抽象的
很少有研究分析胸腔镜肺叶切除术患者术后的危险因素,包括术前身体功能的评估。本研究的目的是确定胸腔镜肺叶切除术后功能状态恶化和心肺并发症的预测因子。
从2005年6月到2012年10月,我们回顾性分析了188例连续接受胸腔镜肺叶切除术的患者,这些患者术前接受了I期非小细胞肺癌。人口统计学和临床参数,包括身体功能,使用多因素logistic回归分析以阐明决定因素。
多因素分析显示,肺一氧化碳扩散能力预测百分比、股四头肌肌力和病理分期是术后功能状态恶化的独立危险因素。慢性阻塞性肺疾病、6分钟步行距离和病理分期也是术后心肺并发症的独立危险因素。
我们的数据表明,除了更大的病理阶段、更低的扩散能力和合并慢性阻塞性肺疾病外,胸腔镜肺叶切除术后身体功能差与更差的短期预后相关。术前股四头肌肌力和6分钟步行试验的评估很容易进行,并且可能有助于改善患者的预后因此,在胸腔镜肺叶切除术中,这是一个有用的预测指标。
抽象的
评估Quaddriceps肌肉和6MWT对于NSCLC胸腔镜肺切除术病例的风险评估是有用的http://ow.ly/4mIZQR
介绍
胸腔镜肺切除术对早期非球体细胞肺癌(NSCLC)的应用一直在蔓延,因为许多公开的研究表明,胸腔镜肺切除术在围手术期发病率方面优于胸廓切开术,并且在平等长期结果[1- - - - - -3.].然而,很少有研究专门分析胸腔镜肺叶切除术患者术后的危险因素[4- - - - - -6尽管对胸腔镜的相当大的比较研究相对打开胸廓切开术方法[1- - - - - -3.,7,8].此外,存在非常有限的证据,确定是否评估术前物理运作参数,例如功能能力和肌肉强度,具有用于确定接受胸腔镜肺切除术患者的术后结果的预测值。
在各种术后即刻结果中,识别与术后表现状态变化或并发症发生率相关的风险因素在临床上是有用的,因为这可能对肿瘤结果产生负面影响,如辅助化疗的交付[9,10或长期生存[11,12].
目前研究的目的是识别术后病情和心肺并发症的术后恶化的预测因子,包括胸腔诊断术治疗的受试者中术前物理功能的参数。
方法
研究设计与主题
这项前瞻性观察研究于2005年6月至2012年10月在日本北九州的Shin-Kokura医院进行。连续接受胸腔镜肺叶切除术的术前I期非小细胞肺癌患者符合本研究的条件。大肺切除术的指征通过胸腔镜肺叶切除术是基于开放性开胸手术的标准,包括一个肺肿瘤≤6. 直径厘米[13,预测术后(PPO)强迫肺活量>800 mL·m−2或1 s中强制呼气量(fev1)大于600 毫升·米−2[14].如果他们有东方合作肿瘤组绩效状况,则被排除在外[15] 3-4,接受过肺切除术或无法在入场时独立行走。该医院的临床研究机构审查委员会道德研究批准了这项研究(批准号2015-0005)。为所有科目获得了知情书面同意。
本研究有两个主要结果:术后性能状态恶化的发生率和术后心肺并发症的发生率。性能状态恶化由≥与术前表现状态评分相比,术后评估时表现状态评分增加1分。评估由认证物理治疗师(M.I.和K.H.)进行。在出院后的第一次门诊就诊当天评估术后表现状态。术后心肺并发症定义为术后住院期间发生的并发症。分析中考虑了以下任何术后事件:需要机械通气的呼吸衰竭、典型临床和实验室特征定义的肺炎、需要支气管镜检查的肺不张、术后7天以上的长时间漏气、需要肌力支持的心力衰竭,需要药物治疗的不稳定心律失常、支气管胸膜瘘、脓胸、乳糜胸和大量皮下气肿。根据美国国家癌症研究所3.0版不良事件通用术语标准,对所有并发症进行准确分级[16[本研究纳入≥II的事件≥II。
数据收集和变量分析
前瞻性地收集与主要结果潜在相关的变量,包括人口统计学、肺功能和身体功能参数以及外科和肿瘤学数据。术前肺功能测试,包括肺活量测定和测量肺的一氧化碳扩散能力(DLCO),由经验丰富的技术人员进行。使用解剖学方法获得PPO值,其中术前值乘以预期在肺切除术后保留的功能性肺区段的一部分。因此,PPO(%PPO)FEV的百分比1使用以下等式计算值:
% PPO FEV1= FEV1%预测×(切除19个段)/ 19
%ppo.DLCO也是用同样的方法计算出来的。在术前一天,由物理治疗师评估6分钟步行试验(6MWT)和下肢力量测试等身体功能参数。6MWT是根据标准化指南进行的[17].使用手持测力仪(Commander PowerTrack II;JTECH医疗,盐湖城,UT,美国)。患者在坐位和膝关节屈曲约90°时测量膝关节伸肌强度。测力垫放置在踝关节近端,用于测量股四头肌收缩产生的力。所有的受试者被指导执行三个最大的努力,最好的结果以牛顿单位表示,并以公斤力量化。因为肌肉力量随身体大小而变化,身体质量标准化代表一种功能性肌肉力量测量[18]该值被标准化为体重的直接百分比(%BW)。
外科手术和围手术期管理
术前分期包括胸部放射学检查、支气管镜检查、脑磁共振和骨闪烁扫描。胸腔镜肺叶切除术,如先前报道[13],在硬膜外导管麻醉和双腔气管插管全麻下进行,无肋骨扩张。术后胸痛通过多模式镇痛进行控制,包括提供硬膜外或持续静脉镇痛和/或非甾体抗炎药,滴定以维持充分的疼痛控制,以实现早期活动。根据我们上次报告中的拔管标准[13[胸管在术后第1天常规除去1.在手术前一天,受试者获悉由物理治疗师进行的结构化术后肺康复计划的作用和内容。一旦受试者临床稳定和充分的疼痛对照,术后第一次早期开始术后动员1.在术后第2天,没有并发症的受试者每天两次开始术后运动训练,并持续到如前报道的医院排放时间[19].
统计分析
对于分类变量,数据以绝对数字和百分比表示;对于连续变量,数据以中位数和四分位差(IQR)表示。采用logistic回归分析确定潜在危险因素与主要结局变量的关联,并估计调整优势比及其95%可信区间。为了进行回归分析,除手术方式外的所有变量被分为两组,并作为二元数据进行分析。术后结果的阈值根据临床最相关的截止值确定[20.- - - - - -23].首先进行单变量分析以识别任何潜在的预测变量。根据单变量分析,具有p值<0.2的变量,并且被认为是临床相关的人被包括在多变量分析中,以确定主要结果变量的任何独立预测因子。为了避免多晶状度,只有一个变量被保留在一组变量中,其相关系数> 0.9。逐步选择过程用于识别具有p值<0.05的变量。通过Hosmer-Lemeshow的拟合统计学评估整体模型的美好健康,并且使用接收器操作特性曲线(AUC)分析的区域来研究模型的歧视能力。此外,为了增加每个模型的鲁棒性,通过使用1000个样本和精确的逻辑回归分析来验证逻辑回归分析。P值<0.05被认为是统计学意义的。除了拟合良好统计,AUC分析和可靠性测试之外,使用EZR(埼玉医疗中心,埼玉县,日本埼玉县)进行统计分析,这是R(R基金会的图形用户界面)统计计算,维也纳,奥地利)。 More precisely, it is a modified version of R commander designed to add statistical functions frequently used in biostatistics [24].所有其他统计分析都是使用Stata统计软件进行的(第14版; Statacorp,College Station,TX,USA)。
结果
在目前的研究中,小于10%的符合条件的患者被排除在外(n=17),主要原因是肺功能受损和/或存在显著的共病。其余188例接受胸腔镜肺叶切除术的术前I期非小细胞肺癌患者被纳入本研究。受试者的基线特征见表格1.术前肺功能值的分布见图1据表明,没有共用慢性阻塞性肺病(COPD)的受试者肺功能远远高于具有COMARBID COPD的受试者。没有任何受试者从胸腔镜方法转化,以打开胸廓切开术。术后心肺并发症和病理阶段的分布显示表2.和图2,分别。本研究的住院死亡率为1例(0.5%),患者因难愈性漏气再次手术,出现呼吸衰竭,需要机械通气,最终于术后第25天死于多器官衰竭。考虑到住院死亡人数较少,死亡率没有单独分析,该病例被列为预后较差的患者。
术后性能状况恶化
26(13.8%)的188名受试者在术后情况下表现出恶化,对其进行评估,在手术后进行中位数(IQR)16(14-20)天。与单变量分析中性能状况恶化显着相关的变量DLCO% pred和%PPO,股四头肌肌力和病理阶段(表3.-5)。除了这些因素之外,在逐步逻辑回归分析中考虑了在单变量分析中具有p值<0.2的变量。多变量分析显示DLCO%pred(<80%),Quadriceps肌肉强度(<40%bw)和病理阶段(≥Iia)是手术后性能状况恶化的独立风险因素(表6.).最终模型符合数据良好,歧视性能很好(Hosmer-Lemeshow Chi-Squared = 0.64,P = 0.73和AUC = 0.84)。确认最终模型的预测变量通过可靠性测试可靠,包括引导分析和精确的逻辑回归分析。
术后心肺并发症
188例受试者中,术后心肺并发症36例,发生率为19.1% (表2.).单因素分析显示,术后心肺并发症与体重指数、COPD合并症、6MWT期间的距离、失血量和病理分期(表3.- - - - - -5).以与性能状态恶化的方式相同的方式进行多变量分析。结果,术后心肺并发症的显着预测因子是COPD的合并症,在6MWT(<400米)和病理阶段(≥IIA)期间覆盖的距离(表6.).虽然拟合是边缘性的,但模型的拟合优度得到了确认(Hosmer-Lemeshow Chi-squared=8.70, p=0.07)。该模型还显示了中等的识别能力(AUC=0.77)。通过信度检验,证明了模型中所有变量都是稳定的。
讨论
本研究的主要发现如下。1)胸腔镜肺叶切除术后功能状态恶化和术后心肺并发症发生率分别为13.8%和19.1%;2)DLCO% pred、股四头肌肌力和病理分期是运动状态恶化的独立危险因素;3) COPD合并症、6分钟步行距离、病理分期是术后心肺并发症的独立危险因素。临床实践指南包括基于术前生理评估(如肺功能和运动测试)的功能算法,其目的是确定患者是否应该接受治疗性手术切除肺癌[20.,25].但是,这些指南是根据来自肺切除术患者的大量文献评估的证据确定的通过开胸入路。在最近的一份报告中,PAtella.等.[6]为胸腔镜叶片术的特定风险调整发病率模型开发出特定的风险调整的发病率模型。目前的研究也进行了在正在接受胸镜肺切除术的患者中进行,并旨在确定术后结果的危险因素,包括物理功能的测量,例如功能能力和QuadRiceps强度。
虽然下肢肌肉强度已被用作肺癌患者术后术后运动干预措施的几个随机对照试验中的测量结果[26- - - - - -28,这是第一个证明肌肉功能差与术后功能状态相关的研究。肌肉功能具有预测价值的原因可能有几个。下肢肌肉功能障碍是慢性呼吸系统疾病患者运动受限的主要原因[29,30.,其特征大多与肺癌患者相似。这可能与这些患者无法进行更高水平的术后运动训练有关。此外,这些患者的外周肌功能障碍可能是由系统影响造成的,如脱位、炎症和能量平衡受损[31].换句话说,由于个人的表现状态反映在他们的一般情况下,肌肉力量不佳会使我们的患者表现出表现出现状态恶化。因此,使用手持式动力学测量Quaddriceps肌肉强度,其具有便携式和便宜的优点,被认为是肺切除候选者的临床上有用。
本研究表明6分钟步行距离是术后并发症的独立危险因素。来自多变量分析的现有证据不足以描述6MWT在肺切除术前风险分层中的作用[20.],然而最近的一项回顾性研究表明,6MWT中距离越短,术后并发症风险越高[32].一般来说,通过对整个供氧系统施加压力,术前运动能力可以用来估计手术后可能可用的生理储备。正式的心肺运动测试需要运动设备、气流传感器和气体分析仪,以区分有术后并发症风险的患者,因为这种测试代表了最大耗氧量的最准确评估[33,34].但是,根据调查报告[35]由于缺乏技术资源可用性,这种高科技运动测试的实施率相对较低。相比之下,由于其简单和安全性,6MWT易于使用,无需设备[17].虽然6MWT的应用引起了对所谓的天花板效应的潜在担忧,但由于早期疾病的患者的胁迫不足而导致的潜在担忧[36],该试验可能对考虑进行肺切除的患者有临床应用价值。
与之前的研究中观察到的不同[2,7,8],DLCO% pred在目前的研究中未能识别出有术后并发症风险的患者,尽管它是功能状态恶化的独立预测因子。与先前的研究一致[37,38], COPD共病被确定为术后并发症的独立危险因素。对于这一结果有几种可能的解释:由于肺气肿肺的脆弱特性,COPD的存在可能导致术后即刻漏气时间延长,因为右心室舒张压的增加是心房心律失常的预测[39];而肺切除术可能导致肺动脉后负荷暂时升高,导致房颤发生率增加,特别是在COPD患者中。
鉴于发现更大的病理阶段是性能状态恶化和术后心肺复杂性的预测因素,癌症进展可能影响长期和短期结果。Nakanishi等等。[13]的研究表明,晚期患者并发症的发生率较高icher.等等。[37]研究表明,癌症早期诊断可能有助于改善短期预后。这表明,病理分期越高的患者越有可能承受更大的手术压力,从而导致比早期受试者更差的术后结果。
我们认识到这种分析有一些重要的局限性。首先,本研究的主要局限性是它的回顾性性质和事实,只有在单一机构治疗的受试者被检查。因此,我们应该考虑患者选择和医生经验的固有偏差。为了尽量减少这些偏差,我们只对术前I期NSCLC患者进行了分析,这些患者被认为只接受了简单的肺叶切除术,而没有进行延长手术。此外,我们机构的医院和外科医生数量很高(定义为每年>20例[40]),这可能减少关于手术技术和术后管理的偏见。其次,本研究的小样本量可能干扰了回归分析的可靠性。但是,此问题由Bootstrap和精确的逻辑分析部分克服,这显示了模型的稳健性。第三,几个潜在的混淆变量可能会影响术后结果。第四,根据个人医院排放的时序,绩效状况重新评估的时间变化;这可能会降低这些数据的质量。此外,缺乏表现状态评估员的盲目有可能在研究结果中引入相当大的偏见。最后,性能状况恶化可能对长期结果产生负面影响,因为仍有差功能状况差的患者将无法开始佐剂化疗。尽管如此,我们的研究没有调查长期结果。
总之,我们的数据表明,除了更大的病理阶段,还有更低DLCO和可康COPD,胸腔镜肺切除术后的差的短期成果差的物理功能有关。本研究的可能临床意义是,在各种临床环境中,可以广泛使用的Quadriceps肌肉强度和6MWT的评估可能是在胸腔镜肺切除术病例中识别短期结果的危险因素的有用有效的方法.需要进一步的预期对照试验来确认这些结果。
确认
我们想承认所有同意参加该研究的受试者。我们以前在2015年5月在新加坡的世界物理治疗大会上介绍了这项研究的结果。
脚注
通过回答有关本文的问题获得CME认证。你可以在www.qdcxjkg.com/journal/cme.
利益冲突:无声明。
- 收到2015年11月20日。
- 接受2016年4月7日。
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