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摘要
重症难治性哮喘带来的医疗保健成本方面大幅负担，但相对知之甚少其驱动这些成本的因素。本研究采用从英国胸科协会疑难哮喘注册（N = 596）数据估计从解释成本变化的国民健康服务的角度出发，并探讨因素直接医疗治疗费用。重症难治性哮喘患者的年平均治疗费用为£2912（£SD 2212）到£4217（£SD 2449）。成本显著预测指标是FEV1.预测%，护理位置，维持口服皮质类固醇治疗和体重指数。治疗患有严重难治性哮喘的个人对卫生服务造成了巨大的成本。
- 哮喘
- 健康经济学家
来自Altmetric.com的统计
介绍
据估计，全球哮喘患病率为3亿人1.大约18%的英国人口被医生诊断为哮喘。2.这种疾病带来了严重的经济负担3.以及疾病严重程度和经济负担之间的联系。4.
先前分析中的一个关键问题是严重哮喘的定义。本文重点关注使用系统评估方案准确描述为患有严重难治性哮喘（SRA）的患者，并从公共资助提供者的角度探讨该人群的直接年度治疗成本和成本驱动因素。
方法
分析的数据来自英国胸科协会国家注册于2012年目前，七个英国专家难哮喘服务将数据提交注册表绘制专用UK困难哮喘患者服务特定匿名的医疗数据：贝尔法斯特市医院;皇家布朗普顿医院，伦敦;格伦菲尔德医院，莱斯特;南曼彻斯特大学医院;伯明翰中心区域医院;Gartnavel医院，格拉斯哥;和Stobhill医院，格拉斯哥。系统的多学科评估后，患者采用美国胸科学会分类5.定义难治性哮喘（N = 516），并用与困难的一组来管理的，但非SRA疾病（N = 80）进行比较。
登记处的数据记录了在第一次到困难的哮喘诊所就诊之前12个月的医疗保健利用情况，包括住院和全科医生/事故与急诊(GP/A&E)的计划外访问。已发表的参考文献用于将医疗保健利用货币化，并将医疗保健的各个方面乘以该成本，并将其汇总为个人的总医疗保健成本。由于费用估计为12个月期间，因此不需要折扣。
所有与哮喘相关的药物都是在患者第一次到困难哮喘服务中心就诊时记录的。药物的单位成本从2011年北爱尔兰的处方成本分析中获得。
如果书记官处没有收集到数据，则根据专家意见，采用高/低费用设想作出估计。在低成本情况下，计划的全科医生门诊每年估计一次，而在高成本情况下，计划的全科医生门诊与计划外的门诊相匹配，在计划外的全科医生/A&E门诊之后将进行计划外的全科医生门诊。估计门诊呼吸系统检查每年两次，包括会诊/护士时间和肺功能检查的费用。关于低/高成本情况的更多细节在在线补充材料中提供。
除了哮喘的治疗中，注册表记录了病人接受任何其他药物。这些用类似的方法计算成本和被列为非哮喘药物。哮喘和非哮喘药物进行鉴定和分析之前归类。全部引用在网上补充材料提供。
数据分析
计算总成本为每个患者之后，一系列回归分析被用来检查解释SRA的患者中治疗费用的变化的因素。用来解释成本变量（选择根据现有数据）是：性别，年龄，临床中心，最好地实现FEV1.、使用维持口服皮质激素(OCS)、体重指数(BMI)和吸烟情况。使用Stata 10进行分析。
结果
图1医疗保健利用率和哮喘相关的药物治疗SRA患者显示器成本（在线看补充图S1非SRA费用），费用明细（在线看补充表A1），人口统计数据的摘要（见网上补充表A2），在低/高费方案中的药物费用（在线看补充数据S2A（SRA例）和S2B（非SRA患者））和药物，医疗利用的崩溃和相关费用（在线看补充表格A3-A7）连同由医院和患者特征比较。
严重难治性哮喘的医疗保健和哮喘相关药物费用。
SRA患者有更多的计划外就诊（SRA，中位数4（IQR 2-6）与非SRA，中位数3（IQR 0-6））和住院（SRA，中位数0（IQR 0-1）），516名患者中有274名（48%）没有入院与非SRA，中位数0（IQR 0-1），80名患者中有43名（54%），确认这些专科中心的SRA患者在转诊时的入院率相对较低（见在线补充表A2）。在低（高）成本情景下，SRA患者的这些医疗服务的合并平均成本为1207英镑（2077英镑），非SRA患者为935英镑（1764英镑）。
成本的主要驱动因素是药物(见在线补充图S2)。长效支气管扩张剂/皮质类固醇联合吸入器占药物相关成本的最大份额(SRA患者为885 - 1239英镑(低/高成本场景)，非SRA患者为425 - 678英镑)。少量患者使用氧气(5例SRA)和奥玛珠单抗(11例SRA)产生了巨大的成本(氧气，单个患者成本为8908英镑，奥玛珠单抗成本为3330英镑至26640英镑，取决于奥玛珠单抗剂量)，而且临床中心之间也存在成本差异(参见在线补充表A7)。
回归分析(在线补充表A8-A11，低成本场景)显示，校正协变量后，维持型OCS患者的平均成本比未使用维持型类固醇的患者高43% (95% CI 27%至59%)。值得注意的是，这些患者的非药物费用(增加19% (95% CI - 4%至42%))和非哮喘相关药物费用也更高(增加58% (95% CI 11%至104%))。类似的结果在高成本情况下也很明显(见在线补充表A8-11)。需要两次或两次以上类固醇抢救疗程的患者的费用增加了31% (95% CI 14%至48%)，说明复发性恶化的重要性。每单位增加的预测FEV百分比1.，有在与哮喘有关的药物成本相关联的0.34％减少（95％CI -0.55％至-0.12％）。In the high cost scenario, total costs for severely obese SRA patients (BMI>40 kg/m2.)比正常体重患者高17% (95% CI 0.3%至34%)。
讨论
本研究在一个特征明确的SRA患者队列中检查了年度医疗保健费用，并检查了该人群中费用的分布和驱动因素。最近的一项欧洲研究表明，控制哮喘的平均每位患者费用为509欧元(451英镑)，控制哮喘的平均每位患者费用为2281欧元(2022英镑)，与我们的非sra费用类似。与其他疾病相比，SRA患者的成本更高(II型糖尿病患者的平均成本为2567英镑;中风£1301;慢性阻塞性肺病£819;慢性肾脏疾病235英镑(2%的肾脏替代疗法27000英镑))(完整讨论和参考资料见在线补充材料)。
这项研究的一个关键发现是，哮喘药物是总成本的主要驱动因素，而不是计划外的全科医生/急诊室或住院治疗。这意味着，如果他们使用的多种药物治疗价格下降，这一人群的总体护理成本将显著下降。这可能在吸入联合疗法中最为明显，特别是随着通用联合吸入器的到来。最后，在研究SRA的新疗法或干预措施的效果时，未来的研究应该考虑在其发展计划中采用“药物减少”策略;具体来说，如果一种新的治疗方法能够在减少维持性哮喘药物使用的同时减少医疗保健利用，那么它就更有可能具有成本效益。
我们发现，接受维持性OCS的受试者比未接受维持性OCS的受试者贵43%。在使用维持类固醇的患者中，与哮喘相关的药物更贵，但值得注意的是，他们的非药物费用和非哮喘相关药物明显更高。值得注意的是，非哮喘药物包括质子泵抑制剂和双膦酸盐，用于管理OCS引起的发病率的副作用的治疗实例。复发性恶化也是成本的一个重要驱动因素;有两次以上加重需要OCS的受试者比有少于两个疗程的救援OCS的受试者大约贵31%。
确定SRA的成本和成本驱动因素将有助于决策者检查目前可用的“附加”治疗方法的成本效益，如该组的omalizumab。最近，美国国家健康和护理卓越研究所(National Institute of Health and Care Excellence)关于奥玛珠单抗的指导允许接受反复抢救和维持OCS的受试者获得治疗(参见在线补充材料以供参考)。我们的数据支持这一分析，因为根据我们的结果，需要复发性OCS抢救和维持OCS的受试者似乎更昂贵。然而，在这一人群中，长期维护OCS的额外成本还有待观察。
严重肥胖（BMI>40）与哮喘成本之间的关系很有趣，我们之前从登记处发布的数据表明，SRA和肥胖患者表现出特殊的特征，可能代表一种独特的临床表型。对严重哮喘人群的聚类分析也将肥胖确定为严重哮喘的一种可识别表型（有关详细讨论和参考资料，请参阅在线补充材料）。与成本增加的相关性可能反映了这种表型改变和治疗反应差。
我们的分析确实有一些局限性。非国民健康服务和间接成本被排除在外，如配药费用，因此我们的成本估计可能是保守的。同样，由于书记官处没有所有保健访问的完整记录，因此需要围绕这些进行假设;然而，我们不认为这些会威胁到我们分析的有效性，按计划和计划外的医疗访问只占总成本的一小部分。
总之，本文估计英国SRA患者的治疗费用为每人每年2912英镑- 4217英镑。这些费用高于那些在同一家诊所治疗的控制不佳的“疑难哮喘”患者。成本主要是哮喘药物成本，重要的是，这些成本超过了医疗保健利用成本。在这一人群中，维持OCS和频繁恶化是重要的额外成本驱动因素。
致谢
非常感谢英国困难哮喘中心的数据输入人员以及医疗和护理人员。
补充材料
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补充数据
这个web唯一的文件已经由BMJ出版集团从作者(s)提供的电子文件产生，并没有为内容进行编辑。
本补充资料中的文件：
- 数据补编1- 在线补充
脚注
贡献者LGH是英国胸科协会UK困难哮喘登记，并与JS和SO'N整理和管理的数据，这个手稿协调员。LGH，JS，SO'N，CO'N和CCP负责分析数据。CEB，AM-G，RMN，AHM，CB，RC和NCT colead英国胸科协会疑难哮喘;都已经到这个稿件的撰写和评审同等贡献。
基金书记官试点资金是来自阿斯利康，葛兰素史克，诺华公司和MedImmune公司无限制研究经费提供。JS由HSC R＆d（NI）和葛兰素史克（博士助学金）的支持。CB由惠康高级临床奖学金的支持。
竞争利益JS由HSC研发(NI)和葛兰素史克(博士生资助)支持。CEB由Wellcome高级临床奖学金支持，并获得了葛兰素史克、阿斯利康、MedImmune、安进、诺华、Chiesi、BI和罗氏的咨询费和或研究资金。AM-G曾参加Mundi Pharma、Boeringer Ingelheim、Johnson and Johnson、Amgen和Roche的顾问委员会。他获得了诺华和Boeringer Ingelheim的赞助，参加国际会议。他曾获得诺华、葛兰素史克、罗氏和NAPP的演讲费。他参加了哮喘临床试验(葛兰素史克和基因泰克)，他的机构为此获得了报酬。CB获得了诺华、葛兰素史克和勃林格的差旅支持，并获得了诺华和葛兰素史克的演讲费用，包括在演讲机构的服务。RMN已经收到了葛兰素史克、诺华、基耶西、勃林格和阿斯利康的演讲费用;并收到了葛兰素史克、诺华和勃林格的差旅费用。RMN(或他的任何家庭成员)在任何制药行业拥有任何股份或任何金钱利益，并没有从本文的出版中获得任何经济利益。 AHM has received travel support from the British Thoracic Society; has consultant arrangements with NAPP and Novartis; has received payment for lectures, including service on speakers' bureaus, from GlaxoSmithKline, Chiesi, Vectura and Novartis; and has received travel expenses from Boehringer and Novartis. RC has received an unrestricted educational grant from Novartis to improve local asthma services, sponsorship to attend international meetings from GlaxoSmithKline, Novartis, Teva and Boeringer Ingelheim and has taken part in Advisory Board meeting (Novartis) and has taken part in asthma clinical trials (Roche, GSK, Astrazeneca, Janssen and Genentech) for which her Institution was remunerated. CCP's spouse holds shares in GlaxoSmithKline. NCT has participated in advisory boards and/or received consultancy fees from Chiesi, GlaxoSmithKline, Respivert and Roche. He has received lecture fees from AstraZeneca, Boston Scientific, Chiesi, Glaxo SmithKline and Novartis; industry-sponsored grant funding to the University of Glasgow from AstraZeneca, Boston Scientific, Genentech, Glaxo SmithKline, Novartis, Pfizer, Respivert and Synairgen for participating in clinical trials. Professor Heaney has received grant funding from Genentech and GlaxoSmithKline, has taken part in Advisory Boards and given lectures at meetings supported by GlaxoSmithKline, Merck Sharpe & Dohme, Nycomed, Novartis and Astra Zeneca. He has received support funding to attend International Respiratory meetings (AstraZeneca, Chiesi, Novartis, Teva and GlaxoSmithKline) and has taken part in asthma clinical trials (GSK and Genentech) for which his Institution was remunerated. None of these activities have any direct relationship to the content of this manuscript.
伦理批准ORECNI。
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