抽象的
外围环境的外展专业哮喘护理可以显着益处哮喘困难的患者http://ow.ly/YClKM
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难治性哮喘是一种异质性状态,英国胸科学会(BTS)将其定义为“尽管在第4步或第5步治疗中仍有持续症状和/或频繁恶化”[1,2].它经常与加重共病相关,导致显著的发病率和医疗成本,并需要严格的系统评估和治疗方法[3.- - - - - -7].虽然很少,但建议转介具有适当多学科专长和支援技术资源的专科中心[8].目前尚不清楚这种护理是否能在外围医疗环境中有效地提供。我们报告了在英国怀特岛(IOW)这种护理途径的初步结果。
在一所地区综合医院(圣玛丽医院,IOW,英国)的现有过敏门诊内开设了一所困难哮喘门诊。我们成立了一个困难哮喘多学科小组,结合当地的护理、理疗、饮食和心理资源,以及来自地区困难哮喘中心的哮喘和过敏顾问。管理遵循结构化的评估,根据需要实施适当的治疗,并强调自我管理战略、教育和吸入器技术检查。对前17例转诊患者的临床结果进行评估。该研究获得了南安普顿大学(英国南安普顿)独立伦理委员会(伦理和研究治理委员会)的批准(伦理ID 7511)。
收集在转诊点(基线)进行常规临床评估期间以及在困难哮喘门诊(护理后)接受治疗18个月后记录的临床数据。核心基线数据收集包括哮喘治疗、相关的生理和心理/精神共病(临床定义)、肺量测定、皮肤点刺试验(SPT)和相关血液试验。根据处方提取数据和临床印象,观察患者依从性。肺活量测量使用便携式仪器(Vitalograph Ltd, Buckingham, UK)。对常见的空气变应原(屋尘螨、猫、狗、草、树、羽毛、霉菌孢子)进行SPT;ALK-Abello, Hørsholm,丹麦)和SPT≥3mm定义的特应性。
与哮喘相关的一般从业者访问,事故和紧急(A&E)访问,住院日和强化治疗单位(ITU)天(ITU)天,以及治疗的变化,以及在基线之间的后期和治疗后的疗法和治疗的变化要点。用于哮喘的口腔类固醇(OCS)治疗的疗法发生在每天30至40毫克泼尼松龙,而持续时间从3-10天变化。因此,我们将急性OCS治疗标准化到每天40毫克泼尼松的天数。使用SPSS版本19(IBM,Armonk,Ny,USA)进行分析数据。配对样品T检验和McNemar的试验用于预治疗和后护理后评估之间的统计比较,具有P <0.05的显着性值。
在本研究中评估了前17例bts定义的困难哮喘患者。患者通常为女性(82.4%),年龄在50岁左右,伴有儿童期哮喘(64.7%)。常见的基线共病包括鼻炎(94.0%)、特应性(82.4%)、超重/肥胖(76.5%),平均体重指数30.59 kg·m−2),胃食反流疾病(64.7%),功能障碍(47.1%),水杨酸盐敏感性(41.7%)和心理合并症(35.3%)。目前的吸烟被记录在11.8%和过去的吸烟中,35.3%,目前或过去吸烟者之间的平均13.7包历史。1 s中的平均强制呼气量为2.28L(预测76.7%),并且在研究期间没有显着变化。自我管理计划使用从基线和护理后评估之间的0%到100%。对九(52.9%)患者和心理学家的心理学家,5例(29.4%),对功能障碍呼吸的出于功能障碍呼吸的出版物。涉嫌水杨酸盐敏感性的六名患者有饮食审查。
在转诊时,47.1%的患者接受BTS步骤4治疗,52.9%接受步骤5治疗。在基线时,58.8%的患者使用家庭雾化药物,23.5%的患者使用皮下特布他林;后者在18个月后减少了一半。临床投入导致长效β-激动剂、白三烯受体拮抗剂、鼻类固醇和硫托溴铵的使用增加。所有受试者在转述时均使用吸入糖皮质激素,其中11.8%使用“超细颗粒”吸入器(Qvar (Teva, Castleford, UK), ciclesonide (Takeda, Woodburn Green, UK)或Fostair (Chiesi, Manchester, UK))。18个月后增加到88.3%,使用环舒内德从5.9%增加到82.4%。18个月时,52.9%的患者使用环舒奈德联合吸入剂,或舒利肽(葛兰素史克,Uxbridge,英国)(氟替卡松250 μg/沙美特罗25 μg;17.6%)、辛比可(阿斯利康,卢顿,英国)(布地奈德200 μg/福莫特罗6 μg;23.5%)和福斯泰尔(倍氯米松100 μg/福莫特罗6 μg;23.5%)。 Use of rhinitis treatment increased from 43% to 86% after 18 months.
每日维修OCS使用从18个月后的52.9%降至42.1%(表格1).平均基线维持OCS剂量为15.56 mg (95% CI 8.78-22.33 mg)与18个月后服用7.22 mg(95%可信区间3.33-11.12 mg)。在这项研究中,没有患者接受口服类固醇保留药物或奥马珠单抗治疗。在18个月时,平均每年减少26.27天的剂量为40mg泼尼松龙。在护理后发现年度HCU显著减少(图1).平均每年的全科医生就诊减少了3.8 (95% CI 2.4-5.2, p<0.001),急诊就诊减少了1.9 (95% CI 0.7-3.1, p=0.004),住院天数减少了7.7 (95% CI 4.4-11.0, p<0.001),国际电联天数减少了1.5 (95% CI 0.2-2.8, p=0.024)。在二级保健(急诊科、住院和国际电联住院)水平上,该患者队列每年净省5.2万英镑。
一种系统的重症哮喘治疗方法,确认哮喘诊断,定义表型,优化药物治疗,并处理不依从性和加重的共病,可提供最佳的管理[3.,4].虽然这种护理是三级中心的传统保护,但本研究评估的外展模型显示,哮喘医疗保健利用和相关成本显著减少,同时系统性类固醇使用减少。外展诊所缺乏更专业的资源,包括诱导痰分析、活检/灌洗的支气管镜检查、呼出一氧化氮测量和泼尼松龙试验等依从性替代物。虽然这些资源是有益的,但我们的研究结果表明,这种差距并不一定有害。
本研究中对困难性哮喘的定义与BTS困难性哮喘登记处最近评估的相似[6,9,10].诊所队列的基线表征与BTS注册表类似。虽然我们的基线医院入学率相对较高,但随访评估显示急性HCU的显着减少。这些减少镜像由BTS困难的哮喘注册表评论镜像[10].早期对BTS登记处的审查还证明了哮喘结果的改善,但与口服类固醇增加相关[6].我们的外展诊所在口服泼尼松龙和口腔类固醇的急性疗程中显着减少,但不是维持泼尼松龙的受试者的比例。这类似于最近的第三次中心调查结果[10].
多种因素促成了本研究中改善的结果。难治性哮喘很少单独发生,治疗加重的共病可以显著改善这类患者遭受的“呼吸困难综合征”。基础教育、吸入器技术审查、个人哮喘行动计划的普遍使用、鼓励坚持治疗以及认识到合并症如何影响症状是外联诊所的重要方面。正式的以患者为中心的结果评估,如ACQ或AQLQ,已显示出对三级中心哮喘治疗的响应显著改善[11].我们研究的弱点包括在研究期间,我们没有通过普遍收集这些数据,回顾性质和缺乏验证的遵守措施,例如MARS-A调查问卷。实现良好的遵守和评估,仍然是难以哮喘护理的圣杯。我们的方法的核心组成部分以嵌入自我管理策略为中心,检查吸入器使用和纠正技术,很可能是那些改善遵守的人。
该研究观察到大量转向高剂量环赛内德联合吸入器,这将导致吸入类固醇负荷显著增加。然而,由于在我们的患者中与许多其他方法一起采用了这种方法,因此不可能得出关于其具体效果的结论。我们诊所所获得的益处很可能反映了对“呼吸困难综合征”实施的多因素和整体干预策略,而不仅仅是孤立的哮喘治疗。
我们的“自上而下”的方法无疑给患者带来了巨大的好处。值得考虑的是,我们的一些患者是否可能从“自下而上”的方法中受益,在他们的患者旅程的早期更好的哮喘治疗。基于初级保健的方法,如simple方法的证据正在这种背景下出现[11].
总而言之,外展专科护理可为远离高等教育中心的病人提供福利,同时也可节省成本。作为进化的“网络专科护理”的一部分,困难哮喘护理的外展模式值得考虑。
确认
我们要感谢英国怀特岛David Hide哮喘和过敏研究中心的所有工作人员。
脚注
利益冲突:没有宣布
- 已收到2015年9月18日。
- 接受2016年2月14日。
- 版权所有©2016