抽象的
更精确的COPD表型将为患者提供更精确和个性化的治疗http://ow.ly/y3h6309fY9Y
慢性阻塞性肺疾病(COPD)现在被认为是一种明显复杂和异质性的疾病[1].在最新更新慢性阻塞性肺病疾病全球倡议(黄金2017)[2]后,对COPD的定义进行了修订,以强调这种疾病的异质性。“气道和/或肺泡异常”取代了2016年GOLD定义中的“加重的慢性炎症”。两种最常见的病理形式,即小气道疾病(慢性支气管炎)和实质破坏,都引起慢性气流限制,但随着时间的推移有不同程度[2].因此,存在不同的表型,并代表单一或组合的疾病组分,其定义具有COPD的个体之间的差异,因为它们与临床有意义的结果相关,例如症状,加重,疾病进展或死亡率,以及对治疗的反应[3.].
本期《欧洲呼吸杂志Koblizek.等.[4]报道了一项针对10个中东欧国家COPD患者的国际多中心观察性横断面研究,即POPE研究。根据西班牙和捷克COPD指南推荐的表型对3362例COPD患者进行分层[5- - - - - -7]: 63%的患者被认为非急性加重(非ae);20.4%伴有哮喘- copd重叠综合征(ACOS);9.5%,慢性支气管炎频繁加重者(AE-CB);6.9%为无慢性支气管炎(AE NON-CB)的频繁加重者。已使用多维工具对COPD表型进行分类,包括临床症状、肺功能、影像学、遗传分析等。然而,只有少数表型得到了验证,包括α1抗胰蛋白酶缺乏、频繁恶化(每年2次或2次以上)、慢性支气管炎和运动耐量差的上肺叶肺气肿[8].目前,不同国家对表型进行分类的方式不同,可能是由于不同国家的医疗体系不同,以及对药物的成本效益、报销问题和药物的可获得性的不同看法。欧洲COPD国家指南综述[9]在不同国家指南中对患者亚型的识别表现出了差异性。2007年发布的德国指南没有将表型考虑在内,而最近的指南通常承认多个患者的表型。慢性支气管炎和肺气肿的经典表型已在捷克共和国、英格兰和威尔士、波兰、俄罗斯和西班牙得到确认,标准相对一致。哮喘- copd重叠综合征(ACOS)表型已在捷克共和国、芬兰、俄罗斯、西班牙和瑞典的推荐中得到确认。虽然截止值存在可变性,但ACOS的主要诊断标准是相似的,包括支气管扩张剂试验可逆性、呼出一氧化氮分数、痰中嗜酸性粒细胞升高和哮喘史[7,10- - - - - -15].第四个最常见的表型是频繁加重表型;但其定义在不同国家的指导方针中有所不同。捷克共和国指引[10]将频繁发作者定义为在过去一年中有两次或两次以上发作史的人。芬兰、俄罗斯、葡萄牙和西班牙的指南将频繁恶化者定义为在过去一年中有两次或两次以上病情恶化或一次或一次以上严重恶化导致住院的患者[7,9,11- - - - - -13,15].在波兰,预计用力呼气量1 s <50%的患者也被认为是频繁加重者,因为病情加重的风险很高[16].
黄金类别A-D于2011年首次提出[17].它们由两个维度组成:用于症状评估的COPD评估试验(CAT)和改进的医学研究委员会(mMRC)呼吸困难评分,用于未来风险评估的肺功能(GOLD分期)和加重频率。在不同地区进行了一系列验证研究,并显示了一些相似的结果,如C类患者数量相对较低,D类患者的前瞻性加重率存在显著异质性,2011年和2007年的GOLD死亡率预测价值没有差异,对2011年和2007年的GOLD病情恶化有更好的预测价值[18].K.oblizek.等.[4]还将西班牙表型与金类(2011年版本)进行了比较,并表明大多数频繁的恶化者在D类中,无论慢性支气管炎的共存如何,而39%的非恶化者和56%的ACOS也在类别中D,表明该类别中标记的异质性。在2017年的黄金更新中,肺功能(金阶段1-4)被认为与黄金类别A-D的评估无关,需要验证的预测值[2].
上述表型主要考虑临床体征,如慢性支气管炎、呼吸困难、病情加重、肺功能等。然而,这些体征不能反映所有潜在的病理生物学,包括气道重塑、肺损伤和炎症[19].COPD稳定期和COPD加重期均存在气道炎症。痰细胞学有助于鉴定不同的痰表型,由粒细胞组成确定,称为中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,混合粒细胞和少粒细胞[20.,21].10-40%的COPD患者存在痰嗜酸性粒细胞增多[22- - - - - -25].与间歇性嗜酸性粒细胞增多患者相比,持续性嗜酸性粒细胞增多患者表现出更快的肺气肿进展,且肺功能没有快速下降[26].不同的加重表型也已被探索。Bafadhiel.等.[27]对145例患者进行了为期一年的观察。在稳定状态下和病情恶化期间评估血清细胞因子和趋化因子,以确定生物标志物。使用无偏性聚类分析确定了四个生物恶化集群:促炎症细菌主导(高水平的IL-1β和TNFα);1型辅助性t淋巴细胞为病毒主导(高水平的CXCL10和CXCL11);辅助性t淋巴细胞2型嗜酸性占优势(高水平IL-5, CCL13和CCL17);炎症少,炎症变化有限。
表型的最终目的是更好的临床管理,表型特异性的临床管理是迫切需要的。吸入糖皮质激素的长期安全性尚不明确,值得怀疑[28].考虑到COPD中痰液嗜酸性粒细胞增多(> . 3%)的存在是稳定疾病中吸入糖皮质激素治疗应答的良好预测因子,吸入糖皮质激素应选择性地用于这部分患者,而不是用于所有COPD患者。在COPD急性加重期,针对那些有证据显示有嗜酸性气道炎症的患者进行口服皮质类固醇治疗可以安全减少口服皮质类固醇的处方[29].另一种抗炎药物罗氟司特可减少有慢性支气管炎和急性加重史的患者的中度和重度急性加重[30.].一些新药已证明在COPD患者的子集中有效。Benralizumab(IL-5Rα的单克隆抗体)改善了COPD嗜酸孢菌粒细胞患者的COPD肺功能,但没有降低恶化率,尽管存在恶化的趋势和卫生地位的改善[31].
COPD表型对于为患者提供精确和个性化的药物非常重要。迄今为止,大多数表型主要依赖于临床和生理变量,而生物学标记可以完成它们。考虑到可能的参数组合的复杂性,临床医生应根据目的选择使用的工具,如预后评估、治疗反应评估或研究[32].
脚注
支持声明:从中国国家自然科学基金获得支持(参考文献81470216)。本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表.
利益冲突:未申报。
- 收到了2017年1月10日。
- 接受2017年1月11日。
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