摘要
评估肥胖与哮喘儿童和青少年哮喘控制不良或哮喘加重风险之间的关系,并评估这些关系是否因性别而不同。
对三个北欧儿童哮喘队列(BREATHE、PACMAN(儿童哮喘药物的药物遗传学:抗炎药物)和PAGES(儿童哮喘基因环境研究))和11项先前发表的研究(横轴和纵向研究)的未发表数据进行荟萃分析。结果为哮喘控制不良(基于哮喘症状)和加重率(与哮喘相关的急诊就诊、与哮喘相关的住院或口服皮质类固醇的使用)。利用固定效应或随机效应模型获得优势比的总体汇总估计。
在一项对46070名哮喘儿童和青少年的荟萃分析中,肥胖儿童(体重指数≥95百分位)与非肥胖同龄人相比,哮喘加重的风险虽小但显著增加(OR 1.17, 95% CI 1.03-1.34;我2: 54.7%)。然而,肥胖与哮喘控制不良之间没有统计学意义上的相关性(n=4973, OR 1.23, 95% CI 0.99-1.53;我2: 0.0%)。在性别分层后,女孩和男孩的优势比差异相似,但不再具有统计学意义。
在哮喘儿童中,肥胖与哮喘加重风险的轻微增加有关,但与哮喘控制不良无关。性行为似乎并不能改变这种风险。
摘要
在一项对46070名哮喘儿童的荟萃分析中,肥胖与哮喘恶化风险的小幅增加有关http://ow.ly/OpBj301yWwk
简介
研究表明,超重和肥胖与儿童患哮喘的风险增加有关[1- - - - - -3.].可能解释肥胖如何导致哮喘的机制包括胸壁重量增加导致肺容量降低[4]和/或脂肪细胞释放的促炎介质[5].这些机制还可能导致患有哮喘和肥胖的儿童比不肥胖的儿童有更多的症状或更严重的疾病[6].据报道,肥胖男孩患哮喘的风险明显高于肥胖女孩[7],尽管其他一些研究的结果与此相反[8- - - - - -10].除了患哮喘的风险外,关于肥胖是否与哮喘控制不良风险增加有关一直存在不确定的争论。11- - - - - -18]和恶化[19- - - - - -24].有关肥胖和哮喘控制不良的性别差异的研究也显示出相互矛盾的结果[14,17].Borrell表示等.[14的研究报告称,与肥胖女孩相比,肥胖男孩哮喘控制不佳的风险更大。相反,Kattanet al。[17的研究表明,与肥胖男孩相比,肥胖女孩哮喘控制不良的风险更高。
因此,本研究的目的是进行荟萃分析,包括未发表的结果(来自北欧三个哮喘队列)和所有先前发表的关于超重/肥胖和哮喘儿童和青少年哮喘控制不良或恶化风险的研究。此外,我们还打算评估这种关联在男孩和女孩中是否不同。
方法
在本研究中,我们遵循了流行病学观察性研究Meta-analysis (MOOSE)声明中报道的指导方针[25]以提供系统的评论。
数据源
研究通过在PubMed和Web of Science上进行文献检索,并使用补充材料中表S1所示的关键词策略进行确定。通过对最初搜索中确定的文章的参考文献进行手动搜索,检索了其他文章。我们还纳入了三个北欧哮喘队列的未发表的分析结果(BREATHE, PACMAN(儿童哮喘药物的药物遗传学:抗炎药物)和PAGES(儿童哮喘基因环境研究);关于这些研究的方法和结果的所有信息都在补充材料中提供)。
纳入和排除标准
目标研究是那些超重和肥胖(身体质量指数(BMI)≥85百分位)或肥胖(BMI≥95百分位)与儿童和青少年哮喘控制不良和/或哮喘加重率的关系被评估为或可以被计算为比值比的研究。
如果研究符合以下标准,则纳入本荟萃分析:1)有超重和/或肥胖的数据(基于BMI百分位数);2)哮喘控制数据以哮喘控制问卷(ACQ) [26]、哮喘控制测验[27],国家心肺血液研究所[28]或全球哮喘倡议指南[29];或3)严重哮喘加重的数据可通过以下方式获得:a)哮喘急诊科就诊/不定期医疗保健就诊或b)哮喘相关住院或c)口服皮质类固醇(OCSs)处方疗程;4)仅考虑2015年2月17日之前在PubMed和Web of Science上可用的英文出版物。
低质量的研究(这种排除的标准在质量评估部分解释)被排除在本次荟萃分析之外。评估青少年和成人的研究没有显示出单独的结果[30.,31]或使用其他测量结果的研究(如。因气喘及运动时气喘而缺课)[13,18,32- - - - - -37也被排除在外。我们还排除了仅在哮喘相关急诊科就诊的儿童中评估超重/肥胖与失控哮喘相关性的研究[38- - - - - -40].
数据提取
提取了以下数据:第一作者、发表年份、研究设计、患者特征(性别、年龄和患者数量)。有条件时,从文章中提取超重/肥胖与结果相关的粗比值比或调整后的比值比。对于其余研究,选择暴露/未暴露的受试者数量来计算未调整的优势比和95%置信区间。如果报告的相关性不是从回归分析中获得的,或者没有报告优势比,我们联系了作者,以提供额外的信息,以便纳入荟萃分析。
质量评价与发表偏倚
纳入的已发表研究的质量评估由三位作者(F. Ahmadizar, A.H. Maitland-van der Zee, S.J.H. Vijverberg)独立评估,使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)的检查表进行队列研究或适用于横断面研究。使用这一工具,每项研究都根据8个项目进行评估,这些项目分为三组,包括研究组的选择、组的可比性以及对横断面和队列研究的暴露或结果的评估。当一项研究满足≥5项NOS标准时,该研究被认为是高质量的研究。NOS评分<5的研究被排除在荟萃分析之外[41].使用漏斗图评估发表偏倚,并应用Egger检验来衡量任何不对称性。
荟萃分析
使用固定效应模型或随机效应模型获得了总体汇总奇比,以及肥胖与结局之间关联的95%置信区间。在BMI与哮喘加重风险的相关性方面,我们对那些报告急诊就诊、因哮喘或使用OCS而住院的研究进行了单独的荟萃分析。研究的异质性由I2测量不一致性:25%对应低异质性,50%对应中等异质性,75%对应高异质性。如果存在显著的中度或高度异质性,我们使用随机效应模型而不是固定效应模型进行meta分析。
在本元分析中,由于对称性的原因,报告/计算的概率率和95%置信区间的上下限最初是对数变换的;使用固定效应或随机效应模型对对数比值比和对数比值比的95%置信区间进行荟萃分析,然后将结果转换回原始奇数比进行报告。
敏感性分析
通过一系列敏感性分析得出以下结论。1)未发表结果对这些关联的影响;对未发表和已发表的研究进行单独的荟萃分析。2)不同哮喘控制措施对肥胖与哮喘控制不良关系的影响;在使用ACQ或ACT进行哮喘控制测量的研究中进行了单独的荟萃分析。3)不同哮喘定义对这种关联的影响;对医生诊断的哮喘和自己/父母报告的哮喘进行单独的荟萃分析。4)哮喘严重程度对这种关联的影响;荟萃分析是基于招募来源,主要分层与二级医疗体系。5)研究设计对肥胖与哮喘控制不良/哮喘加重之间关系的影响;在横断面和纵向研究中进行单独的荟萃分析。
用0.05的p值来评估主要效应相关性的统计学意义。我们使用STATA 12/SE (StataCorp。2011.Stata统计软件:第12版;StataCorp LP, College Station, TX, USA:)。
结果
搜索结果
如图S1所示,我们的文献检索获得了1060篇关于超重/肥胖和儿童哮喘控制不良/恶化的发表文章。在应用纳入和排除标准后,11项研究仍然符合条件,并与BREATHE、PACMAN和PAGES研究的分析一起纳入荟萃分析。
研究特点
所纳入研究的特点在表1.这项荟萃分析共纳入来自14项研究的52 147例患者。样本量从56 [12]至32 321 [20.)患者。研究设计为横断面(8项研究)、回顾性或前瞻性队列(3项研究)或随机临床试验(3项研究)。这些研究在美国(10项研究)、英国(两项研究)、日本(一项研究)和荷兰(一项研究)进行。12项研究评估了肥胖(BMI≥95百分位)与结果的关系,而在另外两项研究中,超重和肥胖合并(BMI≥85百分位)。总体而言,在美国进行的研究中,肥胖儿童的比例最高(23-41%),而在荷兰进行的研究中,肥胖儿童的比例最低(10%)。
未发表和已发表研究的meta分析
8项研究对哮喘控制不良进行了研究;三项研究采用ACT问卷,四项研究采用ACQ问卷,一项研究采用NHLBI指南。肥胖症与哮喘加重的关系在8项研究中进行了研究,包括急诊就诊(4项研究)、哮喘住院(5项研究)、口服口服药物(6项研究)、急诊就诊和住院(5项研究)以及急诊就诊/住院和口服口服药物使用(2项研究)。所有的研究都招募了女孩和男孩;然而,在7项研究中,暴露与哮喘控制不良的比值比按性别分层,而在哮喘加重的研究中只有3项。
根据NOS检查表的三个部分(选择、可比性和结果评估)对研究质量进行评分。结果显示,所有研究的质量都很高,但有一项研究得分低于5分[22],并被排除在元分析之外(表2).
漏斗图和Egger's检验显示,超重/肥胖与哮喘控制不良(p=0.81)和哮喘加重(p=0.80)之间的关联没有任何不对称的证据,这表明我们的荟萃分析没有发表偏倚(图S2)。
BMI与哮喘控制不良的关系
肥胖与哮喘控制不良在总人口中的关系已被七项研究报道:PACMAN, PAGES和[11,12,15- - - - - -17].这些研究的异质性估计较低(p=0.71)。总人群中肥胖和哮喘控制不良相关的合并优势比为1.23 (95% CI 0.99-1.53;我20.0%, p=0.06) (图1).性别对这种关联的影响显示在图2;女孩的优势比为0.96 (95% CI 0.72-1.29;我2: 7.8%, p=0.79),在男孩中,优势比为1.30 (95% CI 0.92-1.83;我2: 22.9%, p=0.15)。
BMI与哮喘加重的关系
八项研究报告了哮喘儿童肥胖(BMI≥95百分位)和超重(BMI>85百分位)与病情恶化风险之间的关系:BREATHE、PACMAN、PAGES和[19- - - - - -21,23,24].我们分别对报告急诊就诊、因哮喘或使用OCS而住院的研究进行了荟萃分析。结果显示,三种关联的异质性是中等的,通过应用随机效应模型,超重/肥胖和OCS使用之间关联的总体汇总估计显示具有统计学意义(OR 1.17, 95% CI 1.03-1.34;我2: 54.7%,男女相加时p=0.02) (图3).超重/肥胖与急诊科就诊之间的关系(1.04,95% CI 0.98-1.11;我2: 0.0%, p=0.21),超重/肥胖与哮喘相关住院之间(1.18,95% CI 0.91-1.53;我2: 0.0%, p=0.22),差异无统计学意义;然而,与非肥胖儿童相比,肥胖儿童哮喘发作的风险似乎有更高的趋势(图4而且5).
肥胖(BMI≥95百分位)与哮喘加重相关的总结ORs显示,肥胖儿童使用OCS测量哮喘加重的风险在统计学上显著更高(1.17,95% CI 1.03-1.34;我2: 54.7%, p=0.02)。肥胖儿童也更容易出现急诊科就诊(1.03,95% CI 0.65-1.62;我2: 44.3%, p=0.90)和哮喘住院(1.23,95% CI 0.89-1.69;我2: 0.0%, p=0.21)。按性别分层后,关联肥胖和使用OCS的优势比的效应大小似乎与非分层的优势比相似,尽管差异不再具有统计学意义(女孩:OR 1.30, 95% CI 0.42-4.07;我2: 76.0%, p=0.65;男生:OR 1.19, 95% CI 0.81-1.74;我2: 0.0%, p=0.37)。对于肥胖与急诊科就诊之间的关系,男孩没有统计学意义上的相关性(1.27,95% CI 0.78-2.09;我2: 0.0%;p=0.34)或女孩(0.91,95% CI 0.48-1.72;我2: 0.0%, p=0.77)。
敏感性分析
我们评估了未发表的研究对肥胖和哮喘控制不良之间关系的影响,并显示了已发表研究中合并结果的95%置信区间(Or 1.26, 95% ci 0.99-1.61;我2: 0.0%)和未发表研究(OR 1.14, 95% CI 0.68-1.89;我2: 11.0%)相同且重叠。已发表的肥胖与OCS使用之间的相关性(OR 1.20, 95% CI 1.05-1.38;我2: 79.4%)和未发表(OR 1.03, 95% CI 0.73-1.46;我2: 14.1%)研究结果相似。肥胖与急诊科就诊和哮喘相关住院的关系已分别发表与还对未发表的研究进行了评估。结果表明,发表的这些关联的结果之间没有差异(OR 1.04, 95% CI 0.98-1.10;我2: 0.0%和OR 1.25, 95% CI 0.87-1.78;我2: 0.0%)和未发表研究(OR 1.91, 95% CI 0.76-4.83;我2: 0.0%, OR 1.10, 95% CI 0.75-1.62;我2:分别0.0%)。
通过敏感性分析评估不同哮喘控制测量方法对BMI和哮喘控制之间关系的影响;结果显示,肥胖与哮喘控制不良(OR 1.42, 95% CI 1.08-1.87;我2: 0.0%),而与ACQ无关(OR 0.98, 95% CI 0.69-1.39;我2: 0.0%),点估计值方向相反。与非肥胖儿童相比,肥胖儿童也更有可能出现哮喘加重(or 1.24, 95% CI 0.63-2.44;我2: 33.2%,或1.23,95% ci 0.65-2.30;我2: 0.0%, OR 2.04, 95% CI 0.79-5.25;我2: 0.0%)和经医生诊断为哮喘儿童的研究(OR 1.03, 95% CI 0.86-1.23;我2: 10.8%, or 1.17, 95% ci 0.87-1.56;我2: 0.0%, OR 1.16, 95% CI 1.01-1.32;我2:分别为61.3%)。我们根据研究中患者的招募进一步对荟萃分析进行分层。根据我们的研究结果,肥胖与哮喘加重的增加有关,无论是急诊就诊还是使用口服营养液(or 1.18, 95% CI 0.73-1.89;我2: 39.5%, OR 1.22, 95% CI 1.06-1.39;我2: 66.1%),但在二级护理儿童中没有(OR 0.89, 95% CI 0.41-1.93;我2: 52.6%, OR 0.94, 95% CI 0.68-1.29;我2:分别0.0%)。
研究设计对这些相关性的影响也进行了评估,结果显示,在横断面研究中,肥胖与哮喘控制不良之间存在统计学意义上的相关性(OR: 1.32, 95% CI 1.02-1.72;我2: 0.0%)但在纵向研究中,肥胖儿童与非肥胖儿童相比,哮喘控制较差的可能性也更大(OR: 1.04, 95% CI: 0.70-1.55;我2: 0.0%)。肥胖与急诊科就诊之间的相关性也显示了同样的结果(OR 1.06, 95% CI 0.68-1.63;我2: 24.8%;Or 1.04, 95% ci 0.98-1.11;我2: 0.0%)和OCS使用(OR 1.03, 95% CI 0.73-1.46;我2: 14.1%;或1.20,95% ci 1.05-1.38;我2: 79.4%),分别在横断面和队列研究中。
讨论
据我们所知,这项系统综述和荟萃分析首次提供了BMI与哮喘控制不良/恶化之间关系的定量总结估计。我们对14项纳入研究(52 147名哮喘儿童和青少年)的分析表明,肥胖和超重儿童严重哮喘加重的风险略高,但哮喘控制不良的风险不高(基于哮喘症状)。此外,我们发现性别并不影响这些风险。
儿童肥胖已成为一个全球性的公共卫生问题,特别是在发达国家。尽管包括美国、荷兰和英国在内的许多国家的数据显示,1995-2008年儿童肥胖水平趋于稳定[42],最新的美国2-9岁儿童肥胖症全国估计结果显示,肥胖症患病率仍然很高,2003年至2012年期间几乎达到17% [43].
一些研究提出了肥胖与哮喘发作风险之间的生物学机制。BMI升高可能导致胸壁重量增加,导致肺容量降低[4].最近的一项荟萃分析表明,婴儿体重增加较多的儿童与哮喘预后相关,这反映了对肺功能的直接机械影响[44].此外,肥胖与慢性炎症状态有关。脂肪组织巨噬细胞产生促炎介质,这些细胞在肥胖个体中大量存在[5].肥胖是否与一种独特的炎症性哮喘表型相关一直是争论的焦点。45,46].研究表明,儿童肥胖相关哮喘的特征是辅助性t - 1型极化[47],与更常见的t辅助性2型驱动的特应性儿童哮喘表型相反。此外,肥胖与患有哮喘的儿童和青少年对支气管扩张剂药物的反应降低有关[48,49].
越来越多的证据表明,一些潜在的混杂因素如。年龄、性别和种族在肥胖和哮喘严重程度之间的关系中起着重要作用。我们的三个儿童哮喘队列的数据分析结果强调了年龄、湿疹、鼻炎、母乳喂养、哮喘和过敏家族史等因素在肥胖和哮喘严重程度风险之间的混淆作用。
种族也可能是肥胖和哮喘严重程度之间关系的一个重要混杂因素。在《吃豆人》的研究中,种族是肥胖和哮喘加重的一个实际混淆因素。在之前的研究中,肥胖与哮喘控制不佳以及与种族无关的哮喘恶化风险增加有关[20.]或有一点影响[14,15].
考虑到肥胖与哮喘的发病有关,重点关注个别患者的预防方法是很重要的。体重减轻对哮喘相关健康结果的积极影响已经在超重和肥胖的哮喘成人中报道过[50,51].然而,一项旨在通过减肥策略减少哮喘恶化的干预研究将是回答体重减轻和儿童哮喘严重程度之间存在多大程度关联的唯一方法。此外,这可能有助于回答“肥胖相关哮喘”是否是儿童哮喘的一种独特表型。
目前的研究有几个局限性需要解决。重要的是样本量和特征类型的异质性如。本研究应考虑地理区域,并且在联合研究中暴露和结果并不一致。本研究在一些研究中使用了基于父母报告问卷的数据,这可能容易产生回忆偏倚。自我报告的BMI数据(如。在《吃豆人》中)可能不如使用体重和身高的标准化方法准确。父母可能并不总是能够准确地估计孩子的药物使用情况。然而,在PACMAN队列中,父母报告的OCS使用数据和药房处方数据之间存在合理的一致性(Cohen’s κ系数为0.51;数据未公布)。此外,在不同的研究中,哮喘控制的定义略有不同;哮喘控制不良的定义为ACQ、ACT或NHLBI指南。我们的敏感性分析结果显示,ACT测量的肥胖与哮喘控制之间存在统计学意义上的相关性,但与ACQ没有相关性。在Jia等.[52包括21项研究,ACT和ACQ在控制哮喘和控制不良哮喘的评估上也有显著差异。在ACQ问卷中,哮喘控制评估被限制在1周,而在ACT问卷和NHLBI指南中,哮喘控制评估被限制在4周,这可能低估或高估了参与者的长期哮喘控制[53].此外,季节变化已被证明对哮喘控制有重大影响[53],这可能导致不同研究报告的哮喘控制有所不同。
我们荟萃分析中纳入的研究对哮喘诊断的定义并不都相同;然而,大多数研究使用的是医生诊断的哮喘。5岁以下儿童可出现类似哮喘的症状[54,55这可以用更小的气道来解释。因此,哮喘有可能被错误分类,尤其是在幼儿中。一些研究中的儿童,比如吃豆人,是通过社区药房招募的,他们定期服用哮喘药物,而其他一些研究的参与者,如。BREATHE和PAGES是通过初级和二级哮喘诊所招募的,因此,可能反映了更严重的哮喘人群。对于仅使用间歇性支气管扩张剂的轻度哮喘患者,肥胖可能与哮喘的严重程度无关,但在更严重的疾病中,使用全身皮质类固醇或缺乏运动可能导致BMI与哮喘严重程度的更强关系。另一个重要的限制是三个队列(呼吸11%,吃豆人35%和PAGES 45%)中体重和身高的缺失值,这可能也存在于其他研究中。在荟萃分析中包括的大多数其他研究中,没有关于BMI缺失值的信息。因此,我们对超重和肥胖的估计不应被解释为患病率,也不应外推到一般的儿科哮喘人群。尽管在这三个队列中,我们已经调整了最重要的潜在混杂因素,如年龄,湿疹和哮喘家族史,但仍有可能存在一些我们尚未测量的因素导致混杂,如。出生体重,胎龄,青春期,社会经济地位和遗传。此外,在本荟萃分析中纳入的一些研究中,BMI与哮喘严重程度的相关性缺乏相关调整,这可能会对这种相关性产生差异影响。
我们无法检查肥胖的发病和随后哮喘并发症的发展,而肥胖的时间必须提前。因此,反向因果关系可能会影响这些研究,因为在儿童亚组中,尤其是早期哮喘发作的儿童,哮喘可能先于肥胖。
我们排除了暴露量和结果测量方法不同的研究,因为我们希望尽可能减少异质性。五项被排除的研究报告,肥胖儿童哮喘严重程度的风险高于非肥胖儿童[31,32,34,36,37].其他四项被排除的研究[13,33,35,56肥胖和哮喘控制之间没有明显的联系。由于这些结果的模式与我们的主要发现相似,我们假设排除这些研究对我们研究的汇总效应估计的影响可能非常小。
采用多重敏感性分析来检验研究结果的稳健性。尽管这些分析中的一些点估计略有不同,但95%置信区间在很大程度上是重叠的,这些差异主要是由与相对较低患者数量相关的偶然发现引起的。在我们的荟萃分析中,我们汇集了来自初级、二级和三级保健的数据。此外,我们还纳入了来自世界不同地区(欧洲、美国和日本)的研究。多重敏感性分析显示了我们研究结果的稳健性。因此,我们得出结论,我们的发现适用于大多数哮喘儿童。
总之,在哮喘儿童人群中,我们将哮喘严重程度与BMI相关联,我们的研究结果表明,超重和肥胖对使用OCS的风险(作为哮喘加重的标志)有微小但在统计学上显著的有害影响,但对哮喘控制不良没有影响。虽然需要一项研究,即干预导致BMI高的哮喘儿童体重减轻,以确定哮喘与儿童BMI增加之间关系的真实性质,但减肥是迄今为止最好的建议。
确认
作者贡献:F. Ahmadizar负责研究概念和设计,分析和数据的准确性,并撰写手稿。S.J.H. Vijverberg、A. de Boer和A. h . Maitland-van der Zee负责研究概念和设计、数据解释和修改手稿。S. Turner, H.G.M. Arets和J.E. Lang对文章进行了批判性的审阅和修改。所有作者对稿件内容负全部责任。A.H. Maitland-van der Zee有权访问研究中的所有数据,并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:可以在本文旁边的网站上找到信息披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年1月7日。
- 接受2016年6月11日。
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