摘要
使用大剂量加替沙星缩短的未改良耐多药结核病方案克服了低剂量氟喹诺酮耐药http://ow.ly/VCHF30bt4kA
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我们读了J有效等. [1]引起极大兴趣。世界卫生组织(WHO)关于使用缩短的耐多药结核病(MDR-TB)方案的建议有争议地指出,“缩短的耐多药结核病方案不应用于记录或可能对方案中药物产生耐药性的患者。”[2],这导致了一个概念,即对氟喹诺酮(FQs)或二线注射剂(SLI)以及乙胺丁醇(EMB)、丙硫酰胺(Pto)和吡嗪酰胺(PZA)具有额外耐药性的耐多药结核病患者将不符合该方案的资格[3.].这是一种高度保守的方法,将极大地限制缩短耐多药结核病方案的适用性,并使高负担国家的许多耐多药结核病患者无法获得短期和高度有效的方案。在孟加拉国试点的9个月耐多药结核病治疗方案包括高剂量加替沙星(hGfx)、氯法齐明(Cfz)、EMB和PZA,并辅以卡那霉素(Km)、Pto和大剂量异烟肼(hINH)在密集阶段[4].该方案最初设计用于资源有限、无法及时进行药敏试验的环境。它被设计为一种标准化方案,使用氯法齐明和一线药物取代毒性和疗效较差的二线药物,如环丝氨酸和对氨基水杨酸。对于实现痰转化至关重要的药物是hGfx和Km,以及缩短治疗时间的关键因素hGfx、Cfz及PZA [5].其他药物在联合使用时发挥支持作用,对这些药物完全敏感是原设计中没有预料到的。孟加拉国大多数接受缩短耐多药结核治疗方案的患者[4]和其他国家[6]长期接触教统局。对EMB耐药的患者未被排除在外,也未使用其他药物替代EMB。hINH和Pto互补地结合在一起,以解决中的Pto交叉阻力韩国仁荷-突变株结核分枝杆菌,因为血清中hINH将超过最低抑菌浓度(MIC)韩国仁荷大幅度突变,确保至少有一个hINH和Pto在大多数情况下有效。对Pto的抵抗与不利结果无关[4),h异烟肼还可以抑制相当大比例的细菌katG突变
使用药物缩短耐多药结核病方案hGfx克服了低水平FQ抗性。在孟加拉国[4],高水平Gfx电阻(MIC≥2. mg·L−1),但低水平耐药与细菌学不利结果显著相关(失败或复发36.4%对另一项研究在孟加拉国登记了大量接受Gfx治疗的耐多药结核病病例,包括由一家研究机构分析的病例ung等. [4]及乙级再治疗中FQ耐药率较高的个案[7].通过这种选择,Gfx MIC <1 mg·L时,失败/复发的比例从4%上升−1话筒1(低电平)、话筒2-4(中电平)和话筒>4时,分别为18%、48%和100% mg·L−1分别(高)。表1显示了平均耐药性水平和孟加拉国患者的细菌不良结局的比例gyrA / B突变模式[7].
相当一部分FQ耐药病例仍然可以通过未经修改的短耐多药结核病方案达到无复发治愈hGfx)是克服低水平FQ阻力的关键[8]。第二项研究中较差的结果可能是由于纳入了先前二线治疗的病例,这些病例具有长期的选择压力,导致MIC增加。
分子检测系统使大多数患者都可以进行药物敏感性检测。最近与表型DST的比较表明,分子检测可能也比黄金标准更准确,这主要导致低估了分子检测的特异性。对于核心一线或二线药物,利福平和FQs,分子检测已被提议作为金标准的替代或补充部分[9,10].世卫组织最近推荐了基因型MTBDRsl线性探针分析(LPA)的新版本2(德国尼伦Hain Lifescience GmbH)用于检测对FQs和SLI的耐药性。独立评估显示新版本的优越性,对FQ耐药性的敏感性达到95%,特异性达到98%。LPA显带模式允许识别最常见的突变。对于gyrA而高级别警报则是没有显示MUT1的WT1, MUT2, MUT3B, C或D,以及没有显示MUT带的WT3。这两个gyrBMUT1和MUT2条带表明高耐药性,一个或两个基因座上的多个突变也表明高耐药性。这可能在计划条件下应用,以指导缩短的耐多药结核病治疗方案的应用。只要他们仍然对使用缩短的治疗方案对FQs低水平耐药性的病例进行注射和有效治疗敏感,则仍然可以不可能有效等. [1]指出,在巴基斯坦,这意味着绝大多数耐fq耐多药结核病例。对于中耐药或高耐药的病例,用一种新药替代FQs可能是最好的选择,如bedquiline。
脚注
利益冲突:未申报
- 收到2017年1月31日。
- 接受2017年2月26日。
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