抽象的
为了提高球囊式肺血管成形术的疗效和安全性,需要积累经验和知识http:///wly/lvsj30bffnh.
到目前为止,慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的标准治疗是手术肺内膜切除术(PEA),然后终身抗凝治疗[1].然而,豌豆的优异结果仅限于选择具有经验和专业知识的中心;许多患者在许多国家的专家中心候选豌豆的候选人[2].对于不符合PEA条件的CTEPH患者,药物治疗很少或没有改善血流动力学参数[3.,4].因此,尽管在美国的球囊肺血管成形术(BPA)部分成功[5],在豌豆未得到广泛执行的若干国家,尝试将患有CTEPH的患者增加[6- - - - - -8].在开始BPA程序之前,初始报告中的两个主要问题[5需解决的问题:疗效低,并发症发生率高。
首先,要提高BPA的疗效,必须有与PEA相同的治疗目标:完全清除整个肺动脉循环中的梗阻性腔内碎片[9].因此,在我们最初的BPA经验期间,我们试图尽可能地完全扩张尽可能多的狭窄或阻塞性病变。如所预期的,平均肺动脉压的降低与处理的段数相关[6].每个患者平均治疗12个节段[6],这是美国初始报告中的数字的两倍[5].因此,平均肺动脉压的降低也是两倍[6]第一次报告[5].同时,最近的报道并没有减少并发症的发生,即。双酚a后肺损伤[6- - - - - -8].最初认为肺损伤的主要原因是再灌注水肿,但尝试使用类固醇治疗或气道正压来防止肺水肿的发生,在BPA后对防止肺损伤无效[6].然而,在BPA后预防肺损伤存在学习曲线[6],表明BPA后肺损伤的主要原因与豌豆后再灌注水肿的主要原因不同。我们评估了最初的500种程序,发现在130个方法中观察到血管造影表观表观血管损伤,导致BPA后肺损伤[10].并发症的主要原因是由导丝尖端引起的病变的远端血管损伤,大部分原因是由于病变的过度。似乎明显,BPA后肺损伤的主要原因是不再灌注水肿,但因性血管损伤引起的出血。
在本期的欧洲呼吸杂志阿,lsson等.[11]报告第一个德国BPA经验,并确认BPA后最常见的并发症是肺血管损伤和连续肺出血。与初始报告相比[6,7,他们成功地减少了并发症的发生,这可能是小心操纵导丝和选择过小的气球的结果[11].在德国的Bad Nauheim,干预仅采用常规透视指导,其并发症发生率与德国的汉诺威相似,后者使用选择性c臂计算机断层扫描(CT)来选择目标病灶。特殊的诊断工具,如选择性c臂CT在减少并发症方面是无效的,因此简单的肺血管造影可能足以启动BPA计划。
不幸的是,在报道的研究中,血流动力学的改善并不明显。作者讨论了与最初的报告相比,他们的BPA疗法疗效低的原因,并提出了患者群体和疾病持续时间的差异是其疗效低的原因[11].他们的无法手术的患者队列与在同一中心接受PEA治疗的前一个队列有不同的背景[12],例如患者超过10岁,主要是女性。然而,患者的人口统计特征与日本群体群体的人口统计学特征非常相似[6,7),即使这个队列可能包括一些在德国被认为可以手术的患者。虽然阿lsson等.[11]说他们的病人有一个相对较长的病程,在日本最初的报告中CTEPH诊断和首次BPA的平均间隔是3.2年[6,这并不比当前的报告短。血液动力学略有改善的原因可能是Olssonet al。[11]试图减少并发症的发生率,只使用过小的气球,这可能会减少BPA的影响。因此,在其他战略不变的情况下使用尺寸过小的气球将会降低整个程序的效力。
与医学治疗相比,BPA需要昂贵的设备和重复的入院治疗,而且它也是一种有创的放射治疗。因此,在使用BPA时,血流动力学参数的正常化应是最低目标,否则,BPA并不比药物治疗有优势[13].那么,BPA运营商如何提高BPA同时保持安全性的效果?这种冲突问题的一种解决方案可以扩张第二次已经用下尺的气球处理的相同病变,并增加了程序的重复。这将通过将病变扩张到最佳直径来标准化处理区段中的血流。但是,它不会增加治疗病变的数量。另一种解决方案是通过增加具有尺寸气球的程序重复来增加处理的细分的数量。然而,低尺的扩张不会在处理的段中规范化血液流动。此外,两种可能的解决方案都需要更高的成本并增加辐射的风险。增加单一程序处理的病变数量将是唯一可行的解决方案。为了提高BPA的功效,增加治疗区段的数量并治疗困难病变是重要的。 Although obstructive lesions are difficult to treat and it is easy to cause vascular injury [10[如果可能的话,通过治疗阻塞性病变实现的血流动力学改善预计将大于通过靶向狭窄病变来实现的。
在有限的时间内治疗许多病变,包括困难的病变,不引起并发症并不特别容易,但这是可能的。在我们机构进行的最初255例手术中,平均每例手术治疗3条血管[6,在经历了500次手术后,这一数字增加到每次手术4条血管[10].在经历了超过1000次手术后,这个数字进一步增加,以达到我们目前的治疗目标:平均肺动脉压<25 mmHg,氧饱和度>95%,无需使用任何血管扩张剂或氧气[13].值得注意的是,在最近的700例手术中没有发现BPA后的严重并发症。就像PEA的情况一样,基于导管的BPA的良好结果似乎仅限于选择有经验和专业知识的中心。虽然阿lssonet al。[11]表示他们的经验是足够的,每个中心的程序数量仅为最初报告中有经验的程序数量的一半左右[6].米Adani.et al。[14]的研究表明,最初的PEA患者的血流动力学改善程度低于最近的患者。CTEPH需要在初始经验之后积累有关BPA的经验和知识。与日本不同的是,欧洲肺动脉高压中心积累了BPA的经验,日本没有相关的法规,而且有70多家医院在使用BPA。在不久的将来,欧洲BPA运营商的经验和技术将会赶上日本运营商。这将是开始对BPA进行前瞻性、国际性、多中心研究的时候,以阐明其安全性、有效性和患者的长期生存。
披露
脚注
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com.
- 收到了2017年4月5日。
- 接受2017年4月6日。
- 版权©2017人队