文摘
本文的目的是评估分数的临床有效性呼出一氧化氮(F伊诺)以成人哮喘的临床管理。
13电子数据库搜索和研究选择预定义的入选标准。使用QUADAS-2进行质量评估。类效果进行了荟萃分析。
六项研究都包括在内。尽管高水平的异质性在多个研究特点,探索类效应进行了荟萃分析。四个研究报道的更广泛的定义恶化率(主要或严重恶化)集中率比为0.80 (95% CI 0.63 - -1.02)。两项研究报道的严重恶化(需要口服皮质类固醇使用)集中率比为0.89 (95% CI 0.43 - -1.72)。吸入皮质类固醇使用由四个研究报道,汇集标准化平均差的−0.24 (95% CI 0.56−-0.07)。健康相关的生活质量没有显著差异或哮喘控制被发现。
F伊诺引导管理无显著效益的严重恶化或吸入皮质类固醇的使用,但显示显著减少发作的严重性。然而,进一步的研究是必要的明确定义哪些管理协议(包括截止点)提供最佳疗效和患者团体将受益最多。
文摘
F伊诺测试成人哮喘管理可能带来临床益处,但研究需要建立它的作用http://ow.ly/WGWkx
介绍
哮喘是一种气道的慢性疾病,主要是由炎症过程和支气管狭窄造成的。哮喘控制不佳会产生重大影响的生活质量受影响的个人和他们的家庭。英国估计有540万人正在接受治疗的哮喘(1,2]。尽管患病率高,死亡造成哮喘并不常见。
成人哮喘的药物管理的目标是控制症状(包括夜间症状和运动诱发性哮喘),防止加重和实现最好的肺功能,以最小的副作用的治疗。吸入糖皮质激素(女性)是主要的治疗哮喘,尽管在低剂量的副作用很少,大剂量或长期使用ICS与系统性的风险增加相关的副作用(3]。当前英国哮喘管理的指导方针建议一种循序渐进的工作方式,升级的药物,直到达到控制或辞职时控制好(4]。然而,在某些情况下有怀疑,接受治疗。
部分呼出一氧化氮(F伊诺)是一种非侵入性的生物标志物在哮喘气道炎症。高F伊诺的呼吸症状的哮喘患者气道嗜酸性与炎症反应(不同的皮质类固醇响应哮喘的表型)(5- - - - - -7]。嗜酸性粒细胞的存在可用于直接治疗的病人没有嗜酸性炎症被认为是减少响应ICS治疗(8]。因此,为了达到治疗和控制之间的平衡,增加F伊诺监测可能允许优化治疗不同的疾病表型。现有的评论F伊诺显示器显示相关联的一些好处F伊诺(9- - - - - -11];然而,没有一个在统计学上确凿。此外,这些评论关注的人数恶化,包括不当的孕妇的荟萃分析(怀孕可以大大影响哮喘的课程)(12),是过时的。为了解决这些限制我们更新现有的审查9],外加三个新的研究[13- - - - - -16),以确定的潜在作用F伊诺显示器在成人哮喘的管理和监控。这个系统评价进行通知英国国家健康研究所和卓越护理评估包括评估使用电化学F伊诺监控NIOX米诺(Aerocrine AB、桑纳、瑞典),维罗(Aerocrine AB)和NIOX NObreath (Bedfont科学有限公司,梅德斯通,英国)在哮喘的诊断和管理17,18]。
方法
系统回顾是按照一般原则推荐首选报告项目的系统评价和荟萃分析语句(19]。
数据源和搜索
13电子数据库和研究注册搜索(包括MEDLINE和Cochrane图书馆)在2013年3月和4月之间,与2013年9月和2014年11月进行的更新搜索。新条款NIOX州立F伊诺设备,2013年8月被添加到策略。自由文本条款和主题词搜索策略用于测试(如。NIOX米诺,NObreath和F伊诺条件)再加上关键词(即。哮喘或下呼吸道症状)。没有语言的限制。作为系统评价(早些时候更新一部分9),搜索被限制日期从2009年(最后搜索日期从早期的评论)。搜索被手动搜索参考列表补充相关研究和接触该领域的专家。进一步的细节在网上提供的搜索策略补充附录1。
研究选择
所有标题都包含由一位评论家和检查任何不符合入选标准的引用(如。非人类或与哮喘无关)被排除在外。所有摘要和全文文章然后由两个评论者独立检查。任何分歧的选择过程是通过讨论解决。提供了选择标准的细节表1。本文着重于研究有关成人。的细节F伊诺儿童哮喘的管理已发表在其他地方(21]。
数据抽象
数据相关的研究设计,病人特点和结果被一位评论家提取成一种标准化的数据提取和独立检查的准确性,第二个审稿人。任何不符点是通过讨论解决。在必要时,研究的作者联系信息缺失或额外的数据。
方法学质量的评估
每个包括研究的方法学质量评估根据Cochrane协作的工具评估偏差的风险随机对照试验(相关的)22]。一位评论家所评估的研究和独立检查。
结果
试验流程
5354年的引文识别,三个相关的(13,14,16符合入选标准和被添加到现有三个试验(24- - - - - -26)确定在前面的系统评价(9,11]。没有使用的大多数排除文章F伊诺指导升压/降压治疗或研究设计并不是一个随机对照试验。总结过程的识别和选择相关文献可以发现在网上补充附录2。
包括研究的特点
表2介绍了研究的六个特点包括研究[13,14,16,24- - - - - -26]。所有包含的研究比较F伊诺引导非哮喘管理F伊诺引导管理,所有患者在初级保健,除了Calhounet al。(13),招聘设置还不清楚。该设备用于测量F伊诺在三个研究不明确报道。大多数研究是小到中等大小的,病人的数量从9424]611 [16]。所有研究招募了成年人的性(13,14,16,24,25),除了Powellet al。(26),这只招募孕妇。研究人口的严重程度的可比性基线难以确定不同尺度的严重程度和不同的指标对药物的使用报告。包含和排除标准表明,至少有四个研究[13,14,24,26与轻度至中度哮喘)招募数量;而另两项研究[16,25包括更广泛的光谱的严重性。然而,总的来说,患者人群主要是温和的哮喘病患者(平均在1 s (FEV用力呼气量1)范围预测81 - 96%)。此外,没有研究遵循了同样的时间表,访问频率、管理协议、数字和点F伊诺否决,包括和治疗剂量变化研究(表3)。
在研究风险的偏见
表4总结了纳入研究的方法学质量。一般来说,两项研究[25,26)表现良好获得的积极评价至少6个质量项目。最常发现的潜在来源的高风险有关偏见“其他偏见”相关的商业融资的收据(67%)(13,14,16,24]。大量的出版物不报告以下方面:随机序列生成(33%)(13,24),分配隐藏(33%)(13,24和眩目的结果评估(50%)13,24,25]。应该注意的是,表现不佳的质量评估的研究即et al。(14)是由于其开放标签研究设计,这是必要的,以影响患者坚持治疗和捕捉这些临床价值的影响。
结果和合成的结果
尽管广泛变异研究设计的所有方面的五个研究[13,14,16,24,25)(不含对孕妇的研究)(26];进行了探索性的荟萃分析尽可能为所有相关的结果(表5)。
医疗服务利用率
计划外医疗利用率定义为急诊科/事故和紧急访问,加班全科医生的手术或住院治疗,只有在Honkoopet al。(16]。虽然结果表明改善医疗利用率F伊诺管理(表5),这是所有比较没有统计学意义(p > 0.05)。在剩下的四个研究[13,14,24,25),计划外医疗利用率作为治疗失败或严重恶化(见后),因为哮喘的发作可导致计划外医疗利用和需要口服糖皮质激素(ocs)。
严重的急性加重
这一结果被定义不同的研究(表5)。年代即et al。(14)和Honkoopet al。(16)将它定义为“恶化要求大一的课程”;年代山楂et al。(25)将它定义为“急性加重导致商务或抗生素的使用”;和Calhoun等。(13]报道“恶化”,其中包括发作导致口服避孕药的使用,增加ICS使用或其他药物治疗哮喘。四个研究(研究的荟萃分析mithet al。(24)是不包括后续数据没有计算利率人均年)显示,严重的急性加重(在统计上不显著)是不太可能的F伊诺-guided-management组与对照组(图1一个),率比为0.80 (95% CI 0.63 - -1.02;p = 0.08)。
严重的恶化导致口服避孕药的使用
分析研究报告的数量严重恶化导致使用口服避孕药(图1 b)仅限于只有两项研究[14,16),显示效果相反的方向。这可能是由于变化升压/降压协议用于研究,或由于数量略有不同。
温和的和次要的急性加重
两项研究[14,24]报道的数据那么严重恶化;然而,这些数据并不服从荟萃分析由于未报告的数据(表5)。这两项研究观察了低利率轻微/中度哮喘急性加重的干预组与对照组相比。在年代mithet al。(24),率为0.36与0.75 (p = 0.24)和S即et al。(14),0.1与每人0.325事件分别(假定值不是报道)。
复合的加重和失败率
三个研究报告综合的结果,被认为是类似的,代表可能称之为“治疗失败”(表5)。在年代mithet al。(24)和年代即et al。(14)这是“任何或大或小的恶化”,而在Calhounet al。(13]这是恶化或任何损失控制的各种措施。这些研究的荟萃分析(图1 c)显示支持使用统计上显著的影响F伊诺在成人引导管理,率比为0.53 (95% CI 0.46 - -0.61;p < 0.00001)。然而,由于高度异质性的综合结果,因此可能影响偏差的风险很高。
ICS使用
四个研究报道一些数据ICS使用(13,14,24,25];然而,结果没有报告以标准化的方式(表5)。所示图1 d荟萃分析使用标准化平均差分析显示有益的总体效果−0.24 (95% CI 0.56−-0.07)支持F伊诺引导管理;然而,调查结果并不显著(p = 0.13)。
F的功效伊诺在孕妇
一项研究报告的有效性F伊诺引导孕妇哮喘管理(26]。所有急性加重的复合结果在统计学上显著减少干预的手臂,每个怀孕的发生率比0.496 (95% CI 0.325 - -0.755;p = 0.001)。这种差异主要是由商务使用的速度和怀孕期间的就医率(表7)。商务使用的意思F伊诺和控制臂为0.08 (95% CI 0.03 - -0.133)和0.19 (95% CI 0.08 - -0.31),分别(p = 0.042)。同样,医生的访问的速度为0.26 (95% CI 0.16 - -0.36)F伊诺手臂和0.56 (95% CI 0.40 - -0.72)在控制臂的假定值0.002支持F伊诺管理。其他组件的恶化的结果(住院和急诊/工党病房访问)团体之间没有什么差别。平均值的变化从基线到最后访问ICS使用下降了210天µg·−1在干预的胳膊,增加了50µg·−1在控制臂。的差异是显著的F伊诺管理(p = 0.043)。然而,整体更多的患者接受ICS (68%与42%),F伊诺组比对照组的研究。其他结果总结表7。
讨论
在这个系统综述,确定了六个相关的评估使用F伊诺成人哮喘管理(13,14,16,24- - - - - -26]。一般来说,使用探索性分析,恶化率下降的人均年观察,但没有统计学意义除了复合的加重和失败率。然而,调查结果进行解释时应特别谨慎,由于高度异质性的结果定义。影响ICS使用异构,虽然效果的方向是朝着减少ICS使用。对医疗利用率的影响并不显著;然而,随着这一结果仅仅是在一个低质量的研究报告(16),基本任何结论这可能会误导人。的使用F伊诺指导孕妇在怀孕中期哮喘管理似乎是有效的,如果不是更多,比其他成年人(26,似乎减少急性加重和ICS使用,但在年底前研究更多的病人F伊诺组收到了ICS。研究结果之间的差异可能发生由于一些升压/降压协议比别人更好地减少ICS使用,或可能是由于研究人群的特点。其他潜在因素的原因F伊诺监测研究主要负可能是由于在基线哮喘的严重程度的不同,使用不同的治疗策略(即。一些研究也仅仅控制了ICS虽然有些控制其他药物),不同的数量和点F伊诺比较器组截止使用,也不都使用相同的算法。
至少有两个以前的系统评价的有效性F伊诺监控指导管理(9,11]。Petskyet al。(9哮喘治疗基于]而调整F伊诺与传统方法(典型的临床症状和肺功能)。评审建议相关的一些好处F伊诺几个结果,特别是受试者的数量> 1恶化,恶化率,FEV1%预测最终的访问和几何的变化F伊诺从基线;然而,这些结果在统计学上确凿。F伊诺似乎有一些有利影响症状评分(平均差:−0.14,95% CI 0.42−-0.14)和降低ICS剂量(平均差:μg−450.03, 95%置信区间676.73 - 223.34−−μg)。此外,有大量的临床异质性研究群体中,没有两个研究使用完全相同的升压/降压协议。有一些协议评审由Petskyet al。(9]和我们自己的评论,特别是关于缺乏显著的影响在大多数的结果。我们审查的力量在于将随后发表的研究(Calhounet al。(13),年代即et al。(14)和Honkoopet al。(16]),对恶化的关注利率的人数而不是恶化,和之前的孕妇分离成不同的子群。第二次评审Donohue和J还(11更新了荟萃分析的患者的数量> 1恶化和恶化率从上述Cochrane综述9),包括怀孕妇女的一项研究[26]。纳入本研究导致所有的改进措施加重(平均差:−0.27,95%置信区间0.42 - 0.12−−),和哮喘发作的相对速度(相对率:0.57,95% CI 0.41 - -0.80)。然而,由于众所周知,怀孕可以大大影响哮喘的课程12],它可以说是不恰当的,包括群孕妇在成人哮喘的荟萃分析。
使用的公认的好处之一F伊诺哮喘是识别管理的患者来说,增加ICS使用不会改善控制。这些病人可能出现症状,这将表明增加医药管理下标准临床指南,和在大多数的F伊诺协议,研究了迄今为止,而他们可能会更好的对待其他哮喘控制药物。研究的一个重要限制是因此缺乏允许降压ICS的基础上执行低F伊诺值。只有两个研究[13,14)和孕妇的研究(26)包括这种策略,只有Powellet al。(26)为调整提供了其他的治疗方法可能提供优越的控制在这些病人在回应他们的症状。我们没有计划或进行灵敏度分析的这些数据,但却呈现出基本的ICS使用之间的关系,分析管理协议和急性加重(表6)。有趣的是,这两个研究管理病人的基础上F伊诺(年代即et al。(14)和Calhounet al。(13)没有报告任何ICS使用的变化,这可能是与预期相反,或严重恶化。然而,年代即et al。(14)做报告加重整体下降。相比之下,这两项研究,管理病人的基础上F伊诺和症状mithet al。(24)和年代山楂et al。(25)报道,显著降低ICS使用和无意义的降低急性加重。这也许表明,治疗模式的转变,更好的治疗的目标F伊诺患者将受益最多。此外,尽管没有显著差异符合治疗之间的F伊诺管理和控制,这是一个潜在的F伊诺可以帮助改进依从ICS使用。
有许多值得谨慎的限制我们的审查其临床实践的解释。包括研究的证据质量低,有显著的异质性研究设计的所有方面的研究,包括病人的特点,结果定义,F伊诺截止点在管理协议,因此一个探索性分析被用来克服这些差异。此外,一些研究中使用的管理计划不能反映现实生活实践,例如研究年代mithet al。(24),长效β2受体激动剂(腊八粥)是不习惯和病人接受降压治疗方法在预研阶段。值得注意的是腊八结合ICS哮喘管理的关键步骤。假设等价的设备,这在实践中并不适用。因此,F伊诺截止值作为主要研究报道可能并不适用于测量使用其他设备。吸烟的影响F伊诺水平,多数患者的综述是不吸烟者,因此目前还不清楚如果可以普遍吸烟人口的结果。此外,患者的平均年龄在这回顾大约40岁。然而,大多数哮喘死亡发生在老年人患有严重疾病。所有的包括研究招募病人,都稳定在试车期间,排除了更严重的困难/最近住院患者。因此,根据定义,一些现实生活的“困难”患者,他们需要更多的帮助,被排除在外。最后,用于哮喘的诊断标准在包括研究各种有限的数据和最近的研究报道的潜在的过度诊断哮喘,这可能对结果的影响。重要的是要注意,这些限制是主要来源的证据的基础上,而不是用于审查和评估的方法。一个也应该记住的F伊诺当前管理策略需要改变组织和自我管理关怀的哲学。
结论
F伊诺引导管理无显著效益的严重恶化或ICS使用,但显示显著减少发作的严重性。由于异质性的研究是不可能得出一个明确的结论,管理协议或截止点提供最好的功效。进一步的研究需要调查使用的最佳方法F伊诺在哮喘的管理,管理协议和否决使用;建立病人团体可能会从中受益F伊诺监控,如。患者特异反应性,频繁发作或依从性较差;随着时间的推移,治疗效果将如何进展。大,设计良好的RCT研究、考虑问题,比如之前定义的严重程度加重,致盲和近似常规保健能够定义明确的角色F伊诺在临床实践中。
确认
我们要感谢约翰·w·史蒂文斯(学校卫生和相关研究,谢菲尔德大学,谢菲尔德,英国)提供数据支持。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:这个项目由国家卫生研究所(NIHR基本卫生技术评估项目(项目号:12/60/01)作为评估的一部分“呼出一氧化氮浓度测量哮喘;NIOX米诺,NIOX州立和Nobreath”,作为一个完整的报告发表在卫生技术评估(普洛斯彼罗注册号:CRD42013004149 (www.crd.york.ac.uk普洛斯彼罗))。其中表达的观点和意见的作者和不一定反映的NHS, NIHR, MRC, CCF, NETSCC, NIHR HTA计划或英国卫生部。为这篇文章一直存放在资助信息FundRef。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年11月12日。
- 接受2015年12月6日。
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