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第一种情况下,报告的问题和挑战广泛耐药结核delamanid和bedaquiline治疗严重http://ow.ly/WzeB3004Cmo
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的欧洲呼吸杂志最近讨论delamanid和bedaquiline及其用于难治性病例受到耐多药结核病(mdr - tb)和广泛耐药(xdr - tb) (1- - - - - -4]。使用delamanid或bedaquiline尤为重要,当四个活跃的药物不能识别和包含在方案,按世界卫生组织(世卫组织)指南(1- - - - - -6]。最近的争论已经开始在报告严重,几乎无法治愈,广泛耐药结核病例不能同时访问两种新药(7- - - - - -10)因担心可能添加剂毒性(毒性),以及缺乏证据和具体指导结合使用(10- - - - - -13]。
同时提出了一些基本标准(10),如果满足,可能会允许合并施打delamanid和bedaquiline适当和安全:一种有效的治疗不能被设计通过使用只有一个新药除了优化背景方案按照指导方针;临床中心是合格和装备监测病人治疗期间;知情同意和药物警戒;和新药物的使用是由专家意见(如。结核病Consilium或类似机构;www.tbconsilium.org)[5,10]。这种方法旨在增加治疗成功的机会,同时尽可能减少病人的不良事件的风险,并确保他们的及时管理,如果他们出现。此外,它允许减少传播的一种潜在的致命的风险应变(10),防止新药物的耐药性。
这项研究报告的理由处方delamanid和bedaquiline广泛耐药结核病例和描述的困难治疗的早期阶段。
病人,一名39岁女性西藏难民生活在印度,他是HIV阴性,在2011年后宣布治愈结核病复发两次,分别在1997年和2005年。根据药敏测试(DST),医生给她开了二线药物。二线药物治疗12个月后,她的痰文化一直是积极的;她后来被称为医院条规,印度兰萨拉。新DST显示耐异烟肼、利福平、卡那霉素、乙硫异烟胺,para-aminosalicylic酸(PAS)、氧氟沙星、硫酸卷曲霉素、阿米卡星和莫西沙星(表1)。尽管不同的药物组合,其中包括五类的抗结核药物,病人要求共有38个月的抗结核药物治疗终于在去年获得文化转换,恢复2个月后悬架的药物。
在这个阶段病人的治疗医生要求包含在delamanid同情使用计划通过结核病Consilium平台;基于DST,病人曾与一个认证活动广泛耐药结核的药物,氯法齐明。数据对乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素环丝氨酸/ terizidone和meropenem /克拉维酸并不可用,而所有其他药物测试显示阻力。病人有双边高层区fibrocavitary病变胸片和肺储备排除手术切除的可能的好处。
在这种环境下,氯法齐明和delamanid没有第三和第四积极药物可能导致delamanid阻力。由于没有其他可用药物设计这个病人的有效方案,结核病Consilium专家建议同时引入delamanid和bedaquiline结合背景上优化方案。因此,新药都要求和提供一个有效的救助方案。
方案包括delamanid和bedaquiline(推荐剂量200毫克和400毫克),氯法齐明(200毫克)和terizidone (1 g)和meropenem(每日三次,每次1 g) +阿莫西林/ clavulanate (1 g / 200毫克每日三次,静脉注射),2016年2月25日开始(6]。患者的基线心电图、血清白蛋白和钾是正常的,没有历史的心脏疾病或并发症诱发心脏功能障碍。莫西沙星的方案没有考虑DST显示抗高剂量莫西沙星,并添加这个方案已经包含三个QT q - t波间隔(ECG)延长药物会增加不良事件的风险。
2016年3月4日,治疗医生,关心与心率)(高职院校学前教育延长QT纠正他的病人,再次咨询结核病Consilium。病人无症状,(delamanid bedaquiline管理局)基线高职院校学前教育专业的< 450 ms,此后五剂后增加到476毫秒,486毫秒3月3日,2016(八剂量的新药之后)。血清钾3.5更易·L12016年3月5日(第十天的治疗),补充口服氯化钾,并在每周跟进在正常范围内。
鉴于持续的担忧和延长delamanid的结合,讨论高职院校学前教育专业bedaquiline和氯法齐明11,12),结核Consilium专家建议停止bedaquiline(3月7日进行的,2016年)和病人继续密切监测。
以下管理计划是结核病Consilium专家推荐的:
1)间隔重复心电图每两周一次,密切关注高职院校学前教育专业。
2)每周监控尿素和电解质和排除低钾血症,hypomagnesaemia,低钙血症,等。()可能会延长高职院校学前教育专业。必要时纠正电解质失衡。
3)重复甲状腺功能测试排除甲状腺功能减退,这可能因为长期接触乙硫异烟胺和延长高职院校学前教育专业,和管理相应的甲状腺功能减退。
4)增加如果高职院校学前教育专业> 500 msec,停止整个方案,然后继续两周一次的心电图监测。这是不幸的是不可能考虑阻止氯法齐明在缺乏替代品。初步证据显示,在南非平均在2月使用增加高职院校学前教育专业bedaquiline∼8毫秒(n . Ndjeka;国家卫生部门比勒陀利亚,南非;个人沟通)。
5)是< 500微秒,再次引入一旦高职院校学前教育方案和监测心电图每周或每两周或每月的水平。根据高职院校学前教育专业
在同一轮磋商,结核病Consilium专家的建议包括:
1)重启bedaquiline并继续当前的方案,同时观察高职院校学前教育专业,如果超过500毫秒,阻止氯法齐明。
2)重启bedaquiline并继续当前的方案,监测心电图,可以考虑添加异搏定。控制高职院校学前教育专业维拉帕米是一个代理,可能否定;bedaquiline和氯法齐明高职院校学前教育的影响然而,几乎没有证据支持这个14]。
3)病人应该成为症状(例如晕厥或心律失常),bedaquiline考虑最终停止,除非植入的除颤器设备是可能的。
后结核病Consilium专家的建议,纠正电解质,维拉帕米(40毫克每天三次)添加3月12日,2016年和bedaquiline重启,还是< 500 ms作为高职院校学前教育专业(489毫秒)。经过五天额外治疗(21天),QTc 479 ms,病人无症状。Bedaquiline每周至少三次减少到200毫克。心电图重复在491毫秒的天27日报道一个高职院校学前教育专业。病人仍无症状。电解质和血清白蛋白在正常范围内。治疗反应而言,痰涂片后负18天的治疗,而痰培养后28天还在分枝杆菌的第14天负增长指示管文化。
这种经历强调的重要性进行临床试验的组合使用delamanid和bedaquiline (如。这些计划的国家过敏症和传染病研究所;https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02583048),其结果,不幸的是,不是用于未来2 - 3年。同时,在极端的情况下可能危及生命的严重临床条件当求助于其他二线药物是非常有限的,这是我们的意见,将这两种药物可能提供,这是在一个合格的耐多药结核病治疗中心有足够的设施密切监控病人的病情和药物安全,病人是正式通知有限的证据(即。签署知情同意)10]。结核病Consilium或类似平台的支持可以帮助确保适当的新药物的使用和密切监测期间合并施打(10]。
此外,第一个案例与药物治疗的经验表明,如果上面提到的安全标准得到满足,在这种情况下(7),合并施打delamanid和bedaquiline可能,尽管这些病例的临床管理要求,昂贵和复杂(15]。
脚注
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作者独自一人负责发布和他们所表达的见解不一定代表他们的决策和政策机构。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年3月30日。
- 接受2016年4月19日。
- 版权©2016人队
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