摘要
支气管热成型术(BT)是一种治疗严重哮喘的新技术,具有良好的耐受性。通过向气道壁输送热能,该方法可诱发早期肺部混浊(CT)。我们的目的是检测BT引起的早期CT改变,并确定其与呼吸道症状的关系。
平扫胸部CT在13例重症哮喘每个BT会议结束后进行的一天,导致38个处理叶考试。一个total of 15 BT-treated lobes were evaluated in 11 patients at 1 month. The first two patients also underwent CT at 1 week.
没有症状提示肺部感染被注意到任何病人以下BT。Peribronchial consolidations and ground-glass opacities were observed in all treated lobes on day 1, with three lower lobes showing complete collapse. Mild involvement of an adjacent untreated lobe was observed in 12 out of 38 (32%) cases. Opacities had decreased in 5 out of 15 (33%) and disappeared in 10 out of 15 (67%) at 1 month.
BT诱导所有治疗早期肺叶支气管周围肺hyperdensities。These alterations were unrelated to clinical symptoms and spontaneously decreased or disappeared after 1 month.
摘要
早一致短暂支气管合并支气管热后不需要抗生素http://ow.ly/Unzd307ckhL
介绍
目前哮喘的治疗主要是吸入和口服糖皮质激素联合支气管扩张剂。虽然对大多数哮喘患者非常有效,但在目前的护理标准下,10 - 20%的患者的病情控制仍然很差[1]。严重哮喘气道炎症的异质性导致多种不同的内型被识别,这为使用新的特异性生物制剂如抗ige、抗白介素-5单克隆抗体等提供了指导[2]。然而,尽管使用这些生物制剂进行治疗,有些患者仍会出现严重的恶化,甚至出现无法检测到的炎症[3]。
支气管热成型术(thermoplasty)是目前一种很有前途的治疗严重哮喘的非药理学介入方法,其目的在于减少气道平滑肌的质量,而平滑肌是气流阻塞的主要效应物。这种技术的作用是在支气管镜检查中利用射频发电机向气道壁输送受控热能,当遇到组织阻力时,射频发电机的电能转化为热能。BT在美国和欧洲的一些病人中已经使用了几年[4],已被证明可改善病人的生活质素及控制哮喘,并可减少病情恶化的次数,最多可达治疗后5年[五-8]。
该过程通常是很好的耐受性,尽管哮喘恶化的发生在早期后程序时间是常见的。下呼吸道感染及咯血的罕见病例报告[五,7]。
据报道,BT术后1年、2年和5年的长期CT观察结果在大多数病例中没有任何变化[8,9]。在最近的一组10名重症哮喘患者中进行的一项研究,我们证明了BT导致早期CT改变,比如在对待叶巩固和磨玻璃影,在某些情况下,在相邻的BT-未经处理的中间肺叶[10]。更好地了解这些事件将有助于适当地处理任何短期并发症,并有助于更好地理解这项最新技术的作用机制。
因此,本研究的目的是检查BT术后的早期CT表现,并确定其与呼吸道症状的关系。
材料和方法
病人
在ASMATHERM前瞻性试验中,患者从Bichat大学医院招募(ClinicalTrials.gov识别号码:NCT01777360),旨在评估BT的重症患者的治疗,哮喘未控制的效果。因为一个病人表现为广泛性肺泡混浊胸片上的步骤后的一天,吵了肺部感染的发生,但没有任何身体不适或症状,胸部CT进行。CT检查显示支气管周合并和磨玻璃影在两个BT处理的上叶[10] that spontaneously decreased after 1 week. These asymptomatic but extensive and impressive abnormalities occurring early after BT led us to perform a chest CT scan the day after BT sessions in the subsequent patients, to detect potential early pulmonary complications of the procedure. Therefore, between January and November 2014, 13 BT-treated patients with severe asthma underwent a chest CT on the day after each of three BT sessions, corresponding to 27 CT examinations. Eight out of these 13 patients were included in a previous report [10]。在这项研究包括13例患者的人口统计学和临床特征,以及相关的BT处理肺叶的细节,显示在表1。
支气管热
BT是按照之前描述的方式进行的[10]使用ALAIR®设备(波士顿科学,内蒂克,MA,USA),在三个分开的程序由1个月的间隔。每个下肺叶一个过程中处理过的,从右下叶,那么左下叶,随着最后过程中被处理两者上叶。右肺中叶未作处理以避免阻塞和右肺中叶综合征的理论风险10]。The system was adjusted to deliver a constant temperature of 65°C for 10 s at each treatment site,即沿支气管树每隔5毫米,从直径3毫米的小支气管到大支气管。各叶激活总数为46.7±15.1(均数±±1)SD)。该过程是短暂住院期间镇静下进行。患者在手术后立即接受密切的临床监测出院了,第二天在没有持续性发热或呼吸道症状。Prednisone (50 mg·day-1) was systematically administered orally 2 days before and 3 days after each procedure.
支气管热成形术后的临床状况
发烧,咳嗽,胸痛,呼吸困难或发生的BT会议当天饱和或次日的任何情节,以及任何症状提示的BT会议之后的一个月里发生支气管肺感染,从系统审查记录临床图表。
计算机断层扫描检查
在ASMATHERM试验中,每个患者在接受BT治疗后的第一天进行胸部CT检查。前2例患者于术后1周进行随访CT检查,以评估角膜混浊的演变。对于在研究期间进行了后续BT治疗的患者,也对后续BT治疗的早期手术后CT进行了评估,以评估前一次BT治疗的1个月随访情况(n=11;7例患者1例,4例患者2例随访1个月)。
CT检查所涉及的采集0.6〜于使用多检测器64的原始CT装置1毫米厚的片(GE发现750 HD; GE Healthcare公司,沃基肖,WI,USA)。使用高空间频率算法这些切片体积重建并在充满灵感和仰卧患者获得。使用无造影剂。
图像评价
对每个经bt处理的脑叶进行图像分析。一位胸椎放射科医师(MPD, 15年胸椎疾病经验)半定量评估支气管周围实变、毛玻璃样阴影、间隔线和支气管腔充盈。当累及一个肺段时,其范围为1;当累及多个肺段时,其范围为2;当累及所有肺段时,其范围为3。在相应的支气管腔下进一步评估巩固的厚度(小于或大于1厘米)。记录实变肺内的任何泡状透明和空化。体积叶损失也确定和分级为1时,部分和2时,总叶崩溃。除了分析处理过的叶外,还确定了与处理过的叶相邻的另一个叶的任何累及。胸膜积液、裂增厚、裂的完整或不完整沿bt处理的叶被记录。
The presence or the absence of chest opacities on the CT scout view (n=24) or on the day 1 chest radiograph, when available (n=14), was also recorded.
Finally, CT scans were assessed at follow-up at 1 week or 1 month, and at 4–5 months (mean 4.6 months) after the last BT session for those with persistent opacities to determine partial or complete regression of abnormalities, as well as the occurrence of new alterations, including bronchial dilatations or new infiltrates.
统计分析
分析每处理叶进行。连续变量以平均值±SD并通过Mann-Whitney U检验进行比较,分类变量以计数和比例表示。p<0.05为差异有统计学意义。使用SAS 9.2 (SAS Inc., Cary, NC, USA)进行统计分析。
结果
计算机断层扫描在术后立即发现
BT-CT诱导改变的速率在总结表2。支气管周合并存在于BT后的一天中的所有处理过的叶和他们的程度是正比于热激活次数。事实上,BT激活的平均数量是肺叶显示所有段的合并较高(即3级)比在裂片中有部分节段实变(即(52.1±13.5与36.5±12.8,p值= 0.001)。
磨砂玻璃性混浊也累及沿支气管或合并边缘的所有处理过的肺叶(图1)。此外,在38个处理过的肺叶中,有12个肺叶的实质混浊延伸至相邻的另一个肺叶(32%)(图2),裂隙是最经常不完全(11出来的12例,92%)。这些改变总是轻微强度的,表示在大多数情况下,一个段仅磨玻璃影除了在其中分别在中间叶白天在右下叶检测BT后两者合并和磨玻璃影一个案件。气泡状透亮或微腔在合并肺经常观察,从在主要是填充支气管腔最小空气支气管很难看清。有限的程度的间隔线存在于15个的38个处理过的叶(39%)和最小fissural积液或相邻增稠到处理过的叶中存在26个38例(68%)。在23中观察到的38个处理叶(61%)温和体积叶损失,和三个左下叶显示完全崩溃(图3)。这些异常中没有一个存在于CT扫描BT之前进行。
Overall, chest opacities were present in 27, questionable in three and absent in eight BT-treated lobes on the day 1 chest radiography or CT scout view.
在最后一次BT治疗一个月后,15个肺叶中的10个(67%)的肺混浊得到了解决。图1和2),其余5个(33%)下降。可见个别磨砂性混浊和少量远端肺不张。5个肺叶中有4个在1个月时出现这种持续性的混浊,几个月后进行CT检查。4个肺叶均完全消失,3个肺叶出现轻度局灶性支气管扩张,2例(1例下叶,另1例左下叶)。三宗大叶崩落个案已获解决(图3) and all microcavities had disappeared at 1 month, although one patient had bronchial dilatation in place of the microcavity.
支气管热成形术后的临床状况
有2案件短暂发热的6例喘息呼吸困难,并在不久后手术时间短暂胸痛一例。有没有支气管肺感染在一个月之后的任何BT会议。除了第一患者,对他们来说,这些成像功能提出了肺部感染,没有患者接受抗生素。一个ll patients were discharged after 24 h, as scheduled, except three patients who remained at the hospital 48 h after BT because of asthma exacerbation (two cases) and transient fever (one case). No patient required bronchoscopy.
讨论
本研究首次阐明了严重哮喘患者BT后的一系列早期CT影像观察。我们发现,肺巩固,主要是支气管周围的起源,或更罕见的,与完全大叶塌陷有关,是在每次治疗后的第一天,在接受bt治疗的肺叶中发生的一致事件。这些改变在不使用抗生素的情况下迅速减少,在1个月后,三分之二的病例消失。三分之一的病例CT异常超出了经结核治疗的区域,并累及相邻未治疗的肺叶。
BT通常是一种耐受性良好的治疗严重哮喘的方法,尽管患者在手术后的头几天可能会出现不良事件。这些影响主要与支气管刺激有关,包括哮喘症状的恶化和上呼吸道感染。临床试验中也报告了几例下呼吸道感染、部分肺叶萎陷和咯血的病例[五-7]。近日,复发性肺不张的经过两次BT会话发生在几个小时的情况进行了描述11]。表现为急性呼吸衰竭,需要经支气管镜取出由纤维蛋白和黏液碎片组成的硬支气管内栓。我们报告的三例完全叶状体衰竭并没有表现出任何呼吸衰竭,并且在1个月后自行消失。如前所述[11],此塌陷会导致从填充由不同炎性成分的支气管壁的,虽然fibroscopy支气管抽吸在这些患者中,不能执行。
下呼吸道感染的特征是胸片上的肺泡混浊,胸部CT上有或没有毛玻璃样混浊和细支气管型小结节。手术后的肺混浊在BT治疗后的第一天被持续观察,并可能被误诊为肺炎,尤其是在胸片上,就像我们系列中的第一个病人的情况一样。然而,这些改变在CT上表现出特殊的特征,在没有小结节的情况下,支气管周围优势一致,并伴有间隔线增厚。在多达25%的病例中,胸部x光检查不能识别这些混浊,并且不能正确地分析它们的特殊特征。这些特征,与没有任何临床感染症状相联系,反驳了肺炎的存在,从而排除了抗生素的使用。在三分之二的病例中出现的叠加的小气泡状透明不能被认为是空化,因为它们在1个月时消失,没有实质的后遗症。我们认为,这些透明度代表了在充满气体的支气管腔内的小的残余充气支气管段,是由BT过程产生的气体造成的。然而,在没有仔细的组织学检查的情况下,这些肺混浊的性质仍然是推测性的。鉴于这些元素的特定的成像特性,结合合并,毛玻璃混浊,隔线和少量胸腔积液,以及他们的快速减少,我们假设这些元素反映肺泡炎症和水肿继发于热休克诱导BT。以前的组织学研究进行数天或数周后BT在狗12]和人类中[13报道了主要涉及气道壁的显微改变。少数患者的小范围炎性肺炎或凝固性坏死局限于支气管周围区域[13]。在我们的研究中,在BT后立即观察到的肺混浊远远超出了直接的支气管周围区域,尽管它们的迅速减少并不支持明显的实质坏死。
虽然我们的研究主要集中在术后早期程序的变化,我们在三个处理叶几个月后发现轻度支气管焦点扩张术。该机制与这种扩张术的临床意义值得进一步评估。这些观察结果直接从肿瘤的肺射频消融(RFA),即使用相同的射频技术,但涉及较高的能量沉积,以促进整个组织坏死的技术获得的那些不同。相反,RFA,这几分钟提供能量,在BT射频能量在每个站点分布只有几秒钟。此外,相对于能量在肿瘤RFA期间由周围肺气[的绝缘效果提供的浓度14],BT期间沉积的能量可以沿支气管壁扩散,并在治疗部位迅速降低。
能量沿支气管壁扩散可以解释最近报道的未治疗的中肺叶气道平滑肌面积减少[10]。这种扩散也可以参加混浊的相邻瓣在我们的系列案件的三分之一观察到BT处理叶的诱导。然而,由于BT未处理叶的参与一直是最小的,这会支持这一假设的任何支气管优势是难以体会。另一种机制来解释相邻肺叶的参与可能是实质水肿的延伸,或通过不完全的裂缝炎症。
我们目前研究的局限性包括:1)检查的重症哮喘患者数量很少,2)缺乏组织学的相关性来解释肺实变影的性质,及3)后续的持续时间短。尽管有这些限制,我们认为,BT的成像效果的知识将是在临床实践中有用的,以确保适当的后续这些病人。
综上所述,我们报告了BT术后的第一个早期CT成像系列。我们显示了一个短暂的和主要的支气管周实变,提示肺部炎症或水肿,在手术后的第一天,在BT治疗的肺叶中是一个一致的事件。这些混浊不应该被误解为传染性肺炎,因此,不应该导致抗生素的使用。在三分之一的病例中,肺混浊可延伸至相邻的未治疗的肺叶,这可能是由于热沿支气管树或通过不完全裂隙沿实质通路扩散所致。
无论BT术后CT成像改变的机制如何,我们的发现表明,一个比近端气道大得多的肺区域受到热休克的影响,这可能有助于该手术的临床益处。
披露
补充材料
M. AubierERJ-01565-2016_Aubier
p . ChanezERJ-01565-2016_Chanez
mp。德布雷erj - 01565 - 2016 - _debray
M-C。Dombreterj - 01565 - 2016 - _dombret
C. Taill#233;erj - 01565 - 2016 - _taille
脚注
这项研究是注册为临床试验Clinicaltrials.gov识别号码:NCT01777360。
支持声明:本次研究的经费由Legs Poix、法国巴黎大学总理府和美国马萨诸塞州纳蒂克市波士顿科学研究所提供。本文的资助信息已存入打开注册表丰德奥克伍德。
利益冲突:披露可以这篇文章在旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到2016年8月4日。
- 公认2016年11月29日。
- 版权所有©ERS 2017年