摘要
不应因为对一线药物或肺外部位的耐药性而排除较短的耐多药结核病方案http://ow.ly/E4oo30bsIea
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自2016年5月以来,世界卫生组织(世卫组织)建议缩短利福平耐药/耐多药结核病(RR/MDR-TB)治疗方案,将治疗时间大幅缩短至9-12个月[1].范德W小块土地et al。[2]估计,欧洲联盟(EU)/欧洲经济区(EEA)只有11%的RR/MDR-TB患者符合世卫组织的纳入标准,这与L安吉et al。[3.)和年代otgiuet al。[4].这一估计引起了人们的关注,因为传统的长时间治疗方案在欧盟/欧洲经济区的效果非常差。卫生部门危机、日益严重的不平等和仇外心理加剧了预防和管理耐多药结核病的紧迫性。主要排除标准如下。
1)既往使用二线药物(sld)。这一估计数显然过高(占RR/耐多药结核病病例的55%),因为它还排除了以前仅使用一线药物的情况。更好的估计可能来自拉脱维亚等国家,在这些国家,2005-2015年42%的RR/耐多药结核病病例以前得到过治疗,其中30%是sld,占所有RR/耐多药结核病病例的12% (V. Riekstina,结核病和肺病中心,拉脱维亚里加;个人沟通)。在西欧,许多RR/MDR-TB患者出生在亚洲和非洲,在这些地区,sld的使用频率要低得多[5].
2)对二线注射药物(SLIDs)和/或氟喹诺酮类药物耐药。这种耐药性影响欧盟/欧洲经济区41%的RR/MDR-TB患者;(与瑞典斯德哥尔摩欧洲疾病预防及控制中心联络)(表1).在前苏联(FSU)起源的患者中,耐药水平较高(总共50%,新患者44%,以前治疗过的患者56%)。在来自FSU以外的患者(64%的病例)中,耐药水平明显较低(总体34%,新治疗患者22%,以前治疗的患者42%)。以前治疗的病人的比例更低,如果sld患者被排除在外的第一(标准1)。此外,所有ofloxacin-resistant病例也被认为是moxifloxacin-resistant,但只有7%的ofloxacin-resistant菌株被发现是对莫西沙星(6].在孟加拉国进行的一项研究中,只有高水平的氟喹诺酮耐药降低了成功率,原因是失败[7].与这种高水平耐药性相关的大多数突变都可以通过世界卫生组织推荐的线探针分析来识别[8].
3)对方案中其他药物有耐药性,特别是乙胺丁醇或吡嗪酰胺[1].在孟加拉国进行的队列研究中[7]和西非[9,但不排除异烟肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺耐药的病例,总体成功率很高。此外,世卫组织不建议根据乙胺丁醇药敏试验(DST)结果作出治疗决定,因为该试验不可靠[10].目前还没有获批的吡嗪酰胺耐药快速检测方法,临床医生可能决定在其存在的情况下使用更短的耐多药结核病方案[10].对氯法齐明等其他药物的敏感性,要么从未进行常规检测,要么它们的DST结果臭名昭著地不可靠,因此它们的检测不被鼓励。幸运的是,在欧盟/欧洲经济区,DST的覆盖率很高(符合世卫组织排除对滑梯和氟喹诺酮类药物耐药性的标准),这意味着对乙胺丁醇和吡嗪酰胺的耐药性将因此成为排除的一个主要原因。
4)肺外部位,因缺乏资料排除。基于利福平的短期化疗在20世纪70年代和80年代首次被开发用于肺结核[11],后来的研究发现它对肺外形式(结核病脑膜炎除外)也有效[12].没有明显的理由假设较短的耐多药结核病治疗方案对肺外结核病不起作用。
缩短的耐多药结核方案已被证明可防止对SLD的获得性耐药性(孟加拉国515例中有1例)[7].由于它们不包括新药,因此将受到保护,并为对sld有耐药性或不良反应的患者提供挽救生命的治疗。截至2015年底,贝达奎林已在70个国家使用;已报告失败和耐药性发展[13].
专家可能不愿使用标准化方案[14].当DOTS(直接观察治疗,短期治疗)于20世纪90年代在全球推广时,欧洲主要国家早就采用了标准方案,但并未削弱专家为其患者提供整体治疗的作用。它可以而且应该与标准化的更短的耐多药结核病方案类似。专家们可能会用较短的方案以较低的成本治疗大多数患者,为越来越多的对滑脱或氟喹诺酮类药物产生耐药性的患者以及不良反应留下更多的时间和资金。
在挪威,国家耐多药结核病技术小组最近将较短的方案纳入了治疗建议(未发表的数据)。世卫组织的标准通常解释为排除大多数患者,因为对乙胺丁醇、吡嗪酰胺或肺外部位的耐药性。这就迫使患者以两倍的时间和记录的不可接受的结果进行常规治疗。短方案还应适用于对乙胺丁醇或吡嗪酰胺耐药菌株的患者(不与世卫组织最新建议相抵触),并应在欧盟/欧洲经济区国家肺外部位(在运行研究条件下)的患者中进行评估。从另一个环境中添加了非常需要的关于该疗法的证据。
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2017年1月31日。
- 接受2017年3月6日。
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