paper. PL is a senior investigator for the National Institute for Health Research in the Primary Care and Population Sciences Division at Aldermoor Health Centre, University of Southampton.
资金：这项工作由南安普敦大学赞助，由医学研究委员会资助（授予NO G0500977），并通过国家卫生研究所的卫生研究所支持的费用。赞助商和资助者在指定分析或写作中都没有任何作用。
竞争利益：所有作者完成了ICMJE统一披露表格www.icmje.org/coi_disclosure.pdf.pdf.pdf.(可向通讯作者索取)并声明:没有任何其他组织对提交的作品提供支持;在过去三年内，与任何可能对所提交的作品有兴趣的组织没有财务关系;没有其他可能影响提交作品的关系或活动。
道德批准：本研究由South West Multicentre Resech Gence委员会批准（06 / MRE06 / 17）。
数据共享：无可用的其他数据。
透明度：PL是纸质的担保人，并确认稿件是报告的研究的诚实，准确，透明的叙述;没有省略该研究的重要方面;已经解释了根据计划（以及如果相关，注册）的研究中的任何差异。
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